單片復(fù)方制劑spc-高效達(dá)標(biāo)的新策略課件

單片復(fù)方制劑〔SPC〕

高效達(dá)標(biāo)的新策略內(nèi)容美國血壓控制率的最新數(shù)據(jù)及啟示FDC在高血壓治療中優(yōu)勢ARB/HCTZ單片復(fù)方制劑的適應(yīng)人群中美最新心血管病報告比照解讀與思索2.3億心血管疾病患者每天心血管病死亡約8400人死亡人數(shù)約占全因死亡的41%

心力衰竭420萬人卒中至少700萬人2006年的PCI112580例肥胖者(BMI≥28kg/m2)約6000萬糖尿病患病率9.7%8360萬成人心血管疾病患者每天心血管病死亡約2300人死亡人數(shù)約占全因死亡的1/3左右心力衰竭510萬人卒中680萬人2004年的PCI59.2例/萬人成人肥胖〔BMI≥30kg/m2〕率高達(dá)32.9%糖尿病占成人的7.7%。另有610萬美國人未診斷中國〔2021.8)美國〔2021.1)目前我國心血管疾病患病率及死亡率均處于持續(xù)上升階段，美國下降趨勢

?中國心血管病報告2021?Circulation.2021;

127:

e6-e245

〔心臟疾病和卒中年統(tǒng)計數(shù)據(jù)〕Cardiovasculardiseasemortalitytrendsformalesandfemales(UnitedStates:1979–2021).WritingGroupMembersetal.Circulation2021;125:e2-e220AHA?心臟疾病和卒中年統(tǒng)計數(shù)據(jù)?2021版報告：

美國心血管死亡近10年下降32.7%Circulation.2021;

127:

e6-e245心血管死亡卒中導(dǎo)致的死亡1968年，冠心病死亡率高達(dá)336.5/10萬！在1999-2021年間，美國心血管、死亡卒中導(dǎo)致的死亡大幅降低從持續(xù)升高到大幅降低，

美國是如何做到的？美國政府從1968年開始開展“三大戰(zhàn)役〞：控制膽固醇、降壓和戒煙“三大戰(zhàn)役〞，碩果累累！因素降低對死亡率下降的貢獻(xiàn)率膽固醇水平↓0.34mmol/L24％收縮壓↓5.1mmHg20％吸煙量↓11.7％12％控制膽固醇、降壓和戒煙各自對死亡率下降的奉獻(xiàn)率NEnglJMed2007;356:2388-98.2021年，

美國又開展“百萬心臟〞方案美國在2021年9月，啟動了針對全民的“百萬心臟〞方案

計耗資2億美元，希望能在今后5年內(nèi)預(yù)防100萬起心臟病和卒中新增病例心血管疾病預(yù)防ABCS策略：A.合理應(yīng)用司匹林B.血壓達(dá)標(biāo)C.血脂管理S.戒煙WritingGroupMembersetal.Circulation2021;125:e2-e220美國高血壓的知曉率、治療率和控制率(2005–2021)回憶美國近半個世紀(jì)的經(jīng)驗……1968年的“三大戰(zhàn)役〞2021年的“百萬心臟〞ABCS血壓管理降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身新近臨床研究再次證實：降壓是減少心腦血管事件的關(guān)鍵血壓水平與各類卒中的發(fā)生率密切相關(guān)高血壓顯著增加慢性腎臟病患者心血管事件發(fā)生2021Europeansocietyofhypertensionannual.Berlin.美國血壓控制率的最新數(shù)據(jù)——

NHANES2001-2021調(diào)查結(jié)果公布Circulation.2021;126:2105-2114.美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查NHANES2001-2021調(diào)查研究9320例年齡大于18歲的高血壓患者調(diào)查結(jié)果：

近10年來，美國血壓控制率大幅提升Circulation.2021;126:2105-2114.血壓控制率比較〔2001-2002vs2021-2021〕

60%oftreatedhypertensivepeoplehadbloodpressurecontrolled.Theantihypertensivemedicationuseincreasedfrom63.5%in2001-02to77.3%in2021-10

15所占比例(%)2021年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn)中國血壓控制管理任重而道遠(yuǎn)1.2005中國高血壓指南2.中國高血壓防治指南(2021年基層版)3.2021中國高血壓指南美國血壓控制率的增長歸功于降壓藥使用率的增加降壓藥的使用率顯著增高Circulation.2021;126:2105-2114.P<0.01NHANES2001-2021調(diào)查研究患者聯(lián)合用藥率顯著增高Circulation.2021;126:2105-2114.P<0.01NHANES2001-2021調(diào)查研究聯(lián)合用藥提高了血壓控制率，

SPC血壓控制率更高于多藥聯(lián)合方案Circulation.2021;126:2105-2114.與單藥相比，SPC的血壓控制率顯著增加與單藥相比血壓控制率增加〔%〕*與單藥相比P

<0.01美國經(jīng)驗帶給我們什么？美國冠心病死亡率降低，控制血壓功不可沒美國近年降壓藥使用率增長迅速美國重視FDC的使用JNC-8的主要變化

JNC-8已經(jīng)完成初稿,今年晚些時候公布、普遍征求意見血壓測定與高血壓診斷特殊類型高血壓患者降壓目標(biāo)值起始藥物治療優(yōu)選方案〔按照有/無合并癥分層〕強調(diào)高血壓治療的質(zhì)量和性價比重新審視利尿劑在降壓治療中的地位突出推薦以RAS抑制劑替代利尿劑成為高血壓根底治療內(nèi)容每增加一種藥，血壓降幅增加10/5mmHg30/15mmHg20/10mmHg10/5mmHg單藥只能降低10/5mmHg聯(lián)合治療：每增加一種藥，

血壓降幅增加10/5mmHgMRLaw,NJWald,JKMorris,REJordan,BMJ2003;326:1427.每增加一種藥，血壓降幅增加10/5mmHgFDC顯著提高患者的依從性Hypertension55(2)2021:399-407Single-pillcombinationbetterthanfreecombination

inthefirstyear24EganBM,etal.Hypertension.2021;59:1124-1131.68%59%59%Single-pillcombinationFreecombinationMonotherapyDaystocontrolControlrate180Clinicalsites–106621patientsNHANES2001-2021調(diào)查結(jié)果SPC血壓控制率優(yōu)于處方聯(lián)合Circulation.2021;126:2105-2114.FDC與自由聯(lián)合相比，不良反響更低Hypertension55(2)2021:399-407使用FDC，患者花費更少AmJCardiovascDrugs2021;8(1):45-50.P<0.0001P<0.0001P<0.0001NSP<0.0001健康費用〔美元〕FDC在高血壓治療中優(yōu)勢明顯患者的觀點簡單的治療更少的藥片未來更少發(fā)生醫(yī)學(xué)事件，降低CVD發(fā)病率處方醫(yī)生的觀點增強治療依從性，使更多患者到達(dá)目標(biāo)血壓保險支付者的觀點可能節(jié)省醫(yī)療支出，更高效的醫(yī)療保健BloodPressure.2021;17(Suppl1):5–14.2021年：歐洲高血壓指南最新再評價

再次強調(diào)FDC降壓治療中的重要地位JournalofHypertension2021,27:2121–2158.WHICH聯(lián)合治療，選擇哪種SPC?不同聯(lián)合用藥方案臨床地位有所不同

不同聯(lián)合用藥方案的降壓效果、靶器官保護作用和耐受性可能存在明顯差異，因此臨床地位有所不同

不推薦的聯(lián)合方案附加降壓效果較小不良反響風(fēng)險明顯增加一線聯(lián)合降壓方案理想的降壓效果靶器官保護作用不良反響減少二線聯(lián)合降壓方案降壓幅度靶器官保護作用耐受性方面存在某些缺乏A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2021)42–50

2021年美國高血壓學(xué)會(ASH)高血壓聯(lián)合治療

推薦:ARB+利尿劑廣泛適用于高血壓人群

LessEffectiveAcceptablePreferredARB+利尿劑

ACEI+利尿劑ARB+CCBACEI+CCBβ阻滯劑+利尿劑CCB(二氫吡啶類)+β阻滯劑CCB+利尿劑腎素抑制劑+利尿劑腎素抑制劑+ARB噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)+β阻滯劑中樞降壓藥+β阻滯劑A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2021)42–50

RAASBlockadeCanBeConsideredaFoundationofAntihypertensiveTherapyWith

Weir.AmJHypertens1998;11:163S–9SDzau.JHypertens2005;23(Suppl.1):S9–S17Sicaetal.JClinHypertens2002;4:52–7

RASblockadeistheonlydrugclassthathashumantrialswithbenefitacrosstheagespectrum.ConsiderinitialcombinationtherapywithadrugthatcontainsRASblockade,diureticsasaaddontherapy.2021年底，我國發(fā)布新版專家共識

推薦ARB/HCTZ中華高血壓雜志2021年10月第20卷第10期2021版?血管緊張素受體拮抗劑/氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑治療高血壓臨床應(yīng)用中國專家共識?指出：臨床面臨的患者以及血壓控制的情況相對復(fù)雜，因此需要一個在指南引導(dǎo)下的SPC應(yīng)用流程，以滿足降壓治療的實際需要。

內(nèi)容ARB以及噻嗪類利尿劑針對

高血壓發(fā)病的不同機制噻嗪類藥物主要作用于腎遠(yuǎn)曲小管的上游局部，在該處通過抑制電中性的氯化鈉共輸送體，來干擾鈉的重吸收，增加氯化物〔而非碳酸氫鹽〕的排泄MichaelE.Ernst,MarvinMoser,NEnglJMed2021;361:2153-64.MarcoZaffanello,MassimoFranchini,VassiliosFanos,Pharmacotherapy.2021;28(1):125-130.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶腎素ARB血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIAT1受體血管收縮鈉潴留纖維化;血管過度增生;氧自由基增加AT2受體血管擴張抑制增殖ARB選擇性阻斷血管緊張素1型受體〔AT1受體〕的激活，引起血管舒張、醛固酮合成及分泌減少，血壓下降平均動脈壓總外周阻力COThiazide外周容量DaysWeeksMonths噻嗪類利尿劑長期降壓效應(yīng)來自于降低總外周阻力復(fù)代文

——經(jīng)典的單片復(fù)方制劑SouthMedJ.2007;100(4):386-92.ARB+DU協(xié)同機制——療效更強，不良反響更低ARB/利尿劑是眾多指南推薦的優(yōu)化降壓組合2021ESH高血壓指南再評價:經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)終點研究證實的優(yōu)選聯(lián)合方案2021ASH高血壓聯(lián)合治療聲明：優(yōu)先推薦ACEI+利尿劑ARB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCB2021日本高血壓學(xué)會指南2021中國高血壓指南：聯(lián)合治療優(yōu)先推薦血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑1,?中國高血壓防治指南?〔2021修訂版〕;2,GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2021;4(1):42-50.3,GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2021;27:2121-58.4,OgiharaT,etal.HypertensRes2021;32(1):3-107ACEI+利尿劑ARB+利尿劑CCB+利尿劑ACEI+CCBACEI+利尿劑ARB+利尿劑CCB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCBCCB+β阻滯劑ARB+利尿劑是首選的聯(lián)合降壓方案之一血壓降幅ARBARB/CCB鹽敏感的高血壓患者的降壓作用ARB/利尿劑CCBARBARB增強ARB利尿劑日本患者中，氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg與坎地沙坦8mg/氨氯低平5mg的療效比較Shimosawa,Tetal.HypertensRes2007;30〔9〕:831-837.患者：坎地沙坦無應(yīng)答(65歲以下患者BP>130/85，65歲以上BP>140/90).n=31.方案：坎地沙坦8mg轉(zhuǎn)換至氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg(n=16)或坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg(n=15)治療16周老年患者(>65)全體〔％〕203040506070801040%38%33%63%0氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/

氨氯地平5mg-20-15-10-50-25-19.6-20.3〔mmHg〕SBP降幅達(dá)標(biāo)率

EASO和ESH共識肥胖和頑固性動脈高血壓JournalofHypertension2021,30:1047–1055纈沙坦/HCTZ顯著提高患者

依從性和治療持續(xù)性CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION,2021;9(24):2597-2607患者比例〔%〕***纈沙坦/HCTZ〔n=8150〕纈沙坦與HCTZ自由聯(lián)合用藥〔n=561〕*P＜0.001起始聯(lián)合治療顯著縮短達(dá)標(biāo)時間

——復(fù)代文?起始聯(lián)合治療2周，收縮壓降低達(dá)22.5mmHgDHZappe,etal.JournalofHumanHypertension.2021;24:483-91.注：6周、前瞻性、多中心、雙盲對照研究：復(fù)代文?

160/12.5mg(n=213)坐位收縮壓變化基線治療2周后138.5mmHg-22.5mmHg坐位舒張壓變化-12.3mmHg85.9mmHg基線治療2周后平均達(dá)標(biāo)時間：2.8周161.0mmHg98.2mmHg真實世界臨床數(shù)據(jù)顯示

ARB+小劑量利尿劑聯(lián)合降壓達(dá)標(biāo)率最高ARB+HCTZACEI+HCTZARB+CCBClinTher.2021Sep;33(9):1190-203一項真實世界回憶性研究，分析了170000高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率數(shù)據(jù)血壓達(dá)標(biāo)率%復(fù)代文

血壓降幅優(yōu)于其他ARB/HCTZ單片復(fù)方制劑43項隨機、雙盲、對照試驗薈萃分析ConlinPR,etal.AmJJypertens2000;13:418-26.-20-15-10-50纈沙坦/HCTZ80/12.5mgn=190氯沙坦/HCTZ50/12.5mgn=1605厄貝沙坦/HCTZ150/12.5mgn=181治療8周血壓變化量mmHg收縮壓舒張壓-19.7-16.5-16.1-13.6-12-12.4利尿劑在糖尿病伴高血壓中的應(yīng)用利：降壓療效、循證證據(jù)弊：對糖代謝/血鉀的影響利>弊？弊>利？HCTZ劑量血鉀下降低血鉀發(fā)生率〔<3.5mmol/L〕

10%12.5mg/d0.3mmol/L5%6.25mg/d0.4%

FranseLVJHypertens,2000,18(8):1149-1154小劑量噻嗪類利尿劑對血鉀影響很小低血鉀發(fā)生率與劑量相關(guān)

RASI/利尿劑聯(lián)合治療新發(fā)糖尿病風(fēng)險最小PharmacoepidemiolDrugSaf.2007Sep;16(9):979-87.Comparisonoftheriskofdiabetesbynumberofantihypertensivedrugsbydifferentdoubleantihypertensivecombinations1antihypertensivedrug 2antihypertensivedrugs ≥3antihypertensivedrugsACE-Iplusthiazide ACE-Iplusbblocker ACE-IplusCCB bblockerplusthiazide bblockerplusCCB CCBplusthiazideHazardRatio0.51.51.02.0纈沙坦/HCTZ對血鉀和血尿酸的

影響與撫慰劑相當(dāng)雙盲、撫慰劑對照研究：871例原發(fā)性高血壓患者患者比例〔%〕JRBenz,etal.JournalofHumanHypertension1998;12:861–6.復(fù)代文

對糖脂代謝的影響與代文

類似ZappeDH,etal,JClinHypertens(Greenwich).2021Dec;10(12):894-903HbA1c(%)320mg320/25mg25mg甘油三酯〔mmol/L〕320mg320/25mg25mg16周末基線這是一項在糖尿病前期伴代謝綜合征的高血壓患者中進行的纈沙坦單藥或與HCTZ聯(lián)合的隨機、雙盲、活性藥物對照試驗，患者隨機接受纈沙坦(n=189)、氫氯噻嗪25mg/d及纈沙坦/氫氯噻嗪(n=187),治療16周。P=NSP=NS##2021版中國高血壓指南明確提出：

ARB/ACEI的適用人群包含冠心病患者CCB(二氫吡啶類)老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化CCB(非二氫吡啶類)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速ACEI心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征ARB糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血袢利尿劑腎功能不全心力衰竭醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭常用降壓藥物的適用人群中國高血壓防治指南2021.中華高血壓雜志2021;19(8):701-743.2021ESCNSTE-ACS管理指南推薦：

RASI作為二級預(yù)防以改善長期預(yù)后HammCW,etal.EurHeartJ.2021Dec;32(23):2999-3054.NSTE-ACS二級預(yù)防推薦(不包括抗栓治療)推薦類別證據(jù)水平循證證據(jù)β阻滯劑推薦用于所有左室收縮功能降低的患者(LVEF≤40%)ⅠA略ACEI推薦用于所有其他患者以預(yù)防缺血事件復(fù)發(fā)，首選經(jīng)證實療效的藥物和劑量，除非有禁忌癥ⅠA略ACEI適用于所有LVEF≤40%的患者及合并心衰、糖尿病、高血壓或CKD的患者在24小時內(nèi)使用ⅠB略ARB推薦用于不能耐受ACEI的患者，首選經(jīng)證實療效的藥物和劑量ⅠBVALIANTONTARGET醛固酮拮抗劑依普利酮適用于已采用ACEI和β阻滯劑治療以及伴有LVEF≤35%和糖尿病或心衰、且無明顯腎功能不全(血清肌酐男性>221umol/L，女性>177umol/L)或高血鉀的心梗后患者ⅠA略他汀藥物推薦入院后早期開始使用，LDL-C目標(biāo)值<1.8mmol/LⅠB略纈沙坦：唯一同時擁有FDA批準(zhǔn)的高血壓、心衰及心梗后三個適應(yīng)癥的ARBDiovan?

(valsartan)

prescribing

information.

Novartis

Pharmaceuticals

Corp.;

East

Hanover,

NJ:

2021

Oct.

Cozaar?

(losartan

potassium)

prescribing

information.

Merck

&

Co.,

Inc.;

Whitehouse

Station,

NJ:

2021

Sep.

Avapro?

(irbesartan)

prescribing

information.

Bristol-Myers

Squibb

Sanofi

Aventis.

New

York,

NY:

2021

Apr.

Micardis?

(telmisartan)

prescribing

information.

Boehringer

Ingelheim

Pharmaceuticals,

Inc.;

Ridgefield,

CT:

2021

Oct.Benicar?

(olmesartan

medoxomil)

prescribing

information.

Daiichi

Sankyo,

Inc.;

Parsippany,

NY:

2021

May.1，TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2021;362:1477-90.2,SawadaT,etal.EurHeartJ2021;30:2461-9.3,JuliusS,etal.Lancet2004;363:2022-31.4,PfefferMA,etal.NEnglJMed2003;349:1893-906.5,CohnJN,etal.NEnglJMed2001;345:1667-75.6,MochizukiS,etal.Lancet2007;369:1431-9復(fù)代文保存代文堅實靶器官保護

——全面保護心、腦、腎；改善糖代謝纈沙坦顯著降低高危患者心腦血管事件，

獲益覆蓋糖尿病患者1.Mochizukietal.Lancet2007;369:1431-1439.2.JuliusS,etal.Hypertension2006;48:385-391.3.Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893–906.4.Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.LifestudyRASI/利尿劑的組合已經(jīng)得到大規(guī)模臨床研究的證實+C心血管高危高血壓患者ARB/利尿劑伴左室肥厚高血壓患者ADVANCEstudyARB/利尿劑心血管高危的2型糖尿病患者2021年公布的臺灣高血壓指南明確

ARB/HCTZ單片復(fù)方制劑的更加適用患者人群ARB/利尿劑

單片復(fù)方制劑適用于左室肥大伴

高血壓微量蛋白尿伴高血壓心衰伴高血壓卒中伴高血壓糖尿病伴

高血壓單純收縮期

高血壓ChiangCE,etal.JFormosMedAssoc.2021Oct;109(10):740-73.