小兒結(jié)核總綸

小兒結(jié)核病吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科成煥吉一定義結(jié)核?。═uberculosis）是由結(jié)核分支桿菌主要經(jīng)呼吸道傳播的全身慢性傳染病,以肺結(jié)核最為常見。

小兒時期以原發(fā)型肺結(jié)核為多見。如治療不當(dāng)，易發(fā)生血行播散，引起粟粒性結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。

二概況20世紀(jì)80年代開始，由于人類免疫缺陷病毒（HIV）的流行、AIDS的出現(xiàn)和多耐藥結(jié)核菌株的產(chǎn)生，加上對結(jié)核病人的管理放松，許多國家的結(jié)核發(fā)病率開始回升。

1993年WHOGlobalemergency1995年WHO結(jié)核病控制戰(zhàn)略1997年世界結(jié)核病日3月24日結(jié)核桿菌三病因結(jié)核桿菌屬分支桿菌科,分支桿菌屬。分為人型、牛型、鳥型和鼠型。結(jié)核桿菌生長緩慢，其分裂繁殖周期約為14～22小時，4～6周才出現(xiàn)菌落。適應(yīng)性強，形態(tài)、致病力、抗原性及藥物敏感性可發(fā)生變異，形成L形菌。四流行病學(xué)傳染源開放性肺結(jié)核病人傳播途徑呼吸道腸道傳播母嬰垂直傳播經(jīng)皮傷口感染四流行病學(xué)易感人群生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟(jì)落后的人群及新生兒對結(jié)核普遍易感。發(fā)病與否取決于：結(jié)核菌的毒力及數(shù)量機體抵抗力的強弱遣傳因素五發(fā)病機制

細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)

結(jié)核桿菌→巨噬細(xì)胞→CD4+致敏→結(jié)核菌抗原→淋巴因子→單核細(xì)胞聚集、激活、分裂增殖→反應(yīng)性產(chǎn)物、氧化酶、消化酶等→吞噬更多結(jié)核菌，同時導(dǎo)致宿主細(xì)胞和組織破壞。免疫反應(yīng)不足，擴(kuò)散到淋巴結(jié)。五發(fā)病機制遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)為宿主對結(jié)核菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應(yīng)?？乖可贂r，這種反應(yīng)可預(yù)防外源性再感染，在局部可撲滅血源播散性結(jié)核桿菌。但多數(shù)情況可引起細(xì)胞壞死及干酪性改變，甚至形成空洞。結(jié)核發(fā)病感染結(jié)核桿菌后僅5%的人發(fā)展為原發(fā)型肺結(jié)核，有5%的人在其后免疫力低時發(fā)病，發(fā)展為繼發(fā)型肺結(jié)核。90%的人終身不發(fā)病。初染結(jié)核桿菌潛匿于淋巴結(jié)，或隨菌血癥到其他臟器而潛伏，成為肺外結(jié)核的發(fā)病來源。六診斷早期診斷至關(guān)重要。要注意早期發(fā)現(xiàn)病灶、確定性質(zhì)、范圍及是否排菌，判斷其活動性。六診斷

病史

結(jié)核中毒癥狀長期低熱、輕咳、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等。結(jié)核接觸史注意家庭病史及開放性結(jié)核接觸史?？ń槊缃臃N史。急性傳染病史。結(jié)核過敏史結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎。六診斷結(jié)核菌素試驗抗原有舊結(jié)核菌素（OT）和結(jié)核菌純蛋白衍化物（PPD）。試驗方法及結(jié)果判定在左前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1mlPPD（5單位），48小時~72小時后觀測結(jié)果，取硬結(jié)縱橫直徑的平均值來判斷其反應(yīng)強度。結(jié)果判定≤5mm（－）5～9mm（＋）10～19mm（＋＋）≥20mm（＋＋＋）水泡、破潰、淋巴管炎、雙圈反應(yīng)（＋＋＋）六診斷臨床意義陽性反應(yīng)：①卡界苗接種后；②曾感染過結(jié)核；③嬰幼兒尤其是未接種卡介界苗者多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡愈小，活動的可能性愈大；④強陽性反應(yīng)表示體內(nèi)有活動性結(jié)核；⑤由陰轉(zhuǎn)陽、強度從＜10mm增至＞10mm，且增幅＞6mm時說明有新的感染。自然感染卡介苗接種后硬結(jié)直徑多＞10~15mm多為5~9mm紅暈硬結(jié)持續(xù)時間較長，7～10天消退，遺留色素沉著2～3天消退，很少出現(xiàn)色素沉著紅暈硬結(jié)形態(tài)較硬，深紅色，邊緣清楚，可起皰、脫屑較軟，淡紅色，邊緣不整，無水皰或脫屑陽性反應(yīng)持續(xù)時間短期內(nèi)無減弱傾向，甚至永久陽性逐漸減弱3～5年轉(zhuǎn)陰。陰性反應(yīng)

未感染過結(jié)核結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期假陰性反應(yīng)技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效。七實驗室與輔助檢查

一般檢查白細(xì)胞正?；蛏愿撸馨图?xì)胞增多，重者血紅蛋白降低，血沉增快。病原體檢查涂片鏡檢痰液（胃液）、淋巴結(jié)穿刺液查抗酸桿菌。病原菌分離用羅氏或米德布魯克培養(yǎng)基，需4~6周。采用BACTEC系統(tǒng)，先進(jìn)行培養(yǎng)，然后測定分枝桿菌的代謝產(chǎn)物，2周可測出分支桿菌。實驗室與輔助檢查特異性核酸檢測

核酸探針、PCR及DNA印跡等技術(shù)，特點是敏感性高，特異性強，簡便快速。但有假陽性，應(yīng)結(jié)合臨床。實驗室與輔助檢查影像學(xué)檢查有特征性，無特異性。

X線胸片對肺結(jié)核病變部位、范圍、性質(zhì)、演變均有重要價值。

CT可呈示縱隔肺門淋巴結(jié)、肺隱蔽區(qū)病灶與結(jié)節(jié)、空洞、鈣化、支氣管擴(kuò)張及骨關(guān)節(jié)結(jié)核等，比X線敏感。

實驗室與輔助檢查纖維支氣管鏡檢查

可觀察支氣管有無阻塞、移位、狹窄或受壓；觀察支氣管內(nèi)膜有無病變，如潰瘍、肉芽，對干酪塊或分泌物進(jìn)行病理檢查及結(jié)核菌培養(yǎng)；并可對某些病變進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。實驗室與輔助檢查組織穿刺或活檢結(jié)核在形成病灶前有一菌血癥時期，可于骨、肝脾、淋巴結(jié)等處形成病灶。有的在肺部病灶未形成前淋巴結(jié)病灶已明顯?；顧z可見典型的結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死組織和郎罕巨細(xì)胞，有助于肺外結(jié)核的診斷。判斷結(jié)核病活動性參考指標(biāo)

①結(jié)核菌素試驗呈強陽性；②3歲以下尤其是1歲以內(nèi)嬰兒未接種卡介苗而結(jié)素試驗陽性者；③有發(fā)熱及結(jié)核中毒癥狀者；④排出物中查到結(jié)核菌；⑤X線檢查有活動性病灶；