從歐美指南看高血壓的診治進(jìn)展tljx

從歐美指南更新看高血壓

診治進(jìn)展

青島大學(xué)附屬醫(yī)院

譚麗娟

拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌血壓控制他汀革命防栓抗栓血運(yùn)重建心血管防治領(lǐng)域的里程碑事件

不愿服藥不難受不服藥不按醫(yī)囑服藥知曉率低治療率低控制率低患病率高致殘率高死亡率高三高三低三個誤區(qū)我國高血壓的流行特點高血壓的危害心腦血管病稱為中國人首位死因；高血壓是第一危險因素血壓水平升高1.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2.中國高血壓防治指南.高血壓雜志

2005，13(suppl):42-43.降壓的主要目的是減少心血管事件風(fēng)險撰寫階段回憶735篇文獻(xiàn)涉及診斷評估治療隨訪審核階段40位專家2輪審核2012.12012.92013.42013.6.15第23屆ESH年會現(xiàn)場介紹歐洲心臟雜志、血壓雜志等在線發(fā)表改進(jìn)，修訂并對既往的建議提供合理解釋通過廣泛文獻(xiàn)的回憶分析給出建議RCTs及其薈萃分析的數(shù)據(jù)作為最優(yōu)先級別，同時考慮其他有恰當(dāng)科學(xué)效力的研究，特別是診斷方面的研究對診斷及治療給出明確的證據(jù)水平和推薦等級第23屆ESH年會2021歐洲高血壓新“指南〞在萬眾期待下登場ESH/ESC2021降壓藥物起始治療

推薦級別及證據(jù)質(zhì)量11.G.Manciaetal.JournalofHypertension2021;31:1281-13572.MichaelFetal.JournalofHypertension2021,31:649–654*注：年輕人主要指<40歲29亮點一：起始治療時間亮點二：降壓目標(biāo)值變化亮點三：突出起始聯(lián)合治療的地位亮點四：修正優(yōu)選聯(lián)合治療方案縱觀?新指南?，幾大亮點值得關(guān)注ESH/ESC2021vs.2007

降壓目標(biāo)值的推薦改變在ESH/ESC2021指南中明確指出對高血壓目標(biāo)值做出了修改的原因：對于有合并癥的高血壓患者血壓降至<130/80mmHg，目前尚無RCT研究支持；老年人的降壓研究，未有降壓到140mmHg以下的臨床證據(jù)；合并靶器官損害的研究病例數(shù)量太少以至于不能對終點事件做出評價；1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2021;31:1281-1357;2.BonnyAetal.JHypertens2021;26(4):825

目標(biāo)收縮壓<140mmHg目標(biāo)舒張壓<90mmHg，除了糖尿病患者推薦降至<85mmHg對老年高血壓收縮壓≥160mmHg患者，推薦降至140-150mmHg；

<80的老年患者如能耐受也可考慮降至<140mmHgEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南推薦心血管高危和低?；颊?/p>

統(tǒng)一目標(biāo)值為140/90mmHgESC/ESH聯(lián)合主席Mancia指出：基于眾多研究說明血壓高于140/90mmHg與增加的心腦血管事件風(fēng)險密切相關(guān)，因此調(diào)整降壓靶目標(biāo)值更利于簡化臨床醫(yī)生對高血壓患者的管理調(diào)整降壓靶目標(biāo)值

更利于簡化臨床醫(yī)生對高血壓患者的管理2007ESH/ESC高血壓指南推薦，根據(jù)血壓升高程度和總體心血管風(fēng)險不同，選擇小劑量單藥或小劑量聯(lián)合方案作為起始治療2021ESH/ESC高血壓指南并未將起始劑量限定為小劑量EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151輕度血壓升高低/中危心血管風(fēng)險治療選擇單藥治療兩藥聯(lián)合治療明顯的血壓升高高/很高危心血管風(fēng)險換用另一個單藥治療既往單藥足量治療單藥足量治療兩藥聯(lián)合足量治療既往聯(lián)合方案足量治療增加第三種藥物換成不同的兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合足量治療輕度血壓升高低/中危心血管風(fēng)險/傳統(tǒng)血壓目標(biāo)治療選擇低劑量單藥治療低劑量兩藥聯(lián)合治療明顯的血壓升高高/很高危心血管風(fēng)險//較低血壓目標(biāo)換用另一個低劑量單藥治療既往單藥足量治療單藥足量治療兩-三藥聯(lián)合足量治療既往聯(lián)合方案足量治療增加第三種低劑量藥物二聯(lián)三聯(lián)足量治療若未達(dá)到目標(biāo)血壓若未達(dá)到目標(biāo)血壓雖然血壓目標(biāo)值有所放寬

但對于嚴(yán)格控制血壓達(dá)標(biāo)的重視絲毫未變亮點一：起始治療時間亮點二：降壓目標(biāo)值變化亮點三：突出起始聯(lián)合治療的地位亮點四：修正優(yōu)選聯(lián)合治療方案縱觀?新指南?，幾大亮點值得關(guān)注EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南推薦聯(lián)合治療

作為血壓較高或高?；颊叩某跏贾委?2標(biāo)準(zhǔn):10+1標(biāo)準(zhǔn):5LawMR,etal.BMJ2003;326:1427-1434.WaldDS,etal.AmJMed2021;122:290-300.單藥劑量加倍

療效增加有限

基于354項RCTs試驗，56,000例患者的薈萃分析顯示BP=

SV(每搏輸出量)xHR(心率)

xTPR(總外周阻力)B.Waeber,March2007,withkindpermission交感神經(jīng)系統(tǒng)β-受體阻滯劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)全身鈉含量限制鹽攝入，利尿劑ACEI,ARBCCB,α-阻滯劑高血壓多因素發(fā)病機(jī)制決定其需多途徑降壓治療措施干預(yù)阻斷Ca+內(nèi)流CCB血管舒張血壓↓↑交感神經(jīng)系統(tǒng)↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)↑血管緊張素Ⅱ↑醛固酮血壓↑單藥治療時，可能會激發(fā)其他血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)的負(fù)反響，代償性升高血壓，削弱該藥的降壓效果JournaloftheAmericanSocietyofHypertension.2021;4(1):42–50至少75%的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)需要聯(lián)合兩種以上不同機(jī)制藥物聯(lián)合治療是降壓達(dá)標(biāo)的重要原那么亮點一：起始治療時間亮點

二

：降壓目標(biāo)值變化亮點三：突出起始聯(lián)合治療的地位亮點四：修正優(yōu)選聯(lián)合治療方案縱觀?新指南?，幾大亮點值得關(guān)注各類降壓藥的臨床選擇并無優(yōu)先次序給降壓藥物區(qū)分等級目前尚無證據(jù)支持尚無證據(jù)支持不同年齡和性別人群選擇特定降壓藥〔除RAS抑制劑禁用于哺乳期婦女?！矴.Manciaetal.JournalofHypertension2021;31:1281-1357ESH/ESC2021：降壓治療的策略和藥物選擇G.Manciaetal.JournalofHypertension2021;31:1281-1357ESH/ESC2021vs.2007聯(lián)合用藥的推薦變化利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEIACEIβ阻滯劑β阻滯劑α阻滯劑其他降壓藥ESH/ESC2021vs.2007：對聯(lián)合用藥的推薦級別更加明確ACEI、ARB、CCB與利尿劑的聯(lián)合ESH/ESC2007ESH/ESC2021

實線的推薦程度更高綠色實線：最優(yōu)推薦綠色虛線：有效組合〔有限制〕黑色虛線：可能有用但證據(jù)缺乏的組合紅色實線：不推薦1.BonnyAetal.JHypertens2021;26(4):8252.G.Manciaetal.JournalofHypertension2021;31:1281-1357ARB、ACEI與CCB的聯(lián)合>利尿劑和β阻滯劑>其他組合(ACEI和ARB聯(lián)合不做推薦)*:MSSBP/MSDBP<140/90mmHg.8周時血壓達(dá)標(biāo)患者的比例*(%)纈沙坦/氨氯地平80/5mg氨氯地平5mgP=0.00148周時血壓達(dá)標(biāo)患者的比例*(%)纈沙坦/氨氯地平80/5mg纈沙坦80mg纈沙坦160mg?P<0.0001

vs纈沙坦80mg單藥治療組柯元南,等.中華心血管病雜志.2021,37(9):794-99.研究顯示：ARB/CCB聯(lián)合方案

較各單藥治療降壓達(dá)標(biāo)率更高血壓↑×阻斷Ca+內(nèi)流CCB血管舒張血壓↓↑交感神經(jīng)系統(tǒng)↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)↑血管緊張素Ⅱ↑醛固酮ARB××更強(qiáng)降壓機(jī)制互補(bǔ)：

ARB/CCB優(yōu)化組合，協(xié)同降壓Ca+內(nèi)流血管緊張素II激活平滑肌細(xì)胞增殖和遷移細(xì)胞周期啟動/進(jìn)展成纖維細(xì)胞生長因子/細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶的激活氧化應(yīng)激(平滑肌細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞)降低NO的生物利用度炎癥反映(NF-κB,TNF-α,CRP)血小板聚集(凝固)纖維蛋白溶解動脈重塑血管收縮(平滑肌細(xì)胞)胰島素抵抗(通過PTP-1B)內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，動脈粥樣硬化CCBARBMizunoY,etal.AmJHypertens.2021,21(10):1076-1085.××內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，動脈粥樣硬化↓內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，動脈粥樣硬化↓↓更多保護(hù)：

ARB/CCB優(yōu)化組合，增強(qiáng)保護(hù)27MesserliFH.AmJHypertens.2001,14(9Pt1):978-979.ARB同時擴(kuò)張動靜脈，減輕單用CCB導(dǎo)致的踝部水腫CCB擴(kuò)張動脈血管，對靜脈擴(kuò)張能力缺乏，導(dǎo)致水腫發(fā)生更少事件：

ARB/CCB優(yōu)化組合，降低踝部水腫2829以JNC8為代表，

歐美指南更新圍繞著三大問題展開降壓目標(biāo)值？起始降壓治療時機(jī)？起始降壓治療藥物？30高血壓管理的三大問題起始降壓治療時機(jī)降壓目標(biāo)值起始降壓治療藥物A

CB

何時開始降壓治療？PAJames,etal.JAMA.doi:10.1001/jama.2021.284427.PublishedonlineDec18,2021指南推薦：60歲以上SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg其他患者包括合并DM和CKD均為SBP≥140或DBP≥90mmHg32高血壓管理的三大問題起始降壓治療時機(jī)降壓目標(biāo)值起始降壓治療藥物A

CB

33血壓治療目標(biāo)值是多少？指南推薦：60歲以上患者目標(biāo)血壓值＜150/90mmHg其余患者都是140/90mmHg〔包括DM和CKD〕

34高伴糖人群血壓管理的三大問題起始降壓治療時機(jī)降壓目標(biāo)值起始降壓治療藥物A

CB

3535高血壓治療起始用藥如何選？指南推薦起始藥物治療可選擇ACEI、ARB、CCB、噻嗪類〔包括DM患者，黑人除外〕CKD起始藥物治療和加用藥物首選RASI

β受體阻滯劑退出一線地位？

β受體阻滯劑在JNC8中退出一線地位的原因與多數(shù)既往指南不同，JNC8不再推薦β受體阻滯劑作為高血壓治療一線用藥，這是因為LIFE研究結(jié)果說明，β受體阻滯劑與ARB相比顯著增加心血管死亡、心肌梗死和腦卒中組成的復(fù)合終點事件。此外，其他臨床試驗結(jié)果說明，β受體阻滯劑的療效與其他藥物類似或者是證據(jù)缺乏以給出明確結(jié)論。β受體阻滯劑在我國的臨床實踐中仍然發(fā)揮著重要的作用尤其對于那些明顯表現(xiàn)出交感神經(jīng)興奮病癥或合并心絞痛的高血壓患者，β受體阻滯劑仍然是很好的選擇。CCB的重要?dú)v程維拉帕米問世硝苯地平問世CCB用于治療心絞痛CCB用于治療高血壓發(fā)現(xiàn)CCB某些副作用短效硝苯地平安全性風(fēng)波正式確立長效CCB在高血壓治療中的地位1962年1967年1970s1980s1990-1995年1995年1993-2000年長效CCB居首位不同血管選擇性CCB對主要心血管事件的影響1.Drugs1985;29(Suppl.2):46-58;2.AmJMed.2004;116:35-43;3.Lancet.2000;356:359-65;4.Circulation.1995;92:1326-31;5.Lancet.2004;364:849-57;6.Lancet2005;366:895-906;7.JHypertens.2005;23:2157-72;增加減少心血管事件維拉帕米地爾硫卓硝苯地平平片硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平緩釋片低血管/心臟選擇性1高N=1414N=10881N=8350N=7665N=2865N=980012項研究薈萃2NORDIL研究316項研究薈萃4ACTION研究5CAMELOT研究6FEVER研究7第一代CCB劑型改良型CCB創(chuàng)新型CCB第一代CCB的平安性遭遇質(zhì)疑1983年，發(fā)現(xiàn)硝苯地平增加了心絞痛的發(fā)生率1995年，發(fā)現(xiàn)短效硝苯地平增加冠心病死亡率1995年，發(fā)現(xiàn)地爾硫卓可使心肌梗死的發(fā)生率增加63％1991年，發(fā)現(xiàn)地爾硫卓有增加心梗后ADHF和死亡風(fēng)險第一代CCB潛在缺陷的原因：作用時間短、血壓波動大、激活交感血管選擇性低導(dǎo)致卒中、心梗、心衰及死亡風(fēng)險的增加CCB的血管選擇性存在差異LjungB.Vascularselectivityoffelodipine.Drugs1985創(chuàng)新型CCB：長效、高血管選擇性長效二氫吡啶CCB的特點不受血漿腎素水平影響、對鹽敏感型高血壓患者更有效；降低血壓變異性的效果最正確，對血糖血脂代謝無不良影響；具有延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展的作用，有效降低卒中及冠心病風(fēng)險。在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物JournalofHypertension2021,31:1281–135747雖然ARB類藥物臨床應(yīng)用時間短于其他種類降壓藥物，但近年來，隨著相關(guān)研究證據(jù)的不斷積累，其降壓效果、靶器官保護(hù)作用以及對高血壓患者遠(yuǎn)期心血管預(yù)后的有益影響均已得到充分論證，加之其良好的平安性與耐受性，在降壓治療藥物方面得到國內(nèi)外相關(guān)指南的一致推薦1。不僅對于