質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)在外科臨床應(yīng)用進(jìn)展課件

質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）在外科的臨床應(yīng)用進(jìn)展常州四藥醫(yī)學(xué)部

質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）在外科的臨床應(yīng)用進(jìn)展常州四藥PPI臨床應(yīng)用進(jìn)展藥物引起的胃粘膜損傷的防治1PPI防治應(yīng)激性胃粘膜損傷2PPI用于非靜脈曲張性上消化道出血3奧克針劑介紹4PPI臨床應(yīng)用進(jìn)展藥物引起的胃粘膜損傷的防治1PPI防治應(yīng)激21藥物引起的胃腸粘膜損傷PPI臨床應(yīng)用進(jìn)展1藥物引起的胃腸粘膜損傷PPI臨床應(yīng)用進(jìn)展34藥物導(dǎo)致的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)非甾體類抗炎藥：如阿司匹林、保泰松、吲哚美辛等糖皮質(zhì)激素：潑尼松，氫化可的松，地塞米松等CVS疾病用藥：利血平、胍乙啶等抗生素：最易發(fā)生胃腸不適反應(yīng)的藥物為四環(huán)素類、紅霉素、氯霉素等。青霉素、頭孢菌素類（如頭孢拉定、頭孢哌酮）可引起過敏性胃黏膜水腫，導(dǎo)致上消化道出血抗腫瘤藥物免疫抑制劑其他：氯化鉀等以上藥物均能誘發(fā)消化道潰瘍或出血。4藥物導(dǎo)致的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)非甾體類抗炎藥：如阿司匹林、保泰4美國三大權(quán)威學(xué)會共識2010年美國三大權(quán)威學(xué)會:美國心臟病學(xué)會基金會/美國胃腸學(xué)會/美國心臟學(xué)會(ACCF/ACG/AHA)聯(lián)合更新的專家共識推薦,在權(quán)衡獲益與風(fēng)險基礎(chǔ)上,對患者實施個體化治療。具體如下:①高齡、同時使用華法林、類固醇或非類固醇抗炎藥(NSAID),或幽門螺桿菌感染等均可引起抗血小板治療相關(guān)的胃腸道出血風(fēng)險增高;②對于伴上消化道出血危險因素的人群,接受PPI治療,降低風(fēng)險,非常重要,獲益超過風(fēng)險。

ABRAHAMNS,HLATKYMA,ANTMANEM,etal.ACCF/ACG/AHA2010Expertconsensusdocumentontheconcomitantuseofprotonpumpinhibitorsandthienopyridines:AfocusedupdateoftheACCF/ACG/AHA2008expertconsensusdocumentonreducingthegastrointestinalrisksof

antiplatelettherapyandNSAIDuse[J].JACC,2010,56:2051-2066.美國三大權(quán)威學(xué)會共識2010年美國三大權(quán)威學(xué)會:美國心臟病學(xué)52應(yīng)激性黏膜病變(SRMD)PPI臨床應(yīng)用進(jìn)展2應(yīng)激性黏膜病變(SRMD)PPI臨床應(yīng)用進(jìn)展6SRMD：機體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變。SRMD：應(yīng)激導(dǎo)致的黏膜損傷（淺表黏膜破壞）發(fā)展到應(yīng)激性潰瘍-SU（集中的深層黏膜破壞）的連續(xù)過程。SRMD最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化，其病死率較高，其預(yù)防效果直接影響著原發(fā)病的預(yù)后。應(yīng)激性黏膜病變(SRMD)中國實用外科雜志2009年11月第29卷第11期應(yīng)激性潰瘍危險因素預(yù)防循證指南,

黃艷蘭,,中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2009年11月第12卷第11期SRMD：機體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病7SRMD在重癥患者的發(fā)病率CriticalCareNurse2006;26(1):18-29.NEngJMed1974;291:925-929AnnInternMed1985;103:173-177.GastrointestEndos1987;33:151JAMA1996;275:380-314.NEngJMed1994;330:377-381AnnInternMed1994;121:568-575.AmJMed1984;76:623-630SRMD在重癥患者的發(fā)病率CriticalCareNur8SRMD在外科術(shù)后的發(fā)病率外科手術(shù)后，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜損害是非常常見的現(xiàn)象。

在危重病人或某些手術(shù)后，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜損傷高達(dá)100%。ArchSurg1971;102(4):266-73,SurgOncol2003;12(1):9-19SurgGynecolObstet.1990Nov;171(5):366-72SRMD在外科術(shù)后的發(fā)病率外科手術(shù)后，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)上消化道9危急重癥病人、創(chuàng)傷及部分手術(shù)患者

應(yīng)激性黏膜病變并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率高疾病及手術(shù)類型作者應(yīng)激性黏膜病變并發(fā)上消化道出血發(fā)生率內(nèi)科重癥Schuster6%嚴(yán)重敗血癥Cook5-10%剖胸手術(shù)Kumon11.1%創(chuàng)傷Lucas20%重癥胰腺炎鄭樹國11.6%嚴(yán)重應(yīng)激Spencer26%1.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee.Gut,2002,51SRMDppl4:1-6.2.BarkunA,etal.AnnInternMed,2003,139:847-857.3.LucasCE,etal.ArchSRMDrg，1971,102:2004.鄭樹國,等.中華普通外科雜志.2001;16:47危急重癥病人、創(chuàng)傷及部分手術(shù)患者

應(yīng)激性黏膜病變并發(fā)上消化道10SRMD臨床特點

病情愈重，發(fā)病率越高一旦發(fā)病，死亡率很高發(fā)病時間集中在3-5天內(nèi)無明顯前驅(qū)癥狀主要臨床表現(xiàn)：上腹痛、返酸、上消化道出血（嚴(yán)重時可致休克）中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82:1000-1001SRMD臨床特點病情愈重，發(fā)病率越高11應(yīng)激性黏膜病變重在預(yù)防胃酸是發(fā)生應(yīng)激性黏膜病變(SRMD)的關(guān)鍵因素之一因為應(yīng)激時:胃酸分泌相對增加胃酸逆流增加粘膜處理酸能力減弱清除或抑制胃酸分泌可以預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82:1000-1001應(yīng)激性黏膜病變重在預(yù)防胃酸是發(fā)生應(yīng)激性黏膜病變(SRMD)的12質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)在外科臨床應(yīng)用進(jìn)展課件13理論基礎(chǔ)：止血過程為高度pH敏感pH胃蛋白酶原活性降低胃蛋白酶活性降低抑制纖維蛋白血栓溶解止血血小板聚集率增加1，使胃蛋白酶失活2，增強血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行，穩(wěn)定已形成的血栓pH理論基礎(chǔ)：止血過程為高度pH敏感pH胃蛋白酶原活性降低胃蛋白14pH與胃蛋白酶活性

pH1-4之間有兩個最適pH，

可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時活性明顯降低

pH>6時活性完全喪失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pHpH與胃蛋白酶活性pH1-4之間020406015PPI防治SU和SUB(應(yīng)激性潰瘍出血)曾超等[6]2007年系統(tǒng)評價結(jié)論報道,預(yù)防性使用H2RA均能降低ICU患者SUB的發(fā)生率和病死率,安全性好,但不能降低臨床大出血的發(fā)生率。PPI抑酸作用最強,預(yù)防SUB的效果優(yōu)于H2RA和硫糖鋁。在美國,急診科醫(yī)生首選PPI預(yù)防SU[7]。藥物治療SUB時應(yīng)首選PPI[8],PPI具備最佳的綜合經(jīng)濟(jì)效益比[9]。[6]曾超,王一平.H2受體拮抗劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2007,7(9):658-668[7]李兆申.重視應(yīng)激性潰瘍的規(guī)范化防治[J].世界華人消化雜志,2005,13(22)2637-2639[8]

BarkunA,BardouM,MarshallJK.Consensusrecommendationformansgingpatienswithnonvaricealuppergastrointes2tinalbleeding[J].AnnInternMed,2003,139:843-857[9]

JungR,MaclarenR.Proton-pumpingibitionforStressulcer

prophylaxisincriticallyillpatients[J].AnnPharmacother,2002,36(12):1929PPI防治SU和SUB(應(yīng)激性潰瘍出血)曾超等[6]2016現(xiàn)有SRMD國外指南1999AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists(ASHP)GuidelinesonStressUlcerProphylaxisAmJHealth-SystPharm1999;56:347-792004ASHP(updates),StressUlcerProphylaxisinthePostoperativePeriodAmJHealth-SystPharm2004;61(6):588-96.2007ASHP(updates),StressUlcerProphylaxisinHospitalizedPatientsNotinIntensiveCareUnitsAmJHealth-SystPharm2007;64(13):1396-1400現(xiàn)有SRMD國外指南1999AmericanSociety17質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)在外科臨床應(yīng)用進(jìn)展課件182002應(yīng)激性潰瘍防治建議-中國

SU預(yù)防：應(yīng)激性潰瘍指機體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化。

因而預(yù)防SU是搶救重癥病人的一個不可忽視的環(huán)節(jié)SU治療：一旦發(fā)現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀，提示已發(fā)生，此時除繼續(xù)治療原發(fā)病外，還必須立即采取各種止血措施及治療應(yīng)激性潰瘍中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82(14):1000-10012002應(yīng)激性潰瘍防治建議-中國

SU預(yù)防：應(yīng)激性潰瘍指192002年中國應(yīng)激性潰瘍防治建議明確指出:

早期預(yù)防性應(yīng)用PPI類藥物以維持胃內(nèi)pH>4.0和保護(hù)胃粘膜在SRMD預(yù)防中至關(guān)重要對嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑，如奧克(40mg,q12h)

中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82:1000-10012002年中國應(yīng)激性潰瘍防治建議明確指出:早期預(yù)防性20高齡（年齡≥65歲）嚴(yán)重創(chuàng)傷1年內(nèi)有潰瘍病史嚴(yán)重全身感染并發(fā)MODS，機械通氣＞3天發(fā)生SU的高危人群重度黃疸合并凝血機制障礙臟器移植術(shù)后長期使用免疫抑制劑和胃腸道外營養(yǎng)合并休克中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（14）:1000-1001高齡（年齡≥65歲）發(fā)生SU的高危人群重度黃疸中華醫(yī)學(xué)雜志，21應(yīng)激性潰瘍預(yù)防策略應(yīng)激性潰瘍預(yù)防策略被臨床證實能有效降低SU發(fā)生率積極治療原發(fā)病，去除應(yīng)激源以終止應(yīng)激反應(yīng)，尤其是控制重癥感染和創(chuàng)傷改善微循環(huán)

ICU監(jiān)護(hù)治療病因治療SUP藥物預(yù)防早期有效的輸液和氧療，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定和水、電解質(zhì)和酸堿平衡；包括降低胃酸藥物，加強保護(hù)胃粘膜藥物和改善胃粘膜循環(huán)藥物預(yù)防感染、有效的麻醉和鎮(zhèn)靜治療等，血管擴(kuò)張的預(yù)防使用也有助于微循環(huán)的改善賈林,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2002;11(5):358-359應(yīng)激性潰瘍預(yù)防策略應(yīng)激性潰瘍預(yù)防策略被臨床證實能有效降低SU22中國普通外科應(yīng)激性黏膜

病變防治專家建議中國實用外科雜志2009年11月第29卷第11期中國普通外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議中國實用外科雜志23《中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治意見》編寫委員會總編審趙玉沛

北京協(xié)和醫(yī)院院長審定委員會成員姜洪池，李寧，劉永鋒，秦新裕，陳規(guī)劃，竇科峰，楊廣順，全志偉編寫委員會主任委員張忠濤編寫委員會成員蔡秀軍,楊連粵,任廸安,彭承宏,張?zhí)?孫備,何裕隆,孫益紅,廖泉,劉連新,梁廷波,所劍,程南生,管吐東,胡亞特邀編審田利國,楊子明《中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治意見》編寫委員會總編審趙玉沛242009中國普通外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議

中國實用外科雜志2009年11月第29卷第11期SRMD預(yù)防的指征（1）年齡≥65歲（2）呼吸衰竭，機械通氣>48h（3）凝血障礙（INR>1.5，或血小板計數(shù)<50×109/L）（4）持續(xù)低血壓＞30min［收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或較基礎(chǔ)壓降低>40mmHg］（5）應(yīng)用抗凝藥物；（6）應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇；（7）長期應(yīng)用免疫抑制藥物和胃腸外營養(yǎng)；（8）貧血和低蛋白血癥；（9）合并凝血功能障礙；（10）既往有胃腸道出血史；2009中國普通外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議

中國實用外25SRMD預(yù)防的指征（11）急性腎功能不全；（12）急性肝功能衰竭；（13）嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒癥休克；（14）病人心、肝、肺、腎等重要臟器功能不良或者合并較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（15）手術(shù)時間長（手術(shù)時間＞4h），失血量大，或圍手術(shù)期發(fā)生低血壓或休克；（16）嚴(yán)重創(chuàng)傷，如嚴(yán)重腹部損傷或者胸腹聯(lián)合傷（17）胃腸外科復(fù)雜的大型手術(shù)，大段腸切除（18）急性彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻，腸瘺以及術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染或水電解質(zhì)酸堿失衡（19）肝硬化、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張者行外科手術(shù)（20）各種類型的肝切除術(shù)SRMD預(yù)防的指征（11）急性腎功能不全；26SRMD預(yù)防的指征（21）肝臟移植手術(shù)；（22）術(shù)前曾行肝動脈化療栓塞（TACE）治療；（23）梗阻性黃疸；（24）各種類型的肝門膽管癌手術(shù)；（25）醫(yī)源性膽管損傷，梗阻性黃疸行高位膽管整形和膽腸吻合術(shù)（26）反復(fù)多次膽道手術(shù)后再次手術(shù)；（27）急性重癥膽管炎；（28）重癥急性胰腺炎；（29）胰腺外傷；（30）各種類型的胰腺外科手術(shù)SRMD預(yù)防的指征（21）肝臟移植手術(shù)；27常用預(yù)防SRMD的藥物臨床最常用的抑酸藥物是質(zhì)子泵阻滯劑(PPI)?對嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈注射或滴注PPI，如奧美拉唑（40mg，2次/d）,使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。?對擇期重大手術(shù)的病人可在圍手術(shù)期應(yīng)用抑酸藥其它藥物?組胺受體阻滯劑，抗酸藥(氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等),粘膜保護(hù)劑（硫糖鋁、前列腺素E等）。常用預(yù)防SRMD的藥物臨床最常用的抑酸藥物是質(zhì)子泵阻滯劑(P28質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)在外科臨床應(yīng)用進(jìn)展課件29SRMD出血的治療措施繼續(xù)治療原發(fā)病控制出血，并積極治療應(yīng)激性黏膜病變立即輸血補液，維持病人血流動力學(xué)穩(wěn)定迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件–促進(jìn)血小板聚集–防止血栓溶解推薦的用藥是PPI針劑，不推薦使用組胺受體阻滯劑SRMD出血的治療措施繼續(xù)治療原發(fā)病30嚴(yán)重SRMD出血的治療經(jīng)上述治療后仍不能控制病情者?若病情許可，應(yīng)立即作內(nèi)鏡檢查，并可施行內(nèi)鏡下止血治療仍不能有效控制出血者?可考慮介入或手術(shù)治療在出血停止后,建議繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥物?急性期采用靜脈用藥?待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服用藥，直至病變愈合?臨床推薦使用PPI類藥物，療程為3至4周嚴(yán)重SRMD出血的治療經(jīng)上述治療后仍不能控制病情者31質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)在外科臨床應(yīng)用進(jìn)展課件32奧克針是應(yīng)激性胃粘膜損傷最有效的預(yù)防手段部分恢復(fù)血小板聚集功能，使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效

奧克針可使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在4.0以上，從而有效抑制胃酸，預(yù)防治療上消化道出血。奧克針是應(yīng)激性胃粘膜損傷最有效的預(yù)防手段部分恢復(fù)血小板聚集功333PPI用于非靜脈曲張性上消化道出血PPI臨床應(yīng)用進(jìn)展3PPI用于非靜脈曲張性上消化道出血PPI臨床應(yīng)用進(jìn)展34升高胃內(nèi)pH并維持＞6是非靜脈曲張性上消化道出血止血的關(guān)鍵所在李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志.2005；44GreenFW,etal.Gastroenterology.1978;74:38-43升高胃內(nèi)pH并維持＞6是非靜脈曲張性上消化道出血止血的關(guān)鍵所352005年中國急性（非靜脈曲張性）上消化道出血診治指南中抑酸藥物推薦:診斷明確后對于重癥患者推薦使用大劑量PPI治療奧美拉唑（如奧克）首劑負(fù)荷劑量靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72小時國內(nèi)外UGB治療指南均明確指出:升高胃內(nèi)pH并維持>6是止血的關(guān)鍵中華內(nèi)科雜志2005.Jan.Vol44.No1李兆申,等.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志.2005；442005年中國急性（非靜脈曲張性）上消化道出血診治指南中抑酸36對抑酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項多中心研究證實：靜脈注射或大量口服PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率李兆申,等.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志.2005；44對抑酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持李兆申,等37不同抑酸劑對胃內(nèi)酸度控制比較ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-16%pH不同抑酸劑對胃內(nèi)酸度控制比較ChineseJournal38“非靜脈曲張性上消化道出血(NVUGIB)亞太共識意見”解讀“非靜脈曲張性上消化道出血(NVUGIB)亞太共識意見”39內(nèi)鏡前使用PPI可以降低潰瘍分級和減少內(nèi)鏡治療率

。建議內(nèi)鏡檢查前所有患者使用高劑量PPI；有助于早期的病情穩(wěn)定。內(nèi)鏡治療后大劑量PPI治療有可能減少或避免再次內(nèi)鏡治療的需要。而且可以降低再出血發(fā)生率、再次內(nèi)鏡檢查率、手術(shù)率、輸血率和死亡率。CompanyLogo內(nèi)鏡前使用PPI可以降低潰瘍分級和減少內(nèi)鏡治療率。Comp40靜脈使用PPI后續(xù)用大劑量口服亞洲研究結(jié)論：

奧美拉唑

40mgBid

X5天,再出血率由21%降至

7%

奧美拉唑

20mgQidX5天,再出血率下降＞50%

JavidG.AmJMed2001KavianiMJ.AlimentPharmacolTher2006ICON-UGIB

：標(biāo)準(zhǔn)口服劑量*的4倍

*標(biāo)準(zhǔn)口服劑量：20-40mg，qd-bid靜脈使用PPI后續(xù)用大劑量口服亞洲研究結(jié)論：JavidG.41奧克（奧美拉唑）產(chǎn)品簡介CompanyLogo奧克（奧美拉唑）產(chǎn)品簡介CompanyLogo42奧克凍干針劑40mg凍干粉針一支專用溶媒奧美拉唑鈉水合物新型化學(xué)結(jié)構(gòu)（奧美拉唑鈉-結(jié)晶水），有獨創(chuàng)性，已被國際上確定為最佳的適用臨床的奧美拉唑鹽結(jié)構(gòu)。應(yīng)用兩項自主發(fā)明專利生產(chǎn)，穩(wěn)定性好，純度高。被收入歐洲藥典奧克凍干針劑40mg凍干粉針奧美拉唑鈉水合物新型化學(xué)結(jié)構(gòu)（奧43泮托拉唑鈉奧克埃索美拉唑鈉蘭索拉唑①消化性潰瘍出血。②非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷和應(yīng)激狀態(tài)下潰瘍大出血的發(fā)生；③全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。①消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；

②應(yīng)激狀態(tài)時并發(fā)的急性胃粘膜損害、非甾體抗炎藥引起的急性胃粘膜損傷；③預(yù)防重癥疾病（如腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等；④作為當(dāng)口服療法