醫(yī)療服務模式變革與發(fā)展趨勢概述

四川大學華西醫(yī)院李為民醫(yī)療服務模式變革與發(fā)展趨勢深化醫(yī)改對醫(yī)院發(fā)展帶來挑戰(zhàn)醫(yī)保支付方式改革醫(yī)藥分開分級醫(yī)療非公立醫(yī)院價格放開多點執(zhí)業(yè)超控分擔風險醫(yī)療費用控制補償機制尚不完善，醫(yī)院收入受到影響病種結構變化病人來源變化醫(yī)療資源重新布局對公立醫(yī)院形成競爭壓力人才競爭加劇國膀內辱外筒醫(yī)艘療身服矛務賤體苗系英國美國德國中國醫(yī)療保障免費醫(yī)療商業(yè)保險社會保險醫(yī)療保險醫(yī)院體系社區(qū)診所、社區(qū)醫(yī)院、教學醫(yī)院社區(qū)診所、醫(yī)院四級（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）三級（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）首診制度家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生開業(yè)醫(yī)生自由流動急診醫(yī)院急診、診所醫(yī)院急診醫(yī)院急診急診、門診轉診GP專科

（預約）GP醫(yī)院GP醫(yī)院自由特點難而不貴貴而不難不難，有點貴貴、難醫(yī)封療服來務助模稍式貍的機建辯立基層醫(yī)療機構現(xiàn)有模式二級醫(yī)療機構三級醫(yī)院病員三級醫(yī)院基層醫(yī)療衛(wèi)生機構二級醫(yī)療機構病員分級醫(yī)療模式以治病恩人臺為塌中汽心疼的分抵級姥醫(yī)欄療漠模篩式基層首診雙向轉診二級醫(yī)哄療稿機憐構三遠級己醫(yī)肆院基昏層躺醫(yī)墾療分機盯構綜融合盞醫(yī)所院腫輩瘤證專讀科掉醫(yī)厚院心仙血銹管眾專嫁科絲式醫(yī)知院骨早科疾專億科額醫(yī)住院兒兼童欺專援科款醫(yī)靈院婦棕產(chǎn)變科印專在科針醫(yī)梅院…貧…翠.挨.社燈區(qū)裁衛(wèi)束生彎服討務縮慧中博心社姑區(qū)隱衛(wèi)張生則服淋務炮站企走事袍業(yè)嶼單參位鄉(xiāng)貓鎮(zhèn)另衛(wèi)澡生縮慧院村痰醫(yī)岡務翠室健壁康朋管診理獸機親構…廊…嫌…終.小/中種型師綜頭合壞醫(yī)鳳院中欄醫(yī)乳專提科坊醫(yī)盜院康沖復氣專螺科腳醫(yī)里院…圖…急送慢芬分霧治上之下且聯(lián)板動政紙府貴主啊導炒分異級改診渠療-新脖農(nóng)行合壟著斷秤性招首乓診晌制怎度層桂級軟化陶醫(yī)耐療肉體愉系-醫(yī)洋療址作灰戰(zhàn)置區(qū)職遞業(yè)熟化虹分芬工途、謊?？皹I(yè)寸化竹分執(zhí)類規(guī)國范叛化局管瘦理開放性首診機制門診按人頭付費方式住院按總額控制的多種付費集團化醫(yī)療體系-打包付費市懂場造主震導蕩分蟲級荒診農(nóng)療-醫(yī)稻保不軋同尼方捉式抽引香導鄉(xiāng)豐分員級艇醫(yī)性療令的匙實光施分速級閣醫(yī)溉療探影代響戴因鑰素綱與絮對適策醫(yī)院與醫(yī)院之間患者與醫(yī)院之間醫(yī)保與醫(yī)院之間醫(yī)院與物流之間利益沖突共贏生態(tài)圈博弈雙向轉診利潤分享集團發(fā)展供需矛盾提升能力回灑答浮三豆個春問贈題占：基恒層截醫(yī)繁院形有撒沒粘有熔能堡力丈及緞積躁極慕性庭接柔診蘋病釘人愚？大蔬醫(yī)剩院淡是撈否模愿奧意距把鏟病驚人資轉鄙診北給膽基硬層虧醫(yī)位院有？病蠻人煮是撤否鑰愿醋意男到摩基塑層第醫(yī)過院快？和勿諧醫(yī)漿療頸生理態(tài)趣圈醫(yī)鄰療猛生恐態(tài)掌圈

醫(yī)院物流患者經(jīng)濟供應商媒體公共物價醫(yī)保政府科技信息醫(yī)療生態(tài)圈華收西枕溫蝴江刷院潤區(qū)華聯(lián)西敲錦辦江礦院名區(qū)遠右程享聯(lián)傾盟侄醫(yī)堆院信驕息蹲聯(lián)忌盟啊醫(yī)造院信昨息茂聯(lián)枕盟姑專岸科信暫息羽聯(lián)傷盟前社四區(qū)多歇點瞞執(zhí)連業(yè)頸、盞人那員浙分秋流優(yōu)僚質語資椒源稻輻姓射應跨對修醫(yī)蒜保支總華額世控尼費篩塊選悲目西標千病猶人增街加陳省消外險病腫人存比陽例華西醫(yī)院本部華西醫(yī)院錦江院區(qū)網(wǎng)絡聯(lián)盟醫(yī)院托管醫(yī)院資源輸出華西醫(yī)院溫江院區(qū)華湯西披分鐘級休醫(yī)茶療栽體西系華捏西榴特武色春醫(yī)沒聯(lián)套體疑勞難抹危蹦重扔診覆治溝中湯心急耐救漢創(chuàng)己傷醫(yī)奔學康第復悅腫燒瘤緊郵密炸型篇醫(yī)衡聯(lián)擋體松隙散鄭型隸醫(yī)認聯(lián)供體互榆聯(lián)固網(wǎng)+在班醫(yī)誘療提服脾務冒中套的撐作獲用互熟聯(lián)查網(wǎng)+醫(yī)筐療佳能弟取材代撿傳染統(tǒng)田醫(yī)喊療汽嗎蝦？否葛！互陰聯(lián)都網(wǎng)+醫(yī)禁療是舌未向來晶發(fā)住展室方待向序嗎猶？是桶！買腥機定票怕、傘訂匯賓披館筐、代打能車馳、件淘工寶…欺…互敏聯(lián)維網(wǎng)+醫(yī)之療謀在朱醫(yī)冒療淚服豪務星中腹的惹作滿用炒？方耽便限快猾捷藏平栽臺互相聯(lián)橫網(wǎng)+醫(yī)始療用華崖西鴉實濱踐互愉聯(lián)國網(wǎng)+門尺診醫(yī)曉院醫(yī)權院醫(yī)茫生互別聯(lián)扶網(wǎng)+預坐診醫(yī)財生病踩人互女聯(lián)裹網(wǎng)+隨臣訪醫(yī)貫生病鑼人互蠅聯(lián)馬網(wǎng)+慢沙病誕管檔理醫(yī)遣生病毀人1陰3醫(yī)儲療運模率式欄發(fā)寺展牌的藝重線要喇歷杰程傳統(tǒng)醫(yī)學臨常床撕總停結個浪體慣經(jīng)晉驗集膊體拌經(jīng)凳驗循證醫(yī)學臨巖床遵隨搬機銳對利照認研鉆究M覺e醬t請a分猶析病便例育研淡究專諒家捕經(jīng)率驗精準醫(yī)學個才體恩化票醫(yī)秋學轉狐化繳醫(yī)舞學可賤重拆復送性礦差群敗體幸經(jīng)威驗9全0年杯代2征1世糠紀1扁4傳雷統(tǒng)攪醫(yī)緩學臨的坡局輩限代性教科書的知識醫(yī)學期刊的回顧性研究個人經(jīng)驗高年資醫(yī)師指導臨床決策療皆效巷不插確陶切副艙作假用丑不算確路切衛(wèi)怒生寺經(jīng)敵濟蛇學林不閥確池切個竭案蜓臨花床源實號踐齡：液靶向罰治較療莫開蘭辟筋了群肺詞癌貨治侮療再的矩新掌紀效元吉擱非塑替借尼-神跡奇豪的喪藥寫丸美置國癥批變準裝上獄市籠*—鎖2啄0滔0厚3年5月中慈國蔑第傳一希例忽：辜吉搬非替泛尼醋治蹈療落帶餅來壯曙渣光治慈療暫前化延療6個勇療昨程宰后吉躲非宮替渡尼誤治敘療3月吉寺非廁替塵尼炭治飲療6月吉溉非紀替尼群濫體串有格效法嗎退？吃（男循嫌證裁醫(yī)購學諷醫(yī)睜學幸依喉據(jù)-大用樣急本羞多貌中織心她臨兼床趁試委驗）2賴8個潮國撐家勝的2燥1窗0個炒研趴究多中哀心適共須入筋組溜了1馳6鏟9籮2例刮患劑者根余據(jù)帝組息織鑼學伍、緒性施別畢、市對C己T無扶法達耐候受/無炸效衰、W旁H甚O缺P健S評砌分皮及刷吸紗煙迫史濱進衛(wèi)行振分味層吉非替尼

(250mg/天)

+BSC主要終點生存期

總人群

腺癌

(協(xié)同主要終點)次要終點TTFORRQoL、癥狀安全性探索性終點腫瘤生物標志物分析

(egEGFR)安慰劑

+BSC隨機化

(2:1比例)患者局部晚期或轉移性

NSCLC既往接受過1種或2種CT方案患者對最近一次CT方案不耐受/無效或在最后一次CT周期90天內疾病進展B北S斗C掘,最穴佳肥支貢持泰治快療;寇C刃T扯,化謊療;I稿S封E馬L曬,易靠瑞樸沙代在符肺肯癌華中飯的欠生息存廈評宣估;W穴H浸O賞P鐮S搞,世錘界泊衛(wèi)接生道組諷織潮功作能撇狀累態(tài)駐評努分;Q捉o溜L慢,生給活除質壓量;辮T伍T芒F茅,至傲治劑療伙失儉敗處時湯間T境h棵a脖t眠c賣h殿e搬r伴e裹t沒a沖l眉2丈0望0珠5I敵S幫E滿L：尋總包人辣群末中翅的坑生符存啊期中鉗位穿隨良訪挑：7個壁月(范光圍3份-腳1辮5記)；5欺8焦%死器亡0246810121416中位,月1年生存率,%Log-rankHR0.89;95%CI0.77,1.02;p=0.087

Cox分析,p=0.030 吉非替尼5.627安慰劑5.1210.00.20.40.60.81.0吉非替尼安慰劑生益存仇患鋒者告：1擺6播9譽21統(tǒng)3粘4已78仁7拉74漫8送52碌5揪21險0鐮43錯1時才間(月)H預R，謝風割險咽比T怒h(huán)蘭a柴t晚c就h遞e溉r舊e驅t睡a快l軟2浴0醫(yī)0汁5生紀存睡期懂無滿改棉善—淚—股苦票敗大遺跌P翁=世0認.沫0析0墾2弦3O芳d協(xié)d不R話a繞t徐i勿o皺=乎3橫.梅2墾7F繩u偵k森u瀉o型k串a(chǎn)球e哭t遞a貸l敬2沒0聚0英3為至何扶個謠案遭有曲效肢呢攪？-進虹一分步君分鋸層分倉析亞薪裔厭患固者批易攻瑞份沙軍治驚療孟能榨取挺得包更仗好愈療梢效客徑觀蛇緩肌解惑率%多穿項養(yǎng)研嶺究嗽證勢實東碌方拍非擾選竹擇桑人撐群啦易亡瑞蔽沙勺的種療患效I超D腫E珍A水L接2研楊究功：炕在竿美靈國3互0個通中撓心蠟進雕行滑，畝入望組疏患轎者息均均為擦西兼方萍人曠群客箭觀捎緩拐解頁率%西方人群東方人群I呀P扁A溫S張S-特齒殊意人蹈群女的稅大坦樣島本碎多施中挎心幕臨慌床敘研索究*從瞧未單吸關煙謀者,一禮生鄙吸帖煙<包1爪0朝0支;曾忘少宴量澤吸喬煙攜者,戒產(chǎn)煙

1亞5年哥及咱吸跌煙

1燭0包幅年;#最壘多6個族周舅期接參受借吉章非鵲替繩尼路治藍療費的涼患約者割出島現(xiàn)惰疾恩病殖進蹤蝶展花后尼給俗予滑卡鉗鉑/紫康杉臂醇P烘S留,功首能癢狀漁態(tài);升E柱G煙F銀R宇,表察皮揭生耗長搬因教子利受混體吉非替尼

(250mg/天)卡鉑

(AUC5or6)/紫杉醇

(200mg/m2)

3周一次#1:1隨機化

患者未接受過化療年齡≥18歲腺癌從未或曾少量吸煙者*預期存活≥12周PS0-2分可測量的IIIB/IV期疾病主要

無進展生存期（非劣效性）次要

客觀緩解率

總生存期

生活質量

疾病相關癥狀

安全性與耐受性探索性

生物標志物EGFR突變EGFR基因拷貝數(shù)

EGFR蛋白表達

終點M部o歪k糠e防t堤a騰l董N忙E卷J濤M遺3偽6盒1姐:著9現(xiàn)4隆7良2展0江0蓬91且8個德月識內8最7個研迅究縫中諒心共入基組1捏2錫1飼7例性患為者中國大陸：372(31%)泰國日本：233(19.%)中國臺灣印度尼西亞中國香港菲律賓馬來西亞新加坡方竿案鑼偏聲差剩：香吉坐非鞠替購尼腳組2基%化華療萌組4扣.唉6暫%總交人栗群涼：害無蹄進爽展泉生洽存統(tǒng)期含蒜共腳變咳量口的煩主守要C披o航x分變析H翅R競<鋤1提戴示掙吉虹非便替謀尼胡致婦疾賞病押進潔展炭的匙風邀險笛更壇低609453(74.4%)608497(81.7%)NEventsHR(95%CI)=0.741(0.651,0.845)p<0.0001吉非替尼與卡鉑/紫杉醇相比，吉非替尼被證明在PFS方面更具優(yōu)勢卡鉑/紫杉醇卡鉑

/紫杉醇吉非替尼中位PFS(月)

4個月無疾病進展

6個月無疾病進展

12個月無疾病進展5.7

61%

48%

25%5.8

74%

48%

7%6092127624506081182231036341204812162024月0.00.20.40.60.81.0PFS率生存患者

:患者數(shù)事件數(shù)M輪o樹k臉e放t牲a讓l漆N善E敗J茄M蛋3壤6萄1罩:錫9衰4掏7堪2糖0形0挨92冰4循播證望醫(yī)茶學臺與蔽傳瓣統(tǒng)繼醫(yī)殊學垮的艱區(qū)昨別傳統(tǒng)醫(yī)學循證醫(yī)學證據(jù)多中心、隨機對照最佳證據(jù)（Meta分析）關注重視依據(jù)個人經(jīng)驗研究回顧、小樣本指標有效性指標終點指標評價個人意識專門方法學資料偏倚全面、系統(tǒng)項目E條G喇F麥R突疊變方陽肺性坐與粘陰艇性準患鳳者母的環(huán)客千觀壩緩滑解做率吉蜻非灘替范尼卡覆鉑/紫前杉醇+優(yōu)扔勢,p沸=筆0桂.飛0引0黑0暮1E眨G機F還R廟M男-優(yōu)瞧勢釀比(認9良5爛%愈C捧I鑰)院=逢0旋.孫0揚4漂(名0抖.構0舅1毫,古0仰.這2葡7真)孔,p病=康0封.恢0總罩緩乳解沒率(杜%綱)(逃n俘=抽1刃3四2穗)(副n吩=奶1梁2忙9困)(犬n梁=開9典1楚)(斑n岸=煙8著5幅)優(yōu)拉勢節(jié)比>霜1提砌示質吉以非搶替棉尼婚使菊疾宿病麻緩謝解停的恩機酷會當更成大7艷1迫.譜2贈%4迎7拜.律3剩%1稱.叫1伶%2難3忌.木5賽%突中變哄陰遣性象患嗓者突訪變爬陽達性聞患舉者M京o凱k孕e史t濃a蔽l舟N數(shù)E頁J碧M涼3師6疼1粗:捆9溉4葛7煤2鞋0臥0送9I溪P遠A扮S攔S：E才G稈F團R突復變江與商無左進鄭展竄生鑒存握期I河T吧T人應群笨含竟共叛變池量蘋的C沉o嫌x分套析通莊過然亞讓組東進龜行蘇治惜療寺的帖交替互摔檢蒜驗,有p群<靈0享.憂0賄0磚0喘1H訓R辜(巨9焰5顏%陷C高I乖)奸=0糊.敲4閉8(擁0裹.3終6,犧0傭.質6幻玉4漠)棕p焰<陶0驅.喂0悅0侄0覆1吉敞非佩替排尼文組斑事滲件戒數(shù),崇9奴7環(huán)(屯7染3球.焦5擊%渡)椒C遍/弦P組塌事牢件類數(shù),撒1掏1侍1跳(萄8預6丙.街0閉%匪)EGFR突變陽性吉非替尼(n=132)

卡鉑/紫杉醇(n=129)

1327131113012937721010810304812162024吉非替尼C/P0.00.20.40.60.81.0無進展生存率無進展生存患者：月EGFR突變陰性HR(95%CI)=2.85(2.05,3.98)

p<0.0001吉非替尼組事件數(shù),88(96.7%)

C/P組事件數(shù),70(82.4%)9142100851410002158048121620240.00.20.40.60.81.0無進展生存率吉非替尼(n=91)

卡鉑/紫杉醇

(n=85)

月M丟o肢k海e伙t郊a科l遲N揪E知J耍M漸3鄰6壁1悟:環(huán)9響4揉7照2劑0陸0敏9NEJ002人群IPASS人群中國注冊臨床TORCH藥物吉非替尼吉非替尼吉非替尼厄洛替尼人群EGFRM+腺癌不或少吸煙東方非選擇人群西方非選擇人群ORR73.7%43%27%NAPFS10.8月5.7月3.3月2.2月OS30.5月18.8月10月8.5月對拘不輸同鬼亞悠群E首G喊F念R懶-儀T綱K披I的扎療啊效閱明貍顯毀不讀同E宜G親F恩R基斷因跳突念變搏率%1府0待0往%巨5坦9錄.觸7櫻%3脅5釀%紅1按0慌~狗1歷5畫%接酬受醒一撈線E冰G檔F雖R屯T酬K秧I治涉療震的E泡G定F損R突章變恰患擔者糾的邀隨哨機顯研居究作者研究N(EGFR突變+)RR中位PFSMoketalIPASS13271.2%vs47.39.8vs6.4個月LeeetalFirst-SIGNAL2784.6%vs37.5%8.4vs6.7個月MitsudomietalWJTOG34058662.1%vs32.2%9.2vs6.3個月MaemondoetalNEJGSG00211473.7%vs30.7%10.8vs5.4個月ZhouetalOPTIMAL15483%vs36%13.1vs4.6個月M喇o浙k還e看t間a熄l瓶N胃E董J榮M圣2脊0耀0較9遞,裹L孩e羽e樸e屈t飽a劑l珠W趨C柿L莫C沃2往0效0清9耳,百M加i例t充s橫u醫(yī)d裹o瘦m廟i刺e墾t刻a堵l帶L幕a慈n衫c島e足t題O治n這c棋o旺l單o生g豎y互2雀0涉1鄰0灣,午M其a激e送m般o寶n戚d桶o倘N坐E湊J央M裙2嚷0辭1拐0黨,掩Z雷h它o夜u廚e鏟t攝a若l馬E董S賴M搭O滔2李0清1布0I演P奪A鐵S蹲S科捉學趕史議上捏里阻程侍碑宋式煉的哥研餃究吵，暖改棍變兇了雷臨衫床謠實刮踐我坊們旺現(xiàn)倍在岸必考須測考亂慮貓，拿非組小勁細旺胞務肺持癌縮慧至鉆少柄有劑兩雞種隸類甘型突：E蠶G精F御R突梁變E弱G真F展R野挺生尋型…R柳i彈c斃h井a(chǎn)工r枝d糕L竭S改c裁h嘩i斯l抹s差k倆y杠,搏A共S根C首O主勻席“首挨次撒有號一株個謠藥燒物叛在河一厲線厘治駐療膏的休情泛況舞下業(yè)優(yōu)好于剝化穗療時藥室物停而恢又友沒刺有亮化歉療毫藥素物問的爺毒撓性挨。趙更案令丈人滲激猛動罵的券是臭，育我秤們糠清婚楚慕地箭知粱道百哪虹一今類鼻患蹲者偵能革從搖該注藥火物園中苦獲崇益雅，慨醫(yī)躲療評資蹦源明能移更息合嗽理擇的點分許配哥，俱患劣者尼和誦醫(yī)岔生陜對姻治岡療暈效代果成更旱充擠滿巡壽信鐮心銷”-柏-棒-完-獄N建i箭c遺k爛T鐘h箱a聾t悉c翁h笨e碧r2東0巴0碰9斥A斃S悼C蜓O晚嫌期N花S茶C姻L哨C一宋線奧指脈南兆的即更域新基尾于I產(chǎn)P市A森S割S研粥究威結園果推界薦園吉責非斑替省尼謊用穗于E走G惰F盛R突米變陸陽類性真患撥者諒的屑一眼線傾治油療對期于E丘G柳F沿R突蹄變昆陰恐性昌或袍狀膊態(tài)稈未娛明午的金初黃治俯患獄者餡，膚選可擇陡一梯線役化狼療精滋準數(shù)醫(yī)磚學哨概豎念肺的復認貍識精準預防病因精準診斷精準治療精準隨訪分子、基因分子靶向分子、基因精準康復分子、靶向精準預測危險因素3奪3精津準消醫(yī)派學醋具滑備蘋的陶條殿件靶雜向猾治君療袍：濕生揀物刪產(chǎn)蛛品病涂因閉認勻識?。罕然煲蛄R微靜生渾物扇環(huán)須境靶善點盞發(fā)湊現(xiàn)閉：成疾扭病曠譜成基窄因牽庫靶史向秤定道位蕉：頭分陪子智標胞志票物馳分旋子沖影昏像扒學基黃于惑中冷國扔人唉的爺大隱數(shù)疏據(jù)還轉夢化紅醫(yī)歸學喬研邁究3正4精灑準取醫(yī)凍學腐的鈔三吃個瘡集境成基言因駱組夢學慨與慨蛋寄白犯組頓學拿代肌謝緣瑞組弄學臨勿床拒與格影禽像軋信勢息大哲數(shù)澆據(jù)昨與敏信寬息3撿5“畫精鍬準獸醫(yī)發(fā)學跡”毛已行上哈升映至理國出家禮戰(zhàn)學略經(jīng)狀國盈家互衛(wèi)棕計污委督和可科岡技匙部春組蜓織雜專尼家源論望證妻并安研條究宗“姑中廢國鳳精熊準巖醫(yī)賄學嚷計門劃寬”悠，切一涉致煤認劉為挑，濕現(xiàn)費在念開治展刑精捏準葵醫(yī)榆學墊研植究皆是絞整集個善醫(yī)犁學胡界傲的呈重眾大霧機愧遇芹，租應談抓充住宇這鵲個泥機規(guī)遇屑，棒按濱照翻中襪國功的安需稼求惹，傳提褲出羞有洗中賄國仰特醬色父的產(chǎn)研關究縮慧和余計貢劃怖，獵做驅好罷頂鉛層熔設銀計杏并膊進圈行侄系既統(tǒng)搜謀士劃我切國根面艦臨庫政取治滋、狠經(jīng)疑濟僅、結科鳥技配、滋醫(yī)希療頸體胖制古創(chuàng)倉新蟲與煌改渠革面歉臨型“避大垂眾醬創(chuàng)衰業(yè)膝，雖萬駛眾億創(chuàng)丙新喝”室的捏新熊形召勢生濤物背醫(yī)域藥派和植健巴康竭產(chǎn)曠業(yè)蝕是扔我睜國著重鉤點笑支蛇持茅發(fā)繭展耕領價域精憑準似醫(yī)挽學悟發(fā)態(tài)展篇的訊機骨遇3吳6大閥學金醫(yī)鎖院東在阿精杠準杰醫(yī)做學池中得的奮角匠色倡芳導瓜者研柿究律、葵實錯踐理鄙念弓更鹽新開鼠拓刷者實暖踐斤創(chuàng)反新引尿領斑者應猛用歷創(chuàng)否新3確7華董西乘精爭準脆醫(yī)記學龜計扣劃以紐奉解折決伯臨勤床宗需價求出為捐目夸標忍，歇“整港合纖資飼源假，避創(chuàng)稀新嘉機獎制，捧發(fā)晉展喜技因術搭腥建平悶臺輛，蓋引蹦進兆人庸才汁，協(xié)朽同建創(chuàng)搖新利”售?；薇緢笏季柯范炭奁谀夏棵脴舜畛缃▏e際砌一縫流慮的恭精亞準貌醫(yī)陪學溜研碗究平邀臺轉恰化一歪批梨精榨準聞醫(yī)忘學迎的箭研據(jù)究成悅果踐應橫用哈于剃臨畏床培拘養(yǎng)班一巧批保一鈔流扒復醫(yī)合器型蜜人蜓才創(chuàng)稿辦國恨際一喉流《精料準揪臨紐奉床撥醫(yī)刺學》英痕文輛期臂刊長邁期嚴目雷標為枝實缺現(xiàn)皂多津種鐮疾騾病落的圖精蜜準犧醫(yī)諷療堅提編供朱有拉價晃值領的暫大避數(shù)惕據(jù)烈生貌物懸信引息謝進謝櫻！9、獵靜大夜鐘四卸無樸鄰逝，碑荒萌居侄舊怕業(yè)敞貧峰。背。8勻月鴉-論2胸38蔬月嗎-售2維3T丸h屑u搞r說s域d臨a膠y奔,淋A邁u畝g康u菜s族t組3廢,筒2久0謠2劫31豪0、丈雨紗中間黃隊葉易樹鞠，喚燈走下宵白盤頭磨人系。直。2訊1蹤蝶:磁4爪5宵:墓4膠12悅1狗:姑4嘆5眾:態(tài)4纖12越1筐:黃4抹58際/量3惰/委2域0睡2慣3戚9柱:筒4垃5臨:丸4慘1鈴P池M1剖1、笨以芒我航獨廣沈暖久去，寄愧艷君耽相雹見社頻要。秧。8蘆月友-忙2協(xié)32尿1貓:普4驚5鏡:懇4什12咐1鄰:去4終5A口u瀉g酬-兵2巾30湊3儲-時A隆u寫g暑-涂2江31過2、斬故孕人銅江識海消別瘦，毛幾洪度腎隔把山餓川踏。蚊。2用1單:到4途5穴:蝕4脂12需1敢:傲4籠5齊:鈴4攔12大1習:頌4標5T題h振u嬌r撈s況d掠a危y習,敬A歉u肢g進u倡s禿t強3牽,湊2屆0利2劉31膏3、率乍低見余翻奴疑滋夢嘉，鍋相秘悲濃各受問穿年脾。則。8末月襖-企2鋪38懸月戒-砌2揭32找1邀:暈4盒5澆:暗4傻12弄1論:到4算5擱:視4鐘1A役u麻g潤u竿s芬t算3罵,飲2距0蘿2翅31普4、圾他露鄉(xiāng)啟生早白葛發(fā)元，面舊仰國贈見棟青丙山切。焰。0待3兩八勢月粒2鳳0洽2后39礦:擴4錫5獵:竹4儲1流下提午2嘴1飄:細4甚5驚:昆4均18底月斑-債2艘31茫5、塊比儀不涉了賠得臺就董不撒比災，賣得取不驗到忍的忠就螺不蘭要朝。逼。。八醋月竭2凡39互:鉗4村5五下盤午8款月頌-抵2塌32停1丟:角4兆5A適u顛g仁u求s近t襪3歉,看2庸0蹈2楚31失6、晉行符動缸出蘋成霜果舟，注工材作影出測財披富監(jiān)。開。2銀0追2炮3眠/艙8但/頌3幟2兵1訪:勢4醬5努:戒4腦12匆1秒:昂4腸5值:及4辜10切3原A泊u餐g終u鹿s多t綁2西0樣2給31氏7、賺做活前挑，茫能酒夠蛇環(huán)掏視絕四古周集；喚做甩時擁，葛你宵只蚊能處或截者替最壘好揉沿椅著委以溝腳動為基起愚點饒的造射毯線匠向捐前粥。橡。9烤:店4至5約:御4寸1搜下趕午9判:翼4教5勢下楚午2啊1熄:廁4偉5絕:變4醬18釣月炎-藥2錯39、騾沒續(xù)有苗失浩敗宮，捕只礎有虧暫左時扛停援止龜成園功杯！剛。8菊月孩-努2遠38查月扣-俘2晉3T長h堪u疊r熊s紅d挎a含y跨,柳A劍u葉g好u棉s歐t焰3句,扁2留0飄2恰31篩0、酒很困多虎事包情吊努攏力苦了腎未勤必罵有炮結副果喬，古但擊是勤不仍努放力刺卻邪什外么信改縣變批也屈沒市有隆。毫。2斃1憂:哪4準5攤:您4福12書1漿:澡4蛾5團:卸4門12瓣1皂:頁4創(chuàng)58落/還3鞠/顆2稱0沸2喪3帆9謠:移4律5警:促4抬1麻P拿M1乓1、趟成粗功節(jié)就承是驅日歉復晨一襯日書那丑一柳點它點設小愚小歷努岡力藏的保積政累詳。嘉。8雙月再-幼2絞32單1蒸:纖4駝5蛋:企4起12重1乳:趴4甜5A律u濁g赤-饒2量30嘉3獄-勉A休u班g院-駁2棵31圖2、燈世焰間剖成點事震，栽不抱求肆其異絕深對快圓釣滿黃，償留慰一血份膛不錢足石，船可漏得晚無扔限陳完雕美飾。賊。2統(tǒng)1箱:擴4納5艇:廉4奪12避1稍:德4攪5銷:爽4單12任1艙:池4悠5T驚h抗u暢r繡s緊d宅a攏y氧,隸A刮u繼g化u腎s羨t拋3壘,壇2昏0譽2器31外3、君不綁知校香馳積蛇寺菊，珠數(shù)嶼里繭入慕云肆峰狂。暗。8蜜月富-博2界38猾月增-翅2帝32雜1比:械4內5借:敞4宿12鵲1戚:配4芽5限:邪4百1A腐u晶g為u澇s暮t姿3哪,姥2私0葵2參31疾4、陵意眼志察堅桃強照的障人晚能合把只世義界啟放石在錦手傾中勒像助泥偵塊帶一菊樣春任躲意掩揉婚捏殖。0例3伐八鞭月縮慧2先0遷2猜39寒:倆4差5識:剃4亡1狐下所午2蜂1脅:蹲4后5但:銳4棉18騎月握-鋒2散31粘5、級楚峰塞駝三引湘通接哪，根荊污門濤九繡派液通泉。柄。。八碼月慣2半39攻:取4亮5遙下保午8孕月頂-活2姑32潛1輕:匆4娘5A撓u事g浴u斬s駱t臂3日,膊2垮0太2啞31籌6、敢少瘋年評十和五潔二撓十射時畫，病步伍行戴奪默得號胡礙馬害騎姓。兼。2骨0棚2糕3江/彩8礙/污3思2己1芬:憂4電5企:鹿4國12威1乏:姥4采5抹:校4炒10哨3許A懼u皂g晝u答s相t捷2慶0篇2牛31在7、與空頑山墓新粱雨花后合，幸天嘩氣牽晚拔來互秋把。缸。9世:汗4惰5研:厚4端1民下扎午9甜:戀4辟5眾下桐午2煙1督:捕4吸5陳:蘋4歷18味月眉-饅2啟39、苦楊嘩柳老散接和群風精，惡青臺山衰澹哄吾蹤蝶慮展。笑。8蘇月鹿-卵2缸38脾月碌-青2輪3T都h好u訊r教s仆d賭a鑒y咸,猜A竭u奔g鑼u豬s殘t察3裕,得2酬0賺2禁31雅0、獲閱躬讀敬一傅切景好目