彌散性血管凝血

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

disseminatedintravascularcongulation病理生理學(xué)教研室沈宜1凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶止血的過(guò)程23凝血、纖溶與抗凝血4機(jī)體的凝血系統(tǒng)BloodClottingMechanisms外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)5外源性凝血系統(tǒng)ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復(fù)合物6內(nèi)源性凝血系統(tǒng)ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+ⅩaPL+Ca2+ⅤaⅨa7纖維蛋白血栓8抗凝血系統(tǒng)

AnticoagulationSystem9體液抗凝系統(tǒng)

絲氨酸蛋白酶抑制物類蛋白酶類抑制物組織因子途徑抑制物抗凝系統(tǒng)的組成細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用。肝細(xì)胞：攝取并滅活已活化的凝血因子。10絲氨酸蛋白酶抑制物類

以抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)為代表可滅活FⅡa，F(xiàn)Ⅶa，F(xiàn)Ⅸa，Ⅹa，Ⅺa等凝血酶與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面肝素樣物質(zhì)結(jié)合，繼而被AT-Ⅲ滅活11抑制凝血因子Ⅹa、Ⅻa及凝血酶等的活性抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)絲氨酸蛋白酶抑制物肝臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生肝素+100012血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)

由蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)組成的凝血抑制系統(tǒng)。

13

凝血酶原

凝血活性降低蛋白C（肝細(xì)胞產(chǎn)生)

APC滅活VaVIIIa

阻礙凝血酶原激活物

蛋白S

凝血酶TM內(nèi)皮細(xì)胞14TFPI內(nèi)皮細(xì)胞Ca2+,XaⅦa失活肝素刺激組織因子途徑抑制物

TissueFactorPathwayInhibitor(TFPI)

15受損組織，內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白(原)纖維蛋白降解產(chǎn)物激肽釋放酶組織纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物抑制物抑制作用:纖維蛋白溶解(Fibrinolysis)抑制血小板聚集水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ，凝血酶原Ⅻa前激肽釋放酶16纖維蛋白降解產(chǎn)物

（FibrinDegradationProducts,FDP）

纖溶酶纖維蛋白原Fbg纖維蛋白A/B＋X片段

Y片段D片段

D片段E片段

統(tǒng)稱FgDP17FDP/FgDP都有很強(qiáng)的抗凝活性

X、Y、D片段妨礙纖維蛋白單體聚合，Y、E片段抑制凝血酶作用，多數(shù)碎片可與血小板聚合，降低血小板的黏附、聚集、釋放反應(yīng)。18血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血中的作用抗凝抗血小板作用(分泌PGI2,NO，ADP)抗凝作用(產(chǎn)生組織因子途徑抑制物,血栓調(diào)節(jié)蛋白，抗凝血酶Ⅲ,肝素樣分子);纖溶作用(組織纖溶酶原激活物)促凝分泌凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌纖溶酶原激活物抑制物-1分泌血管性假血友病因子（VonWillebrandfactor,vWF）19一.概述

20DIC是一種繼發(fā)于某些基礎(chǔ)疾病或病理過(guò)程的，以凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)相繼激活、并導(dǎo)致廣泛微血栓形成及止、凝血功能障礙為病理特征的臨床綜合征。1概念(Concept)21凝血激活高凝廣泛微血栓繼發(fā)纖溶低凝出血出血休克器官功能障礙溶血性貧血222.DIC常見(jiàn)病因23分類常見(jiàn)原發(fā)疾病或病理過(guò)程感染性疾病

敗血癥、ET血癥（30%）廣泛組織損傷大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積挫傷或燒傷(12.7%～15%)產(chǎn)科意外羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、宮內(nèi)死胎(20%)惡性腫瘤急性早幼粒白血病，肺、消化和泌尿系癌腫，在轉(zhuǎn)移性癌腫多見(jiàn)（25%）肝、腎疾病急性肝炎、肝硬化、腎小球腎炎休克大出血、變應(yīng)性或ET性休克24二．彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)病機(jī)制

251．大量組織因子釋放啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)

組織因子是跨膜糖蛋白。血液中的凝血因子Ⅶ以蛋白酶原形式存在，Ⅶ因子通過(guò)Ca2＋可與組織因子形成復(fù)合物，同時(shí)Ⅶ因子被激活為VIIa.。26組織組織因子活性（μ/mg）

肝臟10

肌肉20

腦50

肺臟50胎盤(pán)蛻膜200027產(chǎn)科并發(fā)癥:

胎盤(pán)釋放組織因子急性早幼粒白血病:胞漿顆粒釋放組織因子癌細(xì)胞:一些癌細(xì)胞胞膜表達(dá)組織因子感染性疾病:內(nèi)毒素外毒素激活單核細(xì)胞IL-6,TNF,內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)↑大手術(shù)組織損傷:腦、肺、胎盤(pán)等組織因子最豐富28ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復(fù)合物創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細(xì)胞破壞292廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷－凝血抗凝調(diào)控失調(diào)嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥強(qiáng)烈免疫反應(yīng)生成過(guò)量抗原-抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧嚴(yán)重酸中毒等30受損血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子，激活凝血系統(tǒng)內(nèi)皮下膠原暴露，激活內(nèi)凝系統(tǒng)內(nèi)皮抗凝作用降低:TFPI（組織因子途徑抑制物）產(chǎn)生減少,TM/PCAT-III系統(tǒng)功能降低tPA（組織型纖溶酶原激活物）產(chǎn)生減少，纖溶活性降低NOPGI2ADP酶產(chǎn)生減少，抑制血小板粘附聚集作用降低；內(nèi)皮下膠原暴露，促進(jìn)血小板粘附聚集。313.血細(xì)胞大量被破壞,血小板被激活32紅細(xì)胞破壞ADP激活血小板濃縮局限凝血因子凝血酶異型輸血、瘧疾尤其是伴免疫反應(yīng)時(shí)33白細(xì)胞破壞單核中性粒細(xì)胞急性早幼粒細(xì)胞白血病內(nèi)毒素、LI-1、TNFɑTF放療化療34血小板被激活原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，暴露膠原，血小板表面糖蛋白通過(guò)血管性假血友病因子與膠原結(jié)合使血小板黏附并激活。凝血酶、ADP、TXA2等均可激活血小板。血小板在DIC發(fā)生中多起繼發(fā)性作用354.促凝物質(zhì)進(jìn)入血液急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，F(xiàn)Ⅹ等，促進(jìn)DIC發(fā)生腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì)羊水中含有組織因子樣物質(zhì)36三.影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展的因素371.單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)具有吞噬功能,清除血液中的凝血酶、纖維蛋白原及其他的促凝物質(zhì)；可清除纖溶酶、內(nèi)毒素。單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能障礙或被封閉，促進(jìn)DIC的發(fā)展。382.肝功能?chē)?yán)重障礙肝臟合成蛋白C、ATIII、纖溶酶原減少肝臟滅活I(lǐng)Xa、Xa、XIa能力降低;在肝細(xì)胞壞死釋放大量組織因子病毒性肝炎的致病因子可激活凝血因子肝臟對(duì)乳酸的處理能力降低，導(dǎo)致酸中毒393.血液高凝狀態(tài)妊娠3周開(kāi)始血液中凝血因子增多，抗凝、纖溶活性降低酸中毒損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活內(nèi)凝系統(tǒng)，血液凝血因子活性增高，肝素抗凝活性降低，血小板聚集性增強(qiáng)。404.微循環(huán)障礙休克巨大血管瘤41四.DIC的分期42凝血系統(tǒng)被廣泛激活，凝血酶產(chǎn)生增多，血栓形成增多，表現(xiàn)血液的高凝狀態(tài)。出血時(shí)間縮短凝血時(shí)間縮短凝血酶原時(shí)間縮短1.高凝期:43

微血栓大量形成，凝血因子和血小板被消耗而減少，血液處于低凝狀態(tài)。有出血表現(xiàn)。血小板數(shù)量減少纖維蛋白原含量減少出血時(shí)間延長(zhǎng)凝血時(shí)間延長(zhǎng)2.消耗性低凝期:

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