等級評審工作匯報

射洪婦女兒童醫(yī)院

工作匯報各位領導：你們好！首先，醫(yī)院全體員工對各位領導百忙之中來我院檢查指導工作表示最熱烈的歡迎，對各位領導長期以來對我院工作的指導與幫助表示衷心的感謝！我院始建于2007年。醫(yī)院總投資500萬元，占地面積2000平方米，共有科室13間，門診室12間，住院病房9間，開放病床20張，辦公室3間。主要醫(yī)療器材包括：DNA檢測系統(tǒng)、藍光嬰兒培養(yǎng)箱、電解質(zhì)分析儀、多普勒胎音儀、微量元素檢測儀、液壓手術床、奧林巴斯顯微鏡、激光機、ABX血球分析儀、盆腔治療儀、尿液分析儀、血凝分析儀、數(shù)碼陰道鏡、紅光治療儀、彩色多普勒B超、變頻電刀、心電圖機、旋磁光子熱療儀、心電監(jiān)護儀、二氧化碳激光治療儀等高科技儀器。全院現(xiàn)在員工總數(shù)51人。建院之時，醫(yī)院即嚴格按照一級醫(yī)院的標準進行創(chuàng)建工作，使醫(yī)院在管理上、醫(yī)護質(zhì)量等多個方面的良好發(fā)展，奠定了強實的基礎。一、 提高認識加強領導接到衛(wèi)生局醫(yī)院等級評審通知后，我院即召開專題院辦公會，成立以醫(yī)院主要負責人為組長的綜合性醫(yī)院創(chuàng)建領導小組，成立專門辦公室，召開動員大會，再次進行學習培訓工作。通過組織學習，使全院員工認識到醫(yī)院等級評審工作是管理年活動的深化，對建立醫(yī)院管理評價制度的長效機制具有很強的現(xiàn)實意義和指導作用，是醫(yī)院能否生存與發(fā)展的重要手段，是做好群眾滿意醫(yī)院工作的重要契機，既提高大家各方面的技能，又營造全院“人人參與評審，事事關系評審”的氛圍，做好各項迎審工作。二、落實責任注重實效自查自糾我院在積極進行培訓，組織學習，提高認識的基礎上，通過加強領導，結(jié)合醫(yī)院的實際，制定實施方案，并細化標準，落實責任人，將每一項工作予以分工，任務到人，責任到人，設立聯(lián)絡人、資料整理收集人、專項工作責任人，按照一級綜合性醫(yī)院評審標準，分步實施，按計劃進行分線自查，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題進行及時整改，并在整改中提高。對管理方面及時予以改進，技術方面予以培訓提高，充實調(diào)整，設備上及時補充增加。三、加強醫(yī)院管理，提高運行績效1、強化法制教育，提高法律意識。院領導帶頭并組織全院職工認真學習，掌握國家相關法律法規(guī)，健全、完善了醫(yī)院有關各項規(guī)章制度，并要求嚴格執(zhí)行，依法辦院，依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)院的正常執(zhí)業(yè)活動，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。醫(yī)院嚴格按照規(guī)定范圍內(nèi)的診療科目執(zhí)業(yè)，對醫(yī)務人員嚴格實行持“三證”方可上崗制，對新分配、新調(diào)入人員實行崗前培訓學習。輪轉(zhuǎn)考核制等。2、加強領導，嚴格管理，從嚴治院，不斷更新醫(yī)院管理知識，提高管理水平。客觀分析、審視工作中存在的不足和問題，把握關鍵點，找準切入點，解決發(fā)展中的不和諧問題，使醫(yī)院工作走向可持續(xù)、科學發(fā)展的道路。院領導把主要精力用于醫(yī)院管理，加強自身管理知識學習，以適應新時期對醫(yī)院干部的多元化要求，積極參加省內(nèi)有關管理知識學習班或短期培訓班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，不斷提高醫(yī)院管理水平。3、不斷建立健全院、科兩級管理責任制及目標責任考核制，院長對各科主任提出目標責任，以服務效率和服務質(zhì)量等綜合指標考核科室，指標量化細化，責任到人，獎懲分明，與工資掛鉤。4、加強財務管理，依法規(guī)范經(jīng)濟活動。完善經(jīng)濟核算辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療技術，降低醫(yī)藥費用，努力減輕病人負擔，增強服務透明度，自覺接受患者監(jiān)督。完善收入辦法，所有醫(yī)療費用均嚴格參照《省醫(yī)療服務價格手冊》所規(guī)定的項目和標準進行收費，新開展的檢查項目收費標準均由物價部門批準。同時設立專職物價審核人員，每天對各科室醫(yī)療服務收費情況進行審核檢查，及時糾正出現(xiàn)的錯誤收費。5、我院積極響應上級號召，得到了病人的好評。嚴格麻醉藥品、劇毒藥品和放射性藥品管理；嚴格執(zhí)行臨床四項通報制度，堅持每季度對前十位抗菌素類、消化類、心血管類、營養(yǎng)類和搞腫瘤類藥品進行監(jiān)控評價，定期監(jiān)控、定期預警，安全合理用藥，保護患者的權益。引入臨床藥師制度，主動聯(lián)系臨床，科學引導臨床正確用藥；定期下發(fā)《臨床藥學期刊》，加強對臨床用藥指導。6、堅持院務公開，對人事任免、職稱聘任、藥品采購、大型設備購置、大額度資金使用等熱點和敏感問題實行集體研究、決定制度，并在院務公開欄或有關會議上公布。設備購置首先由分管院長、使用儀器科室主任、使用人員等認真考察設備的型號、性能、價格后提交醫(yī)院相關委員會，最后由委員會、考察人員和紀委與廠商代表集體進行協(xié)談，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現(xiàn)象的發(fā)生，增加了透明度；治理商業(yè)賄賂，實施衛(wèi)生部“八不準”，建立行風建設的長效機制。四、加強醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進各項工作1、把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理各級組織，明確職責及規(guī)章并加以認真落實。完善第一、二、三級醫(yī)療質(zhì)控組織對醫(yī)療質(zhì)量進行檢查完成率100%，并針對查出的問題及時做了整改。2、堅持強化首診負責制、疑難病例、死亡病例、死亡病例討論制、三查八對制度等核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術病人會診和術前討論登記本等，月考核時嚴格檢查三級醫(yī)師查房記錄，有遺漏或不認真執(zhí)行者，在月考核時給予扣分；落實大手術病人報告審批制度；各臨床科室建立了與病人及其家屬的談話制度；醫(yī)院還制定并下發(fā)了《知情同意制度》。3、強化三級查房制度，業(yè)務院長深入病房堅持行政查房，同時每月不定期、有重點、有計劃地檢查工作。堅持每周專家督導查房，科主任、副主任醫(yī)師每周查房1至2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師每天至少查房2次；科主任查房體現(xiàn)國內(nèi)外診療最新水平及教學意識；增強學術氛圍，培養(yǎng)中青年醫(yī)師正確的臨床思維、使用正確的臨床的路徑；各級醫(yī)師查房意見必須簽字。制定完善總值班制度，加大對全院夜間、節(jié)假日等盲點時間、定位部位、危重病人醫(yī)療安全的監(jiān)管力度，確保醫(yī)療安全，到現(xiàn)今醫(yī)院未發(fā)生過重大醫(yī)療事故。4、加強對病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。采取三級病案質(zhì)量檢查制度，多環(huán)節(jié)把關。采取自查、終末質(zhì)控、抽查及定期復查等形式；上級醫(yī)師查房時要進行病案質(zhì)量檢查；對醫(yī)療文書書寫質(zhì)量缺陷進行監(jiān)控，每月對病歷進行檢查、分析、總結(jié)。通過評價-反饋-改進體系，不斷提高病歷書寫質(zhì)量?？浦魅螌θ瞥鲈翰v做終末質(zhì)量檢查，做到不合格病歷不出科。對不規(guī)范病歷在周會上全院通報，以強化對患者醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制；同時邀請省、市專家來院進行病歷質(zhì)量評比、講座等，不斷提高病歷書寫的質(zhì)量和水平。5、加強抗生素的使用管理，醫(yī)院制定下發(fā)了《抗菌藥物合理應用管理實施細則》等文件，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應癥及使用時間等，要求在使用高檔抗生素時做到患者知情同意、科主任簽字同意和主管院長審批同意等，同時充分利用HIS系統(tǒng)對醫(yī)生藥品處方權限嚴格限制，從源頭上堵住越級、越線使用抗生素的問題。6、加強檢驗科質(zhì)量控制工作，規(guī)范實驗室制度，做好室內(nèi)質(zhì)控十五項，并繪制了各項質(zhì)控圖，能將室內(nèi)質(zhì)控控制在要求條件之內(nèi)。室間質(zhì)控能達到省臨檢中心的要求。7、制定整體護理實施方案并明確職責；對每日新入、危重、搶救、手術病人等實行嚴格的護理床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導、檢查的力度，堅持每月召開護理例會，每月護理質(zhì)量檢查一次，每半年大查一次，堅持每季度召開護理質(zhì)量控制分析會對督導、檢查出的問題及時提出并加以整改；實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進的作用。8、嚴格執(zhí)行控制院內(nèi)感染的各項規(guī)章制度，每月由專人對全院重點科室、部門和各科醫(yī)療器械進行細菌監(jiān)測，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負責。定期組織院內(nèi)院感知識、手衛(wèi)生等講座，對醫(yī)務人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。9、不定期進行“三基”考試訓練，所在醫(yī)、技、藥、護人員參加，并將考試成績與益工資掛鉤；不定期舉辦院內(nèi)各類知識講座、護理專題講座、技術練兵活動等；積極參加省、市有關部門組織的學術活動、培訓班、技術能手比賽等，強化素質(zhì)，提高業(yè)務能力、五、加大對人才培訓，積極開展新業(yè)務、新技術、新方法，進一步加快科技興院的步伐。六、改進服務流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)1、改進門診服務流程為了方便病人的就診，我院在建院初始開始使用醫(yī)院HIS系統(tǒng)，通過增加服務窗口、門診收費人員及電腦設備、增加門診醫(yī)師及多處布點等措施，縮短病人的候診、掛號、取藥時間；同時，在門急診輸液室、候診室處等地方安裝電視機、飲水機、排椅等人性化措施來改善候診環(huán)境；加強分診人員的素質(zhì)培訓；科室標識、指示牌做到規(guī)范、清楚、醒目。2、指導病人明明白白就醫(yī)我院將醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結(jié)果領取須知、就診流程等張貼在明顯位置，制作醫(yī)院布局圖、樓層布局圖、樓層說明圖、指路牌、導醫(yī)等使患者最大程度的方便就診。3、規(guī)范門診服務對門診病人反應的意見積極協(xié)調(diào)處理，及時化解矛盾；醫(yī)技科室進一步樹立為病人服務的意識，改造服務流程，縮短設備檢查預約、報告時間，檢驗科三大常規(guī)十五分鐘出結(jié)果、生化檢驗項目、隨送隨檢，報告出來后通過HIS系統(tǒng)，臨床科室的醫(yī)生工作站可以馬上看到結(jié)果，基本杜絕了患者家屬來回送標本取報告的現(xiàn)象。提高門診診療水平，保證門診診療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院為疑難的門診病人進行了全院大會診，打破了以往醫(yī)院只為住院病人進行全院大會診的傳統(tǒng)，倡導把病人當成親人的“換位思考”和“病人不動，醫(yī)生動”的服務理念，切實給患者帶來方便。群眾滿意度自查91%。七、增強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，減免特困患者費用1、增加或重新修訂知情同意（志愿）書為了尊重患者的知情權和選擇權，根據(jù)國家有關法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體條件，2007年以來增加或重新修訂各種知情同意（志愿）書12種，如：《手術同意書》、《麻醉同意書》、《貴重藥品知情同意書》、《輸血同意書》等等。2、建立和完善了病人投訴處理制度醫(yī)院規(guī)范了患者投訴管理制度，在門診設置投訴點，安排院長接待日，建立投訴群眾工作站，公布投訴電話，定期接待患者投訴，集中處理患者反映的各項問題。3、嚴格醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督檢查為了傾聽群眾呼聲，醫(yī)院定期召開社會監(jiān)督員座談會、住院病人座談會；定期對行風建設信息通報，為加強醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)問題與及時整改提供了一個平臺。對個別違背職業(yè)道德，利用職務之便謀取私利行為，給予通報批評、緩聘、低聘、解聘、取消評優(yōu)、職稱評定、職務晉級資格。4、多途徑解決患者負擔我院為使患者得到真正的溫暖與實惠，醫(yī)患關系絕非單純的治病與被治的關系，我們將其視同于家人的關系，從多角度，根據(jù)不同特點，開展多形式的溫馨服務，護理部開展“護理工作怎樣為職工群眾服務”的大討論，“溝通、誠信、細心”的服務理念、“FEP服務模式”（家庭式溫馨護理、環(huán)境舒適、個性化護理）。為了優(yōu)化服務流程，倡導無縫隙護理、延伸護理服務，滿足病人多方的需求。全院集思方益，優(yōu)化便民服務措施；各?？聘鶕?jù)科室的特點開展特色服務，如產(chǎn)科、婦科。婦產(chǎn)科開展了如何做個準媽媽等健康宣傳教育項目，均取得了很好的社會效益。5、積極參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助，認真完成上級衛(wèi)生主管部門下達的任務。八、深入推進行風建設工作，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。醫(yī)院建立了行風建設領導小組，制訂行風建設方案，積極開展“行風大家評”活動，貫徹落實衛(wèi)生行風各項工作，并在社會和集團公司離退休人員中聘請行風監(jiān)督員，定期召開會議聽取意見并落實到位；加強醫(yī)德醫(yī)風教育培訓，提高全心全意為人民服務意識。推進藥品、設備、高值醫(yī)用耗材，基建維修工程集中招標采購工作。推進“醫(yī)患雙向承諾制”，全面開展治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂專項工作。遵守衛(wèi)生部八項紀律。以上是我們的工作匯報，在創(chuàng)建過程中，雖然自查結(jié)果合格，但仍有許多這樣和那樣的問題，在今后的工作中我們將一一改進，還望各位評審專家批評指正，提出好的建議。由于企業(yè)體制、機制和人才方面的情況，我們與地方上級和兄弟醫(yī)院存在一些差距和不足； 在內(nèi)涵建