實驗診斷學-緒論

巨幼細胞貧血巨幼細胞貧血的實驗室檢查1.外周血：成熟紅細胞呈大細胞高色素，MCVMCH增大網(wǎng)織紅細胞正?；蜉p度升高中性粒細胞分葉過多常呈全血細胞減少2.血清葉酸，維生素B12減低3.骨髓檢查：增生性貧血，紅系增生明顯，幼紅細胞>40％，出現(xiàn)巨幼紅細胞，以早中幼階段為主；出現(xiàn)巨紅細胞（>10%),可見嗜多色性紅細胞、嗜堿性點彩紅細胞及Howell-Jolly小體粒系出現(xiàn)巨晚幼和巨桿狀核粒細胞巨幼細胞貧血血象巨幼細胞貧血骨髓象巨幼細胞貧血骨髓象再生障礙性貧血再障實驗室檢查血象全血細胞減少，正細胞正色素性貧血網(wǎng)織紅細胞<0.5%,絕對數(shù)<15×109/L骨髓象骨髓增生多為重度減低?？梢娸^多脂肪滴粒、紅兩系均嚴重減少。淋巴細胞相對增多可達80%或更多。漿細胞、網(wǎng)狀細胞、組織嗜堿細胞等非造血細胞增多巨核細胞明顯減少急性再障骨髓象骨髓造血島成空網(wǎng)狀，僅見成纖維細胞、淋巴細胞、網(wǎng)狀細胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細胞貧血診斷程序判斷有無貧血和貧血程度主要依靠檢查外周血的血紅蛋白（Hb），紅細胞（RBC）和紅細胞比容（HCT）按增生程度分類：查網(wǎng)織紅細胞從形態(tài)學分類，明確貧血類型主要借助MCV,MCH,MCHC，RDW外周血涂片是否伴有其它血細胞減少必要的生化檢查骨髓檢查查找病因第二章骨髓細胞學檢查一.骨髓細胞學檢查應用1．診斷造血系統(tǒng)疾病，對各型白血病、再障、巨幼貧、ITP、多發(fā)性骨髓瘤及惡性組織病明確診斷，建立療效評估及預后評估。2．協(xié)助診斷缺鐵貧、溶貧、粒細胞缺乏癥、骨髓增殖綜合癥、骨髓增生癥等血液病。3．作為鑒別診斷。二.細胞生成、發(fā)育規(guī)律

血細胞發(fā)育規(guī)律

1．細胞大小及外形

（1）大小：通常胞體由大到小，巨核細胞則相反

（2）外形：紅系始終是圓形，一般由圓形到變形

2．細胞核

（1）大小：由大到小，但巨核細胞則相反

（2）核形：一般由圓形到各種形態(tài)，紅系最后無核

（3）核位置：紅系核居中，粒、單、漿細胞常偏位，淋巴系常一側著邊

（4）核染色質：由細致疏松逐漸變?yōu)榇植诿芗蓧K、著色由減變深

（5）核膜：由不明顯到明顯

（6）核仁：由清晰到模糊，最后消失3．細胞漿（1）量：由少到多（2）顏色：由深到淺，紅、粒、巨核系著色多由深蘭色或淺蘭色變?yōu)闇\紅色，淋、單保持淺蘭色、灰蘭色不變。漿細胞則由灰蘭色變?yōu)樯钐m色。（3）顆粒：從無到有，由非特異性顆粒到特異性顆粒。4．核漿之比一般由大到小即由核大漿少到核小漿多。 三：骨髓細胞學檢查內容及方法(一).骨髓標本采集及送檢1．采集部位及方法：骼前上棘、骼后上棘、胸骨柄。2．送檢：骨髓涂片至少4張，同時制血涂片2張，填寫申請單送檢。(二)．骨髓細胞學檢驗低倍鏡檢查1．觀察骨髓涂片取材制片、染色是否滿意2．確立骨髓增生程度根據(jù)成熟RBC和有核細胞之比，將骨髓增生程度劃分五級（3）計數(shù)巨核細胞：正常巨核細胞7~35個/1.5cm×3cm（4）注意有無特殊細胞：轉移癌細胞等

2.油浸鏡檢查（1）有核細胞分類（2）計算粒、紅比值（myeloid：erythroid，M：E=2~4：1)

★粒、紅比值正常：●正常骨髓象●粒、紅以外的造血系統(tǒng)疾?。↖TP、MM）●粒、紅兩系平行增多或減少（紅白血病、再障）

★粒、紅比值增高：

●粒系明顯增多時（粒細胞白血病、化膿性感染）

●紅系嚴重減少時（純紅再障）

★粒、紅比值減低：●紅系增多時（各種增生性貧血）●粒系減少時（粒細胞缺乏癥）（3）觀察細胞形態(tài)有無異常（4）觀察有無特殊細胞及寄生蟲

3.正常骨髓象：（1）骨髓增生活躍。（2）粒、紅比值正常（2~4：1）。（3）粒系占有核細胞的40%~60%，原粒<2%，早幼粒<5%，中、晚幼粒各<15%，桿狀核多于分葉核，嗜酸粒<5%，嗜堿粒<1%，細胞形態(tài)無明顯異常。（4）紅系占有核細胞的20%左右，原紅<2%，早幼紅<5%，以中、晚幼紅為主，各為10%，幼稚及成熟紅細胞形態(tài)無異常。

（5）淋巴細胞約占有核細胞的20%（小兒可達40%），單核細胞<4%及漿細胞<3%，以成熟細胞為主，形態(tài)無異常。（6）巨核細胞7~35個/全片，以產血小板型為主。（7）可見少量非造血細胞。（8）無特殊細胞及寄生蟲。（二）血涂片檢查低倍、高倍鏡下分類計數(shù)和觀察白細胞、紅細胞、血小板形態(tài)?！锞C合臨床資料及血、骨髓涂片的見，提出形態(tài)學診斷意見：

（1）確定性診斷：白血病、多發(fā)性骨髓瘤、巨幼細胞性貧血等。

（2）符合性診斷：缺鐵性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。

（3）描述性診斷：增生性貧血、感染性骨髓象、大致正常骨髓象。白血?。╨eukemia）

白血病是一類造血干細胞異常的克隆性惡性疾病。其克隆中的白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚并浸潤其他器官和組織，同時使正常造血受抑制，臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染及各器官浸潤癥狀。

根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程，白血病可分為急性和慢性兩大類

。

一、急性白血?。菏且活愒煅勺婕毎麃碓吹膼盒钥寺⌒匝合到y(tǒng)疾病。臨床以感染、出血、貧血和髓外組織器官浸潤為主要表現(xiàn),病情進展迅速,自然病程僅有數(shù)周至數(shù)月。一般可根據(jù)白血病細胞系列歸屬分為急性髓系白血病(AML)和急性淋巴細胞白血病(ALL)兩大類。（二）急性非淋巴細胞白血?。╝cutenon-lymphocyteleukemiaANLL）分七個亞型Ｍ１：急性粒細胞白血病未分化型Ｍ２：急性粒細胞白血病部分化型Ｍ３：急性早幼粒細胞白血?。停矗杭毙粤＃瓎魏税籽。停担杭毙詥魏思毎籽。停叮杭毙约t白血?。停罚杭毙跃藓思毎籽?/p>

二、慢性白血?。浩涮卣魇怯泄δ艿囊逊只墒旒毎^度增生，因此慢性白血應是一種由于信號傳導不良或細胞增殖失控所至的疾患，而非成熟障礙所至。慢性白血病常見有慢性粒細胞性白血?。–ML）、慢性淋巴細胞性白血?。–LL）。[急性白血?。貉螅?．白細胞數(shù)：輕度增加，明顯增加或減少。2有原始或幼稚細胞。3．紅細胞及血小板顯著減少?！に柘螅涸錾黠@活躍或極度活躍，相應的白細胞系高度增生，以原始及幼稚的胞為主，巨核細胞顯著減少。慢性粒細胞白血?。貉螅?．白細胞數(shù)增多，達數(shù)萬到十萬，最高可達100萬，以晚幼和桿狀核粒細胞最多。骨髓象：

慢性粒細胞白血病的骨髓象可見核細胞增生極度活躍，粒紅比例顯著增高可達10～50：1；顯著增生的粒細胞中，以中性中幼粒、晚幼粒和杯狀核粒細胞居多。原粒細胞＜10%。嗜堿和嗜酸性粒細胞增多，幼紅細胞早期增生、晚期受抑制，巨核細胞增多，骨髓可發(fā)生輕度纖維化；加速期及急變期時，原始細胞逐漸增多。慢性淋巴性白血?。貉螅?．白細胞增多，可達十萬，以成熟淋巴細胞占大多數(shù)，可見少量幼稚細胞。2.粒細胞，紅細胞功Hb均減少，血小板正常。髓象：(1）骨髓增生活躍或明顯活躍。(2）淋巴細胞≥40%，以成熟淋巴細胞為主，大多數(shù)為小淋巴細胞，也有相當數(shù)量的大淋巴細胞。原始及幼稚淋巴細胞少見，一般在5%-10％。(3）粒細胞生成受抑制。(4）紅細胞生成受抑制，幼稚紅細胞一般少見。、但出現(xiàn)溶血時，幼稚紅細胞也可增生。(5）巨核細胞和血小板計數(shù)在早期和中期“般正常，晚期則有巨核細胞受抑制，血小板減少。原發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpuraITP）是一種免疫性綜合病征，是常見的出血性疾病。特點是血循環(huán)中存在抗血小板抗體，使血小板破壞過多，引起紫癜；而骨髓中巨核細胞正?；蛟龆啵字苫ＥR床上可分為急性及慢性兩種血象：Ｈｂ、ＲＢＣ一般正常，出血時下降 ＷＢＣ一般正常 ＰＬＴ下降骨髓象：增生活躍或明顯活躍 粒、紅兩系一般無明顯異常巨核系明顯增生，急性者以原始及幼稚細胞增多，慢性型者以顆粒型巨核細胞居多多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyelomaMM）為發(fā)生于B淋巴細胞的惡性漿細胞病。好發(fā)于中老年，但近年發(fā)病率有增高及發(fā)病年齡有提前趨勢。本病誤診率很高，患者可因發(fā)熱、尿改變、腰腿痛被誤診為呼吸系統(tǒng)感染、腎炎、骨病而延誤病情。在診治中應予足夠重視。血象：ＲＢＣ、Ｈｂ下降，正常細胞貧血 ＷＢＣ下降，分類可見少數(shù)幼稚細胞 ＰＬＴ下降骨髓象：增生活躍或明顯活躍 漿系異常增生，病理性漿細胞多見 粒系、紅系基本正常巨核系早期正常，晚期減少第三章止血與凝血障礙的檢驗

第一節(jié)基礎理論部分機體的止血功能是由功能是由血小板、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)和血管內皮系統(tǒng)這四大功能共同作用而完成的。一．正常止血過程１．血管收縮血管的止血作用表現(xiàn)為：（１）小血管收縮：小血管受損后，通過神經(jīng)軸突反射發(fā)生收縮，使血管傷口縮小或閉合，血流減慢，有利于止血（２）損傷性流使血小板聚集（３）膠原和微纖維使血小板粘附和聚集（４）啟動內外凝血系統(tǒng)（５）纖維蛋白肽Ｂ及ＴｘＡ２(血栓素A2)等物質使血管收縮（６）局部血粘度增高２．血小板粘附、聚集和釋放，血小板止血作用表現(xiàn)為：（１）保護血管完整性（２）血小板具粘附功能，血小板粘附需要三個因素：受損傷血管壁露內皮下結構，血小板表面糖蛋白、血管性假血友病因子（３）血小板具聚集功能（４）血小板分化和釋放功能：ＡＤＰ、５－羥色胺、Ｃａ2+等（５）血小板促凝活性（６）花生四烯酸代謝物ＰＧＨ２、ＰＧＧ２及ＴＸＡ２促血小板聚集和縮血管作用３．凝血和血塊退縮４．血管的修復二．凝血機理１．有凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ，Ⅻi等，因子VI事實上是活化的第五因子，已經(jīng)取消因子VI的命名。２．凝血過程分三個階段凝血酶原激酶形成、凝血酶形成、纖維蛋白形成止血與凝血障礙檢查生理狀態(tài)下血液在血管內不斷流動循環(huán)，血液中存在著凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)，保持著動態(tài)平衡，一旦這種平衡遭到破壞，?？蓪е鲁鲅粗寡c凝血障礙。導致止血與凝血障礙性疾病的原因有以下五種：一．血管壁異常1．Cap通透性或脆性增加：過敏性紫癜，VitC缺乏、感染或中毒2．微血管功能障礙：遺傳Cap脆弱癥遺傳Cap擴張癥老年性紫癜二．血小板異常PLT數(shù)目下降PLT功能異常三．凝血功能異常1．凝血因子缺乏：血漿凝血活酶因子缺乏凝血酶原減少，V、V11缺乏纖維蛋白原缺乏癥2．凝血因子消耗或纖溶亢進四．血中纖維蛋白溶酶增多性凝血障礙五．因抗凝物質引起的凝血障礙：纖溶亢進產生大量降解產物 SLE 血友病，產生抑制物 服用雙香豆素及肝素檢查內容：

一、止血與凝血障礙(—)血管異常：1、毛細血管脆性或通透性試驗(束臂試驗)方法:(1)前臂屈側肘彎T4cm~，劃一直徑5Qn園圈，若有出血點標出。(2)在血壓計壓力保持在收縮壓與舒張壓之間持綁分鐘。(3)計算出血點的數(shù)目。參考值：正常女性〈10個出血點，

男性〈5個出血點（陰性）〉10個出血點（陽性）臨床意義：新鮮出血點>10個為陽性，表示毛細血管脆性增加。(1)毛細血管壁異常：過敏性紫瘢，Vitc缺乏，或敗血癥。(2)血小板數(shù)量減少。(3)血小板無力癥。二、出血時間測定：1．原理：將毛細血管刺破后，出血自然停止所需時間稱BT。出血時間的長短主要受PLT數(shù)量和功能的影響，其次是血管壁壘的完整性和收縮功能。2.正常值：1--4分3．臨床意義：BT增高見于（1）PLT明顯減少，ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜）；（2）PLT功能異常，血小板無力癥；（3）嚴重缺乏血漿有關因子，彌散性血管內凝血；（4）遺傳性毛細血管擴張癥；（5）藥物的影響，服用乙酰水揚酸，潘生丁。三、血小板計數(shù)：參考值：（100-300）*109/L臨床意義：（1）PLT下降：

血小板生成障礙：再障，放射線損害，白血病

血小板破壞或消耗亢進：免疫性破壞，消耗性亢進，血小板自身異常。

ＰＬＴ頒布異常：脾腫大（２）ＰＬＴ增加：原發(fā)性增多：骨髓增生性疾病，慢粒，真紅 反應性增多：急性、慢性炎癥，缺鐵貧四、凝血時間：原理：靜脈血至玻片或試管中，觀察自采血開始至血凝所需時間，稱CT。CT反映內源性凝血過程有無異常。正常值：試管法6—12分。硅管法15--32分。臨床意義：延長，見于：（1）Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ↓，如甲、乙、丙型血友病（2）凝血酶原高度減少：嚴重肝損害，阻塞性黃疸，新生兒出血（3）纖維蛋白原嚴重減少

(4).應用肝素、雙香豆素等抗凝藥物（5）.纖溶亢進縮短，見于：DIC早期五、血漿凝血酶原時間測定（prothrombintime，PT）1．原理：在被檢血漿中加入Ca2+，Ⅲ因子，測定其凝固時間，外源性凝血系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ質量異常時影響此試驗，是外源性凝血活性的綜合性檢查。2．參考值：PT：11-13S，超過正常對照3S以上有意義。3．臨床意義：PT延長（1）先天性凝血因子異常，Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ之中凝血因子質和量異常時；（2）后天性凝血因子異常，如嚴重肝病，維生素K缺乏，阻塞性黃疸，纖溶亢進。PT變短：血液高凝狀態(tài)，多發(fā)性骨髓病，洋地黃中毒。PT臨床運用（1）做為過篩試驗，用于出血性疾病的病情掌握和出血及手術時應補充何種凝血因子的檢查。（2）用于檢查在肝合成的VitK依賴因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）是否減少，是新生兒黑糞癥，VitK缺乏，肝臟病的一次檢查指標。（3）用于缺血性心臟病（心肌梗塞）和人工瓣膜。六、凝血酶原比值（prothrombinratioPTR）即被檢血漿的凝血酶原時間（S）/正常血漿的凝血酶原時間（S）參考值為1.0±0.05國際標準化比值（internationalnormalizedratioINR）即PTRISI參考值為1.0±0.1，ISI（internationalsensitivityindex）為國際敏感指數(shù)，ISI越小，組織凝血活酶的敏感性越高。INR是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標。七、活化部分凝血酶時間測定是指在受檢者血漿中加入部分凝血活酶磷脂懸液和鈣離子后血漿凝固所需要的時間。此為內源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗，有事監(jiān)測肝功能的首要指標。參考值：32--43s，較正常對照值延長10s以上為異常臨床意義：同CT，但較普通試管法CT敏感。血型鑒定和配血

輸血在臨床上應用廣泛，為了保證輸血的絕對安全，首先要作好血型鑒定和交叉配血。

血型是人體血液中的一種遺傳性狀，各種血液成分包括ＲＢＣ、ＷＢＣ、血小板及某些血漿蛋白在個體間均具有抗原成分的差異，受獨立的遺傳基因控制。 血型系統(tǒng)由若干個相互關聯(lián)的抗原抗體組成的血型體系，最常見的是ＡＢＯ血型系統(tǒng)。其次是Ｒｈ血型系統(tǒng)等其它系統(tǒng)。一、ABO血型系統(tǒng)

ABO血型系統(tǒng)是根據(jù)什么而定的呢?主要是根據(jù)紅細胞表面是否具有A或B抗原(又稱凝集原)而定其血型。也就是說紅細胞表面具有A抗原的為A型，具有B抗原的為B型，具有AB兩種抗原的為AB型，不具有任何抗原的為O型。ABO血型鑒定與交叉配血（1）．ABO血型鑒定（A）用標準血型血清鑒定血型（鑒定紅細胞抗原），有玻片法、試管法。（B）用標準RBC鑒定血清抗體，推斷血型，有玻片法和試管法。(—)血型鑒定

用A、B標準血清鑒定血型法：交叉配血什么是交叉配血?所謂交叉配血，就是在輸血者前必須將受血的血球與供血者的血清進行混合，并將受血者的血請與供血者的血球再進行混合，若兩種均無凝集，方能輸血。應用交叉配血有什么臨床意義：(1)發(fā)現(xiàn)ABO血型系統(tǒng)以外的配血不合；(2)預防因血型定錯所致的輸血事故。a．主側、次側均不凝，表示配血成功。b.主側+，次側-，無論如何也不能輸血。c.主側-，次側+，凝集較弱時可少量輸血。ABO血型臨床意義（1）．在輸血上意義：萬能供血者，萬能受血者，堅持同型輸血。（2）．新生兒同種免疫溶血病 ABO血型多為生于母親為O型而孕育胎兒為A、B型。O型母親發(fā)病率較高，可能是與其在受到A、B型抗原物質免疫后產生的免疫性抗體效價較高有關。這種免疫抗體是IgG，能通過胎盤進入胎兒體內，導致新生兒溶血病或流產。由于免疫原性抗A、抗B抗體可因輸血、自然界存在的A或B型抗原物質，注射疫苗或細菌感染等刺激產生。故ABO血型不合妊娠于第一胎時就可產生新生兒溶血病。ABO血型系統(tǒng)的亞型：

什么是亞型?所謂亞型，是指同一血型的抗原在結構上不盡相同，有一定的差異，性能也不盡相同而言。例如A型血，有AlE型，即A1、A2兩種。A2亞型的人，紅細胞上有A2凝集原，血液中除含有抗B凝集素外，尚含有抗A1凝集素，若A1和A2間相互輸血雖然都是A型，也會發(fā)生凝集。同理，B型，AB型血也有亞型。所以同型血輸血也不一定安全。更何況還有Rh血型系統(tǒng)問題。Rh血型系統(tǒng)Rh血型系統(tǒng)是一個獨立的血型系統(tǒng)，除ABO血型系統(tǒng)外，人類紅細胞尚有另外一種與ABO血型系統(tǒng)無關的凝集原，稱為Rh因子(Rhesus)凡人的紅細胞含有這種撫原，而被Rh因子所凝集者，稱為Rh陽性，否