鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識培訓

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥

知識培訓藥物是人類防治疾病，維護自身健康，保持世代生生不息的物質(zhì)基礎。迄今為止，在疾病的治療中，絕大部分療效是通過藥物獲得的。為了人類的生存和健康，不僅要研制更多更有效的藥物，而且應當合理使用現(xiàn)有的藥物，讓其發(fā)揮應有的生物醫(yī)學效益、社會效益和經(jīng)濟效益。第一節(jié)合理用藥概述一、合理用藥的基本概念“用藥”的含義十分豐富，可以具體到個人使用藥物防治疾病，調(diào)理身心狀態(tài)，也可以宏觀到一個國家整體意義上的藥物利用情況。用藥的主體依賴于描述的對象，臨床上主要為單個的病人或醫(yī)藥衛(wèi)生人員，有時則會把醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)甚至國家作為用藥主體，討論普遍性的用藥問題用藥首先必須合法，人類的合法用藥主要為達到一定的醫(yī)學目的，包括：①預防、診斷和治療病癥；②調(diào)節(jié)機體生理機能；③增強體質(zhì)，增進身體和心理健康；④有計劃地繁衍后代。藥物還在非醫(yī)學的領域得到廣泛應用，有些國家甚至用藥物作為執(zhí)行死刑的合法工具。用藥首先必須合法，人類的合法用藥主要為達到一定的醫(yī)學目的，包括：①預防、診斷和治療病癥；②調(diào)節(jié)機體生理機能；③增強體質(zhì)，增進身體和心理健康；④有計劃地繁衍后代。藥物還在非醫(yī)學的領域得到廣泛應用，有些國家甚至用藥物作為執(zhí)行死刑的合法工具。由于藥物的特殊屬性，藥物被非法使用的現(xiàn)象越來越多，集中表現(xiàn)在競技性體育活動中濫用興奮劑、糖皮質(zhì)激素等藥品，少數(shù)人吸食麻醉藥品和精神藥品成癮等。這些違法行為是必須禁止和嚴懲的。合理用藥要求：對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。二、合理用藥的基本要素從用藥的過程和結(jié)果考慮，合理用藥應當包括安全性、有效性、經(jīng)濟性和適當性四大要素。（一）安全性安全性是合理用藥的首要條件，直接體現(xiàn)了對病人和公眾切身利益的保護。安全性不是藥物的毒副作用最小，或者無不良反應這類絕對的概念，而是強調(diào)讓用藥者承受最小的治療風險獲得最大的治療效果，即獲得單位效果所承受的風險（風險／效果）應盡可能小。（二）有效性人們使用藥物，就是要通過藥物的作用達到預定的目的。不同的藥物用于不同的場合，其有效性的外在表現(xiàn)明顯不同。對于醫(yī)學用途的藥物治療，要求的有效性在程度上也有很大差別，分別為：①根除致病原，治愈疾??；②延緩疾病進程；③緩解臨床癥狀；④預防疾病發(fā)生；⑤避免某種不良反應的發(fā)生；⑥調(diào)節(jié)人的生理功能。至于非醫(yī)學目的的用藥，要求的有效性更是千差萬別，如避孕、減肥、美容、強壯肌肉等。判斷藥物有效性的指標有多種，臨床常見的有治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無效率等，預防用藥有疾病發(fā)生率、降低死亡率等。（三）經(jīng)濟性經(jīng)濟性并不是指盡量少用藥或使用廉價藥品，其正確含義應當是獲得單位用藥效果所投入的成本（成本／效果）應盡可能低，獲得最滿意的治療效果。造成藥品供需矛盾的主要原因，不是藥品產(chǎn)量不足，而是社會支付能力有限。不合理用藥造成嚴重的藥品浪費，加重了國家和社會組織的經(jīng)濟負擔，使已經(jīng)存在的藥品分配不公更加突出。解決這種特殊的藥品供需矛盾，關(guān)鍵在于合理控制藥品的使用，因此，經(jīng)濟地使用藥物就成為合理用藥的新內(nèi)容。（四）適當性合理用藥最基本的要求是將適當?shù)乃幤罚赃m當?shù)膭┝浚谶m當?shù)臅r間，經(jīng)適當?shù)耐緩?，給適當?shù)牟∪耍褂眠m當?shù)寞煶蹋_到適當?shù)闹委熌繕?。適當性的原則強調(diào)尊重客觀現(xiàn)實，立足當前醫(yī)藥科學技術(shù)和社會的發(fā)展水平，避免不切實際地追求高水平的藥物治療。1、適當?shù)乃幬镏冈诒姸嗤惞┻x藥物中，根據(jù)疾病與患者機體條件，權(quán)衡多種因素的利弊，選擇最為適當?shù)乃幬?，使藥物的藥理效應與藥物動力學特點都能滿足治療需要；并注意藥物與機體之間的相互關(guān)系和藥物之間的相互作用，使藥物的藥理作用能轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熥饔?。在需要多種藥物聯(lián)合使用的情況下、還必須注意適當?shù)暮喜⒂盟帯?、適當?shù)膭┝啃难芩幬锏茸饔脧?、治療指?shù)小的藥物，以適當?shù)膭┝拷o藥極為重要，必須強調(diào)因人而異的個體化給藥原則。所謂個體化給藥指以醫(yī)藥典籍推薦的給藥劑量為基礎，按照病人的體重或體表面積，以及病情輕重，確定過宜的用藥劑量。對于兒童、肝腎功能不全者，應當按實際體重和肝腎功能計算出合適的給藥劑量。有些藥物還應精心設計適當?shù)某跏紕┝亢途S持劑量，密切觀察病人的用藥反應，及時調(diào)整給藥劑量。3、適當?shù)臅r間要求遵循具體藥物的藥物動力學和時辰藥理學的原理，依據(jù)藥物在體內(nèi)作用的規(guī)律，設計給藥時間和間隔。藥物動力學是研究機體對藥物作用的科學，內(nèi)容包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄，主要是動態(tài)地探討藥物進入體內(nèi)后的“時一效”或“時一量”關(guān)系。4、適當?shù)耐巨?/p>

必須綜合考慮用藥目的、藥物性質(zhì)、病人身體狀況以及安全、經(jīng)濟、簡便等因素，選擇適當?shù)慕o藥途徑。一般而言，口服給藥既便利，又經(jīng)濟，而且病人少受痛苦。靜脈滴注給藥應當掌握好適應證，不宜輕易采用。5、適當?shù)牟∪?/p>

用藥必須考慮用藥對象的生理狀況和疾病情況，區(qū)別對待。首先要遵循對癥用藥的原則，對于需要用藥的病人，即使經(jīng)濟條件較差，也應當從人道主義的立場出發(fā)盡量滿足其基本醫(yī)療用藥。對于不需要藥物治療或者可以采用其他更經(jīng)濟的替代療法的病人，則應當避免安慰用藥或保險用藥。其次強調(diào)老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女、肝腎功能不良者、過敏體質(zhì)者和遺傳缺陷者等特殊病人的用藥禁忌。即使一般病人，對同一藥物的反應也存在很大的個體差異，不宜按一種藥物治療方案實施。6、適當?shù)寞煶?/p>

指按照治療學原則，規(guī)定藥物治療的周期。單純?yōu)樵黾又委煴ｋU系數(shù)而延長給藥時間，不僅浪費，而已容易產(chǎn)生蓄積中毒、細菌耐藥性、藥物依賴性等不良反應。僅僅為了節(jié)省藥費開支，癥狀一得到控制就停藥，往往不能徹底治愈疾病，反而為疾病復發(fā)和耗費更多的醫(yī)藥資源留下隱患。及時合理的停藥和適時換用更為適合的藥物，對于維持治療效果．避免撤藥反應尤為重要。7、適當?shù)闹委熌繕?/p>

藥物治療的目標需要在實施者和接受者之間達成共識。受到現(xiàn)階段醫(yī)療和藥物發(fā)展水平的限制，醫(yī)藥衛(wèi)生人員對有些疚病的藥物治療只起到減輕癥狀或者延緩病情發(fā)展的作用。而病人遭受病痛折磨，往往希望藥到病除，徹底根治疾病，或者不切實際地要求使用沒有毒副作用的藥物。因此，醫(yī)患雙方都應采取積極、客觀和科學的態(tài)度，正視現(xiàn)狀，不懈努力，確定雙方都可以接受的、現(xiàn)實條件下可以達到的用藥目標。三、合理用藥概念的特征合理用藥的概念具有兩個鮮明的特點：一是動態(tài)發(fā)展的，二是相對的。從合理用藥概念的前提可以看出，評價藥物選用和藥物治療過程是否合理，主要依據(jù)當代的藥物與疾病知識和理論。因此，不同時期的合理用藥評價標準具有不同的內(nèi)涵，隨著人類對疾病和藥物認識的深化，醫(yī)學和藥學理論的不斷豐富，合理用藥的標準也會逐漸趨于完善。認為某種藥物治療方案合理，一般是與其他供選的藥物治療方案以及非藥物治療方案比較得出的結(jié)論。事實上，并不存在絕對有效、完全沒有不良反應的藥物，藥費的不斷上升也是客觀事實。某種藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟性乃至使用的適當性都是在目前條件下，相對于其他藥物或療法而言的。另外，如上所述，就安全性和經(jīng)濟性而言，也不是單純“量”和“度”的概念，而是比值的概念。四、合理用藥的意義

藥物的作用具有兩面性，其防治疾病、保障健康的有益作用是主要的，但其對人體造成的不良反應往往難以避免，對社會的危害更不容忽視。迄今為止，人類還不能達到研制出的藥物完全有益無害，只有加強對藥物使用權(quán)限、過程和結(jié)果的監(jiān)管，力求應用得當，趨利避害。藥物是社會發(fā)展必不可少的寶貴資源，其實際種類數(shù)量十分有限，遠遠不能滿足人類日益增長的衛(wèi)生保健需求，必須在藥物資源的配置和使用方面精打細算，通過正確選用、合理配伍，發(fā)掘現(xiàn)有藥品的作用潛力，提高使用效率。五、合理用藥的發(fā)展過程

合理用藥思想是人類在接受慘痛教訓，認真反思之后，為控制自己創(chuàng)制的“魔鬼”而作出的正確反應，體現(xiàn)了人類新的醫(yī)學和藥學觀念。從藥師的角度，對合理用藥的理解和做法經(jīng)歷了三個發(fā)展階段。（一）臨床用藥管理階段在臨床用藥管理階段，藥師開始突破單純供應藥品制劑的傳統(tǒng)職能的限制，積極參與到臨床用藥過程之中，藥師關(guān)注的焦點是用藥過程的合理化。這時判斷用藥是否合理的標準是安全、有效，而且明確了安全性是首要的。（二）臨床藥學階段

藥師固守自身的職責，在用藥過程之外開展合理用藥，所能發(fā)揮的作用極其有限。即便藥師對醫(yī)護人員用藥進行監(jiān)測，第三方的位置也不利于藥師實施必要的干預。隨著臨床藥學的興起和發(fā)展，藥師逐漸涉足臨床用藥領域。臨床藥師的主要任務包括參加查房和會診，對病人的藥物治療方案提出合理建議；對一些藥物進行治療藥物監(jiān)測，確保這些藥物的有效性和安全性；向醫(yī)護人員和其他藥學人員提供藥物信息咨詢服務；直接對病人進行用藥指導，提高病人對藥物治療的依從性；監(jiān)測和報告藥物不良反應和藥物相互作用；培訓藥房在職人員和實習學生等。臨床藥師的常規(guī)工作是直接接觸病人，監(jiān)測藥物使用過程和結(jié)果。由于藥物動力學理論和技術(shù)的成熟，可以采用先進的方法和手段監(jiān)測用藥過程，以實際檢測到的血藥濃度等數(shù)據(jù)作為評價用藥合理與否的指標，進而調(diào)整和控制藥物治療的實施。這一階段，合理用藥由監(jiān)測用藥過程進化到優(yōu)化用藥過程。（三）藥學保健階段

20世紀80年代末萌芽，90年代開始嶄露頭角的“藥學保健”（Pharmaceuticalcare）使藥師的工作模式發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變，由以供應藥品、治療疾病為主的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆圆∪藶橹行牡哪Ｊ?。實施藥學保健的工作模式，藥師必須直接接觸病人，與病人建立一對一的“契約”關(guān)系。藥師直接向病人提供各種藥學技術(shù)服務，參與用藥全過程，并對實現(xiàn)藥物治療的既定結(jié)果和改善病人的生存質(zhì)量負責。藥師向病人提供藥學保健的主要任務是發(fā)現(xiàn)、防止和解決用藥過程中出現(xiàn)的問題，而傳統(tǒng)的供應藥品只是作為向病人提供藥學保健的物質(zhì)基礎。實施藥學保健，藥師不僅對所提供的藥品質(zhì)量負責，而且要對藥品使用的結(jié)果負責。在這種未來的藥師職能模式中，強化了藥師在用藥中的地位和作用。無論醫(yī)院藥師還是社區(qū)藥房藥師，藥師群體對合理用藥的貢獻正逐步由監(jiān)測和優(yōu)化用藥過程提高到確保用藥結(jié)果。第二節(jié)用藥現(xiàn)狀分析合理用藥是臨床用藥的理想境界．但說起來容易，做起來難。實際上，臨床用藥有多數(shù)是不合理的，有些還非常不合理。這些不合理用藥現(xiàn)象正是提出“合理用藥”思想的直接原因。因此，推行合理用藥，首先必須正視臨床不合理用藥的現(xiàn)狀，探究影響合理用藥的因素，分析產(chǎn)生臨床不合理用藥的原因，然后有針對性地尋求解決的辦法。一、不合理用藥的表現(xiàn)

目前我國臨床用藥普遍存在的問題很多，歸納起來臨床不合理用藥至少有以下幾種表現(xiàn)：1、有病癥未得到治療病人患有需要進行藥物治療的疾病或癥狀，但沒有得到治療，包括得不到藥物和因誤診而未給予需要的藥物。

2、選用藥物不當指病人存在用藥病癥，但選用的藥物不對癥，對特殊病人有用藥禁忌，或者合并用藥配伍失當?shù)取ＥR床上，選用藥物不當以抗生素類藥物的濫用最為嚴重。往往是有了癥狀，既不管是否由細菌感染引起，也不管病原菌的種類，動輒首選強效、廣譜抗生素，而忽視抗生素選用的基本原則，即首選藥物一定要考慮細菌對藥物的敏感性。3、用藥不足包括劑量太小和療程不足，多發(fā)生在因畏懼藥物不良反應，預防用藥，或以為病情減輕過早停藥的情況下。

4、用藥過量或過分給病人使用了對癥的藥物，但劑量過大或者療程過長；給輕癥患者用重藥，聯(lián)合用藥過多等。

5、不適當?shù)暮喜⒂盟幬锤鶕?jù)治療需要和藥物特性設計合理的給藥方案，無必要或不適當?shù)睾喜⑹褂枚喾N藥物。6、無適應癥用藥病人并個存在需要進行藥物治療的疾病或不適，醫(yī)生安慰性給病人開藥，病人保險性用藥。7、無必要地使用價格昂貴的藥品例如單純?yōu)榱颂岣哚t(yī)療單位的經(jīng)濟收入而給病人開大處方，開價格昂貴的進口藥。

8、給藥時間、間隔、途徑不適當。

9、重復給藥包括多名醫(yī)生給同一病人開相同的藥物，并用含有相同活性成分的復方制劑和單方藥物，或者提前續(xù)開處方。總之，凡屬人為因素造成的非安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)挠盟幎际遣缓侠碛盟?。二、影響合理用藥的因素合理用藥是有關(guān)人員、藥物和環(huán)境相互作用的結(jié)果，用藥有關(guān)的各類人員的行為失當和錯誤是導致不合理用藥的因素，藥物本身的特性是造成不合理用藥的潛在因素，而外部因素則涉及到國家衛(wèi)生保健體制、藥品政策、經(jīng)濟發(fā)展水平、文化傳統(tǒng)、社會風氣等眾多方向。

（一）人員因素臨床用藥不只是醫(yī)師、藥師或病人單方面的事，而是涉及到診斷、開方、配方發(fā)藥、給藥、服藥、監(jiān)測用藥過程和評價結(jié)果全過程。合理用藥必須包括正確診斷、合理處方、準確調(diào)配、正確給藥、遵醫(yī)囑或按說明書正確服藥等各個環(huán)節(jié)，醫(yī)生、藥師、護士、病人及其家屬乃至社會各有關(guān)人員任何一方不合理用藥、都會影響其他人員的努力，造成不利后果。1、醫(yī)師因素醫(yī)師是疾病診斷和治療的主要責任者，掌握著是否用藥和如何用藥的決定權(quán)，即只有具有法定資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才有處方權(quán)。合理用藥的臨床基礎是：①正確診斷；②充分了解疾病的病理生理狀況；③掌握藥物及其代謝產(chǎn)物在正常與疾病時的藥理學、生物化學和藥動學性質(zhì)；④制定正確的藥物治療方案和目標；⑤正確實施藥物治療，獲得預定的治療結(jié)果。臨床不合理用藥醫(yī)師往往負主要責任。醫(yī)師不合理用藥多數(shù)情況是無意的疏忽，但有時也存在主觀故意的情況。致使醫(yī)師不合理用藥的原因是多方面的，主要包括：（l）醫(yī)術(shù)和治療學水平不高；醫(yī)師的醫(yī)療水平直接影響到其藥物治療決策，導致治療決定適當，表現(xiàn)為因診斷或疾病判斷錯誤而用藥不對癥，單憑經(jīng)驗而盲目用藥，輕癥用重藥，忽視特殊病人的用藥禁忌等。（2）缺乏藥物和治療學知識：有些醫(yī)師對藥物知識掌握得不夠全面，僅僅關(guān)注臨床用途和藥效學方面的知識和信息，而對藥物組成成分、藥物動力學性質(zhì)、不良反應、藥物相互作用等方面的知識了解不夠。臨床用藥時容易出現(xiàn)合并使用含有相同活性成分的單方和復方制劑，合并使用在藥理學或治療學上屬于同類的兩種以上藥物，長期使用熟悉的幾種藥物等現(xiàn)象。

（3）知識信息更新不及時：由于日常醫(yī)療工作繁忙，一些醫(yī)師獲取最新藥物信息的意識和能力不強，接受新的藥物知識和信息存在明顯的滯后現(xiàn)象，在通過正規(guī)途徑獲取可靠的新藥、老藥新用、新報告的不良反應和相互作用、新頒布的藥政法規(guī)（如新近淘汰的藥品、最近撤出市場的藥品）信息方面存在明顯的薄弱環(huán)節(jié)。（4）責任心不強：表現(xiàn)為開處方或下達醫(yī)囑時，因疏忽造成的寫錯病人姓名、藥名、含量、濃度、劑量、劑型和用法；不仔細詢問病人用藥史對曾發(fā)生過藥物不良反應者再次開用同種藥物，以至引起嚴重后果；未全面了解病人生理、病理情況，給病人使用有禁忌的藥品；遷就病人，放棄藥物治療決策權(quán)，任病人點名開藥等情況。（5）臨床用藥監(jiān)控不力：對于治療安全范圍比較小，在常規(guī)治療劑量就能使病人中毒的藥物，未監(jiān)測血（或尿）藥濃度；長期使用容易積蓄中毒的藥物，未及時撤換藥物；對于使用不當細菌易產(chǎn)生耐藥性的抗生素之類藥物，未做藥敏試驗或及時更換品種。（6）醫(yī)德醫(yī)風不正：少數(shù)醫(yī)師受個人的經(jīng)濟利益驅(qū)使，不顧病人和國家利益，收受藥品回扣，違反治療原則開大處方，使用價格昂貴的藥品，甚至違背職業(yè)道德，使用有效性和安全性未得到證實的藥品。2、藥師因素藥師在整個臨床用藥過程中是藥品的提供者和合理用藥的監(jiān)督者。藥師工作失誤，未能很好履行職責，未能發(fā)揮應有的作用，也可能造成不合理用藥。（l）調(diào)劑配發(fā)錯誤：未按照醫(yī)師處方正確發(fā)藥，包括藥物、濃度、數(shù)量、劑型、效期、質(zhì)量、包裝等方面的差錯，可能是藥師