華西醫(yī)科大meta分析課件

系統(tǒng)評價(jià)、Meta-分析方法提要

及結(jié)果解釋

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心二00四年七月1一、系統(tǒng)評價(jià)Meta-分析的概念與作用(一)系統(tǒng)評價(jià)的概念(二)學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價(jià)的意義

2(一)概念：

1、什么是系統(tǒng)評價(jià)？

稱Systematicreview(SR)

“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”

--DavidSackett等20003什么是系統(tǒng)評價(jià)？全面收集全世界所有有關(guān)研究

對所有納入的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評價(jià)

必要時(shí)進(jìn)行Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法)得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究)提供盡可能減少偏倚，接近真實(shí)的科學(xué)證據(jù)42、什么是Meta-分析？1.廣義：系統(tǒng)評價(jià)的一種類型(目前普遍采用的定義)

“Asystematicreviewthatusesquantitativemethodstosummarizetheresults”

--DavidSackett等2000

用定量的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析、綜合、概括各研究結(jié)果的一種系統(tǒng)評價(jià)(定量系統(tǒng)評價(jià))。

Meta-分析是一種系統(tǒng)評價(jià)，而系統(tǒng)評價(jià)可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。

2.狹義：一種定量合成的統(tǒng)計(jì)分析方法53、什么是Cochrane系統(tǒng)評價(jià)？

是Cochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)作者在Cochrane統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)評價(jià)，其結(jié)果發(fā)表在Cochrane圖書館(TheCochraneLibrary光盤和因特網(wǎng))上。

6Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的特點(diǎn)特點(diǎn) Cochrane系統(tǒng)評價(jià) 一般系統(tǒng)評價(jià)資料收集 較全面 不一定全面質(zhì)量控制措施 較完善 不一定完善方法學(xué) 較規(guī)范 不一定規(guī)范不斷更新 是 否反饋意見及修正 及時(shí) 不一定及時(shí)7目前經(jīng)常交叉使用的名詞

1)Systematicreview系統(tǒng)評價(jià)(日趨規(guī)范的用法)2)Meta-分析（薈萃分析、匯總分析）3)Overview

4)Systematicoverview5)Poolingproject8(二)學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價(jià)方法的意義有助于：會(huì)做系統(tǒng)評價(jià)/Meta-分析會(huì)看懂和使用系統(tǒng)評價(jià)/Meta-分析結(jié)果會(huì)鑒別證據(jù)和研究結(jié)果的真?zhèn)渭翱煽啃詴?huì)設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)會(huì)做衛(wèi)生技術(shù)評估(HTA)9(二)學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價(jià)方法的意義經(jīng)驗(yàn)：參加臨床試驗(yàn)系統(tǒng)評價(jià)/Meta-分析自己更好地設(shè)計(jì)并實(shí)施臨床試驗(yàn)衛(wèi)生技術(shù)評估(HTA)卒中前瞻性登記，隊(duì)列研究卒中指南制定10

Cochrane系統(tǒng)評價(jià)完成過程選題及在專業(yè)評價(jià)組注冊題目完成研究方案(Protocol)送專業(yè)評價(jià)組編輯部審批修改接受和發(fā)表完成全文送專業(yè)評價(jià)組編輯部審批修改接受和發(fā)表隨時(shí)更新

11Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的指導(dǎo)思想以病人為中心(當(dāng)今世界潮流)幫助臨床決策，解決病人的問題

采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo)Patientoriented/Patientcenteredoutcome

以實(shí)踐者(醫(yī)生、政府決策者)為主要使用者復(fù)雜問題簡單化、科學(xué)語言白話化12做系統(tǒng)評價(jià)的要點(diǎn)研究設(shè)計(jì)：需臨床專業(yè)知識及研究能力嚴(yán)格評價(jià)：需臨床流行病學(xué)知識

統(tǒng)計(jì)分析：需統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)

結(jié)果解釋：需臨床專業(yè)及研究能力，客觀，理性基本原則與原始臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類似，原始試驗(yàn)以人為研究對象及單位，系統(tǒng)評價(jià)以單個(gè)的臨床研究論文為研究對象及單位13二、系統(tǒng)評價(jià)方法和步驟提出問題：臨床重要并可行的問題背景和目的：國內(nèi)外現(xiàn)狀、研究問題的重要性納入和排除臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)：范圍適當(dāng)制定資料收集策略：盡可能全面提取每個(gè)研究的資料：基線、方法學(xué)質(zhì)量及結(jié)果評價(jià)每個(gè)臨床研究的質(zhì)量分析資料：統(tǒng)計(jì)處理、Meta-分析圖表得出結(jié)果結(jié)果解釋（討論）：證據(jù)的可靠性、臨床意義、研究意義結(jié)論14（一）收集臨床研究

(locatingstudies)根據(jù)計(jì)劃書制定的檢索策略進(jìn)行檢索盡可能地全面和系統(tǒng)注意包括發(fā)表和未發(fā)表的研究及以各種語言發(fā)表的研究15（二）研究的選擇和納入

(selectingstudies)根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究可分為三步實(shí)施：1根據(jù)題目、摘要初篩，選出可能合格者2閱讀全文，納入肯定合格者3不肯定者繼續(xù)收集資料，如與作者或藥廠聯(lián)系，補(bǔ)充資料16RetrievefulltextExcludeNotsureIncludeExcludeIncludeExclude閱讀標(biāo)題和摘要排除可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)者對照納入標(biāo)準(zhǔn)排除不肯定合格者納入排除補(bǔ)充信息納入收集臨床試驗(yàn)閱讀全文17（三）單個(gè)試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)要點(diǎn)1、是否描述了隨機(jī)分組的方法？隱藏是否充分？根據(jù)生日或住院號順序分組不是真正的隨機(jī)分組

2、盲法采用？治療實(shí)施者、患者、療效評價(jià)者

3、脫失、退出及失訪情況，是否可進(jìn)行意向處理分析?意向處理分析(ITT)：不論試驗(yàn)過程中病人是否依從所分配的治療方案、是否退出或最后是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，均根據(jù)最初分組時(shí)病人所在的組別進(jìn)行結(jié)果分析，而不是根據(jù)后來實(shí)際所在的組別或?qū)⑼顺龅牟∪伺懦?8（四）資料提取

設(shè)計(jì)資料提取表格提取的主要內(nèi)容：一般資料(試驗(yàn)名稱、作者、出處等)質(zhì)量資料(隱藏、盲法、隨訪等)基線資料(年齡、性別、嚴(yán)重度、病程等)干預(yù)措施資料(治療方法、劑量、療程，對照措施等)結(jié)局資料(死亡、殘廢、事件數(shù)等)19（五）資料分析定性分析：將納入試驗(yàn)的情況進(jìn)行描述

定量合成：當(dāng)資料適當(dāng)時(shí)采用Meta-分析方法

系統(tǒng)評價(jià)不一定都要做Meta-分析，更重要的是全面系統(tǒng)收集證據(jù)及質(zhì)量評價(jià)201、Meta-分析的統(tǒng)計(jì)方法及選擇（1）異質(zhì)性檢驗(yàn)：了解各研究結(jié)果合并的合理性無顯著異質(zhì)性：固定效應(yīng)模型有顯著異質(zhì)性：隨機(jī)效應(yīng)模型或不合并結(jié)果（2）對各研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)量(RR，OR,WMD，SMD等)進(jìn)行合并，計(jì)算其可信區(qū)間，判斷有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異分類資料：用RR、OR等連續(xù)性資料：用均數(shù)差(meandifference)（3）用森林圖展示結(jié)果21（1）異質(zhì)性檢驗(yàn)及意義了解合并各單個(gè)研究的結(jié)果是否合理？理論上各單個(gè)研究結(jié)果應(yīng)該是相同的-合并才合理實(shí)際上不可能完全相同（機(jī)遇的作用），但差異不應(yīng)該有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性如果各試驗(yàn)結(jié)果之間差異有顯著性，應(yīng)該了解原因進(jìn)行相應(yīng)處理各試驗(yàn)治療效果一致則支持這可能是真正的效果22異質(zhì)性的識別1)、通過圖表各研究的可信區(qū)間重疊越多，同質(zhì)性越好各研究的可信區(qū)間重疊越少，異質(zhì)性越明顯

不重疊者異質(zhì)性有顯著性差異

232425

2)通過統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)識別異質(zhì)性同質(zhì)性好時(shí)，Q值應(yīng)該與自由度為K-1的

2值（Chi-square）一致(K為研究的數(shù)目)，將

2值作為Q值看Q（

2）值越大提示異質(zhì)性越大Q（

2）值大于自由度(K-1)，提示存在異質(zhì)性262728異質(zhì)性的處理：解釋：亞組分析、Meta-回歸不進(jìn)行結(jié)果的定量合并：只做定性的描述分析忽略：采用固定相應(yīng)模型(fixedeffectsmodel)說明原因：采用隨機(jī)相應(yīng)模型(randomeffectsmodel)292、各研究統(tǒng)計(jì)量的合并效應(yīng)指標(biāo)的選擇：最好在Cochrane評價(jià)組指導(dǎo)下選擇

（1）分類資料的Meta-分析：每個(gè)病人的結(jié)局只能是兩種可能性之一，如生與死，痛或不痛，吸煙與不吸煙等怎樣選擇反應(yīng)效果的統(tǒng)計(jì)量(OR，RR，RD)？取決于我們希望從綜合的統(tǒng)計(jì)量中得到什么信息：從交流的意義上看？從效果指標(biāo)間的一致性來看？從數(shù)學(xué)特性上來看？30分類資料效應(yīng)指標(biāo)選擇分類資料一般來說，可選擇相對危險(xiǎn)度(RR)如果事件發(fā)生率很低，OR與RR相似，可代替RROR和RR是相對指標(biāo)，用于各單個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的合并RD是絕對指標(biāo)，適用于將研究結(jié)果用于臨床實(shí)踐時(shí)，NNT是結(jié)果的再表達(dá),更易理解做系統(tǒng)評價(jià)時(shí)最好相對指標(biāo)和絕對指標(biāo)都用31（2）連續(xù)性資料的Meta-分析如血壓、身高等資料

需正態(tài)分布

偏態(tài)分布，中位數(shù)等不適合所有試驗(yàn)的測量單位相同時(shí)選權(quán)重的均數(shù)差(WMD)各試驗(yàn)測量單位不同時(shí)選標(biāo)準(zhǔn)化的均數(shù)差(SMD)

方法學(xué)不及分類資料成熟323、用Meta-分析圖(森林圖)展示結(jié)果一條短橫線代表一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的可信區(qū)間(CI)，越短結(jié)果越精