醫(yī)患溝通及應(yīng)對技巧(轉(zhuǎn)科修改稿1)

醫(yī)務(wù)處

陳貴嶺醫(yī)患溝通與應(yīng)對技巧醫(yī)患溝通的概念醫(yī)患溝通的地位和價值醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容如何進(jìn)行醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通的法理學(xué)依據(jù)重要醫(yī)療文書溝通的具體操作一、什么是醫(yī)患溝通

溝通(communication),是人與人以全方位信息交流所達(dá)到的人際間建立共識、分享利益并發(fā)展關(guān)系的狀態(tài)。

醫(yī)患溝通就是醫(yī)方與患方之間圍繞著疾病的診斷治療過程在基本信息上、情感上的一種全方位交流。其目的是使醫(yī)療過程順利進(jìn)行和使患方獲得最大的健康利益和安慰。二、溝通的地位和價值希伯克拉底認(rèn)為：

醫(yī)生有三大法寶——語言，藥物，手術(shù)刀《福岡宣言》稱： 所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作與技術(shù)缺陷一樣是無能的表現(xiàn)《牛津大辭典》把醫(yī)學(xué)定義為：

MEDICINE:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease醫(yī)者的必修課---溝通思考：為什么有時候病治好了，病人反而有意見？為什么有時候病沒治好，病人卻十分滿意？醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)為：醫(yī)患交流是醫(yī)德外化的表現(xiàn)醫(yī)學(xué)心理學(xué)認(rèn)為：醫(yī)務(wù)人員的交流水平對病人的心理具有重要影響。醫(yī)學(xué)美學(xué)認(rèn)為：語言美、行為美是醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在美醫(yī)學(xué)社會學(xué)認(rèn)為：醫(yī)患交流是醫(yī)務(wù)人員角色適應(yīng)的重要社會問題。

醫(yī)患溝通決定成敗

---醫(yī)患溝通制度醫(yī)患之間到底溝通什么?醫(yī)患之間需要溝通的不僅是信息，更是情感溝通目的不是落實責(zé)任，而是增加信任度就患者而言，溝通所帶來的情感慰籍是其醫(yī)療需求的一部分就醫(yī)者而言，通過溝通向患者提供的情感安撫是醫(yī)療服務(wù)的一部分三、如何學(xué)會溝通溝通是一種能力，而不是本能溝通能力不能簡單理解為態(tài)度和責(zé)任心醫(yī)生的溝通能力并不是天生具備，而是必須經(jīng)過后天培養(yǎng)醫(yī)學(xué)教育階段和臨床實踐階段都需要進(jìn)行醫(yī)患溝通的專門教育和培訓(xùn)四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（一）醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中的自我定位

醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有一種溫雅雍容的“貴族”心態(tài) 醫(yī)生要在展現(xiàn)權(quán)威感的基礎(chǔ)上表現(xiàn)和藹可親 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與患者保持一定的距離，同時讓患者感受到他在盡力縮小這個距離 四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（二）語言是最主要的溝通工具

邏輯清晰、思路流暢是基本前提 醫(yī)患交流語言要與日常生活語言有所區(qū)別 醫(yī)學(xué)用語的使用應(yīng)介于病人似懂非懂之間 要讓病人和家屬感受到醫(yī)生盡可能使用通俗易懂語言的努力四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（三）副語言同樣重要

語調(diào)、語速、重音強(qiáng)調(diào)點等構(gòu)成副語言 副語言首先要體現(xiàn)尊重（絕對禁忌藐視） 副語言其次要體現(xiàn)關(guān)切（絕對禁忌漠視） 副語言還要表現(xiàn)出醫(yī)生的鎮(zhèn)定和胸有成竹四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（四）非語言因素不可忽視

醫(yī)生必須保持白領(lǐng)人士的外表 交流時的朝向和眼神最為關(guān)鍵 表情和藹，避免過度嚴(yán)肅或嬉笑 避免不雅的姿勢和運(yùn)動

醫(yī)患溝通要達(dá)到的目標(biāo)【初級目標(biāo)】 醫(yī)患之間溝通順暢，相安無事【中級目標(biāo)】 醫(yī)患之間建立信賴關(guān)系乃至友誼【高級目標(biāo)】 醫(yī)生在患者心目中樹立自己的人格魅力

五、醫(yī)患溝通的法理學(xué)依據(jù)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第三十三條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字…….”。

五、醫(yī)患溝通的法理學(xué)依據(jù)

《侵權(quán)法》第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

告知要適度不要過度

手術(shù)的慨念是非常清晰的。所謂特殊檢查、特殊治療按照法律規(guī)定，是指具有下列情況之一的診斷、治療活動：（一）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（三）臨床實驗性檢查和治療；（四）項目收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

“確認(rèn)”的實現(xiàn)：交談（溝通）溝通可以使病人完成“確認(rèn)”交談可以完成病史采集交談又是治病手段之一交談又是談判患方不懂，說了也白說醫(yī)患溝通不到位，醫(yī)患之間缺乏信任手術(shù)或者特殊檢查知情同意書風(fēng)險的告知：走過場講形式，少真誠輕實質(zhì)，為利己不利他----“和尚撞鐘式”患者感受：醫(yī)方據(jù)此把風(fēng)險推給患方—抗拒對策：加強(qiáng)溝通增強(qiáng)互信醫(yī)療服務(wù)的特殊性醫(yī)療服務(wù)：風(fēng)險高、預(yù)知性差特定服務(wù)對象：特殊形式的人際交往關(guān)系特殊的醫(yī)療服務(wù)合同：無名合同、權(quán)利義務(wù)不對等；特殊的對立統(tǒng)一的矛盾關(guān)系：愿望相同，成敗共享；美好的愿望與非美好的顯示相矛盾醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞在相當(dāng)程度上取決與醫(yī)患溝通的成敗。病人：醫(yī)生，我吃了這個藥，這兩天吃飯就惡心。

醫(yī)生：不可能！這藥對腸胃沒有副作用的。

病人：真的！就是吃藥后惡心的……

病人：醫(yī)生，我吃了這個藥，這兩天吃飯就惡心。

醫(yī)生：是嗎？這藥對腸胃沒有副作用的。

病人：真的？那為什么和兩天惡心呢……

比較：不同效果需解決四個問題未如實告知的法律責(zé)任向誰告知告知什么怎樣告知六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、1與患者溝通的內(nèi)容什么??？為什么得此??？怎么治？為什么這么治？成功的把握？風(fēng)險概率？治療過程？替代方案？病人做出決定幫助病人權(quán)衡利弊6、2溝通的對象

刑法82條---配偶、子女、父母、兄弟、姐妹

最高法有關(guān)民事司法解釋---祖父母、外祖父母、孫子女

最高法有關(guān)行政司法解釋---其他撫養(yǎng)關(guān)系親屬、岳父母、女婿、兒媳六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

6、3溝通的目的通過知情同意活動實現(xiàn)有效溝通，達(dá)到使病人主動配合診療服務(wù)、積極參予醫(yī)療決策、減少誤解和糾紛、提高病人家屬滿意度的目的。六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、4知情同意書的簽署一般情況下，應(yīng)當(dāng)由患者本人極其授權(quán)的人簽署患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、5有關(guān)知情同意書的法律問題醫(yī)師知情同意的義務(wù)----《侵權(quán)責(zé)任法》----《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條----《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》----《醫(yī)療事故處理條例》----《病歷書寫基本規(guī)范》----《醫(yī)院工作制度》六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

6、5有關(guān)知情同意書的法律問題知情同意書的性質(zhì)---授權(quán)實施手術(shù)---醫(yī)師向患方充分病情交代---患者及其家屬在充分知情的前提下自愿做出選擇知情同意書三要素---告知、知情、同意

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、5有關(guān)知情同意書的法律問題知情同意書的法律意義---充分履行告知義務(wù)是醫(yī)療風(fēng)險合法轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就只能由醫(yī)方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；《侵權(quán)法》等---醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移的三種途徑：提高醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)立社會保險、體現(xiàn)患方意愿

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、5有關(guān)知情同意書的法律問題知情同意書是否具有法律效力---《合同法》第53條：合同中的下列免責(zé)條款無效（1）造成對方人身傷害；（2）因故意或者重大過失造成對方財產(chǎn)損失的。是否有效不能一概而論---上述的3方面的內(nèi)容有效---人身健康損害免責(zé)無效注意：“發(fā)生在他，發(fā)展在你”！風(fēng)險難以轉(zhuǎn)移！六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、6如何實施醫(yī)療告知一般檢查與特殊檢查告知忽略檢查手段的局限性----通病實驗性診療費用

高值藥物、內(nèi)置物、昂貴（相對）檢查費、醫(yī)保范圍之外的自費藥物治療費超出押金而前景難以預(yù)測六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、6如何實施醫(yī)療告知告知的方式----公示、口頭、書面口頭告知注意事項---缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動---必要時對口頭告知予以書面固定門診病例記載住院病例中的病程記錄、護(hù)理記錄予以記載六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、7手術(shù)同意書注意事項①擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式、補(bǔ)簽②手術(shù)同意書內(nèi)容更改限制，以患方簽字時間為界，并確認(rèn)更改內(nèi)容③患者或者授權(quán)的人：患者家屬為簽字人六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、7手術(shù)同意書注意事項④代理問題：無效簽字---無（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替別人簽字；⑤授權(quán)問題：被授權(quán)范圍或被授權(quán)人的變更⑥緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制---《侵權(quán)責(zé)任法》60條---《條例》第33條---《民法》--緊急避險六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、8術(shù)前告知并在醫(yī)務(wù)處備案及其范圍手術(shù)復(fù)雜性----技術(shù)的要求---一、二、三、四類四類----過程復(fù)雜，技術(shù)難度大的各種手術(shù)7種情況視為特殊手術(shù)①被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞②被手術(shù)這系特殊保健對象：如高干、專家、學(xué)者、名人及民主人士③各種原因?qū)е職莼蛑職埖牧?、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、8術(shù)前告知并在醫(yī)務(wù)處備案及其范圍④可能引起糾紛的⑤同一病人24內(nèi)需再次手術(shù)的⑥高風(fēng)險手術(shù)⑦外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者，在有關(guān)規(guī)定允許異地行醫(yī)六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、9知情不同意及其應(yīng)對知情同意權(quán)中的同意并不是僅指患者對診療措施的肯定，也包括對診療措施的選擇與否定知情不同意是指病人、病人家屬或其法定代理人，不同意院方對疾病的診斷措施或提出的治療方案等知情不同意可分：部分不同意和全部不同意6、10患方拒絕在病歷上簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷是否有效？---《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力；書證原件及核對無誤的復(fù)印件。六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

6、11三個重要概念

疾病自然史：是指不給任何治療或干預(yù)措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個過程。誤診：即錯誤的診斷誤診原因--病史誤導(dǎo)性誤診--條件性誤診--程序性誤診六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、11三個重要概念醫(yī)療意外：在醫(yī)療過程中由于病情或病員體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)