中國失眠癥診斷和治療指南

中國失眠癥診療和治療指南20232023/10/9概述失眠是常見的睡眠問題，在成人中符合失眠癥診療原則者在10-15%，且呈慢性化病程，近半數(shù)嚴(yán)重失眠者可連續(xù)23年以上。失眠嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)交通事故等意外而危及個人及公共安全，對個體和社會都帶來嚴(yán)重的承擔(dān)。定義失眠癥是以頻繁而連續(xù)的入睡困難和/或睡眠維持困難并造成睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙?？晒铝⒋嬖?，或者與精神疾病、軀體疾病或藥物濫用共病，可伴隨多種覺醒時功能損害。流行病學(xué)現(xiàn)患率：采用相對嚴(yán)格的原則，2023年在北京市進行的隨機抽樣調(diào)查中，一般成人失眠癥患病率為9.2%。2023年進行的一項研究顯示，中國成人有失眠癥狀者高達57%。自然病程：成人失眠連續(xù)率為30%-60%，提醒失眠的病程具有連續(xù)性的特點。另一方面，失眠具有一定自然緩解性，病程呈現(xiàn)波動性。危險原因年齡：為失眠的明顯危險原因。性別：女性患病風(fēng)險為男性的1.4倍。既往史：曾經(jīng)存在失眠發(fā)作的人群再次發(fā)病率是一般人群的5.4倍。遺傳原因：有家族史人群的新發(fā)病率是無家族史人群的3倍。應(yīng)激及生活事件：負(fù)性生活事件是新發(fā)失眠的危險原因，也是失眠得以慢性化的維持原因。個性特征：神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化性、焦急特征、完美主義。對環(huán)境的失眠反應(yīng)性精神障礙軀體疾病病理機制和假說過分覺醒假說：該假說覺得失眠是一種過分覺醒。這種過分覺醒橫跨二十四小時的日周期。3P假說：3P指易感原因、促發(fā)原因、維持原因。該假說覺得失眠的發(fā)生和維持是由3P原因合計超出了發(fā)病閾值所致。臨床評估臨床大致評估：1、主訴：就診希望處理的睡眠問題。關(guān)鍵信息涉及失眠的詳細(xì)特點、日間癥狀及其基本體現(xiàn)和連續(xù)時間。2、睡前情況：3、睡眠-覺醒節(jié)律：4、夜間癥狀：5、日間活動和功能：6、其他病史：7、體格檢驗、試驗室檢驗和精神檢驗：8、家族史。主觀察評：睡眠日志；量表評估客觀察評：1、多導(dǎo)睡眠圖；2、屢次睡眠潛伏期試驗；3、體動統(tǒng)計檢驗。并非失眠的常規(guī)檢驗。合并其他睡眠疾病、診療不明、頑固而難治性的失眠、有暴力行為時應(yīng)考慮這些輔助措施。診療原則慢性失眠癥的診療原則如下，且原則A-F都必須滿足：A.患者報告或者患者照顧者觀察到患者存在下列1條或以上：入睡困難；睡眠維持困難；比期望的起床時間醒來早；在合適的時間點不愿上床睡覺；沒有照顧者干預(yù)難以入睡。B.患者存在下列與夜間睡眠困難有關(guān)的1條或以上：疲勞或萎靡不振；注意力、專注力或記憶力下降；社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；情緒不穩(wěn)或易激惹；日間瞌睡；行為問題；動力、精力或工作主動性下降；易犯錯或易出事故；對自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿意。診療原則C.這些睡眠/覺醒主訴不能完全由不合適的睡眠機會或環(huán)境解釋。D.這些睡眠困難和有關(guān)的日間癥狀至少每七天出現(xiàn)3次。E.這些睡眠困難和有關(guān)的日間癥狀連續(xù)至少3個月。F.這些睡眠困難和有關(guān)的日間癥狀不能被其他的睡眠障礙愈加好地解釋。短期失眠癥的診療原則與慢性失眠癥類似，但病程少于3個月，且沒有頻率的要求。診療流程鑒別診療失眠能夠作為獨立疾病存在（失眠癥），也能夠與其他疾病共同存在（共病性失眠癥）或是其他疾病的癥狀之一。需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性失眠癥或失眠癥狀。睡眠障礙：評估流程見下頁軀體疾病精神障礙精神活性物質(zhì)或藥物鑒別診療治療適應(yīng)癥：慢性失眠癥：需要進行規(guī)范性治療。短期失眠癥：往往能夠找到有關(guān)的誘發(fā)原因，清除誘因能夠使部分患者睡眠恢復(fù)正常，但仍有一部分患者會轉(zhuǎn)為慢性失眠癥。對于短期失眠癥患者需要主動進行治療。治療總體目的：增長有效睡眠時間，改善睡眠質(zhì)量；改善失眠有關(guān)性日間損害；降低或預(yù)防短期失眠癥向慢性失眠癥轉(zhuǎn)化；降低與失眠有關(guān)的軀體疾病或精神障礙工兵的風(fēng)險。詳細(xì)目的：清除誘發(fā)原因可使部分患者睡眠恢復(fù)正常；改善睡眠后達成的詳細(xì)指標(biāo)，如總睡眠時間＞6小時、睡眠效率＞80-85%、睡眠潛伏期＜30分鐘、入睡后覺醒時間＜30分鐘、降低覺醒次數(shù)或者減輕其他失眠癥狀；在床與睡眠之間建立主動和明確的聯(lián)絡(luò)；改善失眠有關(guān)性日間損害，如精力下降、注意或?qū)W習(xí)困難、疲勞或軀體癥狀、情緒失調(diào)等；改善與失眠有關(guān)的心理行為學(xué)問題；防止藥物干預(yù)帶來的負(fù)面影響。治療連續(xù)性評估：每月1次臨床癥狀評估每6個月或舊病復(fù)發(fā)時，需對患者進行全方面性評估在進行一種治療措施或聯(lián)合治療措施無效時，應(yīng)考慮更換其他心理行為療法/藥物療法或聯(lián)合療法，同步應(yīng)注意重新進行病因篩查及其他共存疾病的評估。終止治療6個月后需要重新進行評估，因為這是失眠癥狀復(fù)發(fā)的高危時期。治療治療心理治療藥物治療物理治療中醫(yī)治療綜合治療心理治療睡眠衛(wèi)生：幫助患者建立良好的睡眠習(xí)慣，營造舒適的睡眠環(huán)境。認(rèn)知治療：幫助患者認(rèn)識到自己對睡眠的錯誤認(rèn)知，以及對失眠問題的非理性信念和態(tài)度，建立起主動、合理的觀念。睡眠限制：經(jīng)過睡眠限制縮短夜間睡眠的臥床時間，增長睡眠的連續(xù)性，直接提升睡眠效率，并經(jīng)過禁止日間小睡，增長夜晚的睡眠驅(qū)動力。刺激控制：降低臥床時的覺醒時間，重建床與睡眠之間主動明確的聯(lián)絡(luò)。松弛療法：放松治療降低患者睡眠時的緊張和過分警惕心理治療矛盾意向：讓患者直面覺醒（努力入睡卻沒有能夠成功）及失眠所引起的恐驚和焦急。音樂療法催眠療法多模式療法：不同治療模式和睡眠衛(wèi)生教育藥物治療基本原則：在病因治療、心理行為治療和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上酌情予以催眠藥物。個體化：小劑量開始給藥原則：按需、間斷、足量。每七天服藥3-5天。需長久藥物治療的患者宜“按需服藥”，即預(yù)期入睡困難時，在上床前5-10分鐘服用鎮(zhèn)定催眠藥物；上床30分鐘后仍不能入睡時服用；比一般起床時間提前≥5小時醒來，且無法再次入睡時服用短半衰期藥物；當(dāng)?shù)?天有有主要工作或事情時可睡前服用；抗抑郁藥不能采用間歇療程的措施。療程：短于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療；超出4周的藥物干預(yù)需每月定時評估，適時采用間歇給藥，必要時變更治療方案。藥物治療藥物治療的順序：短、中效的苯二氮卓受體激動劑（BzRAs）或褪黑素受體激動劑（如雷美替胺）；其他苯二氮卓受體激動劑或褪黑素受體激動劑；具有鎮(zhèn)定作用的抗抑郁劑（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其合用于伴有抑郁或焦急癥的失眠患者；聯(lián)合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)定作用的抗抑郁劑；處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使用；巴比妥類藥物、水合氯醛、抗組胺藥等臨床上不推薦使用；食欲素受體拮抗劑中的蘇沃雷生已被FDA同意用于失眠的治療。藥物治療藥物分類苯二氮卓受體激動劑（BzRAs）：對睡覺潛伏期/入睡后覺醒時間及總睡眠時間等睡眠質(zhì)量指標(biāo)都有不同程度改善，但大多不能優(yōu)化睡眠構(gòu)造（右佐匹克隆除外）。涉及苯二氮卓類（BZDs）和非苯二氮卓類藥物（NBZDs）。藥物治療BZDs：涉及艾司唑侖、三唑侖、地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮。對焦急性失眠療效好，但可明顯降低慢波睡眠，造成醒后恢復(fù)感下降。最常見的不良反應(yīng)涉及頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、遺忘、跌倒、潛在的依賴性、次日殘留的鎮(zhèn)定作用、惡化慢阻肺和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征癥狀，以及忽然停藥引起的戒斷綜合征。NBZDs：涉及右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆。該類藥物半衰期短，對正常睡眠構(gòu)造破壞較少，更安全。尤其合用于年輕患者和女性患者。若最初使用的BzRAs無效，則優(yōu)先考慮選用同類藥物中的其他藥物。藥物治療褪黑素受體激動劑：雷美替胺，用于治療以入睡困難為主訴的失眠及晝夜節(jié)律失調(diào)造成的失眠。具有鎮(zhèn)定作用的抗抑郁藥：失眠的治療劑量低于抗抑郁作用所要求的劑量。涉及曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平。聯(lián)合使用BzRAs和抗抑郁劑：可提升療效，降低高劑量的單一用藥帶來的毒性。食欲素受體拮抗劑：蘇沃雷生經(jīng)過阻斷食欲素受體增進睡眠，能夠縮短潛伏期，降低覺醒時間，增長總睡眠時間藥物治療其他處方藥：加巴噴?。嚎捎糜趯ζ渌幬镏委煙o效、對BzRAs禁忌的患者，對酒精依賴患者戒斷后的焦急性失眠、睡眠時相前移者有效，可用于治療慢性疼痛性失眠和不寧腿綜合征。喹硫平：小劑量主要發(fā)揮抗組胺作用，一般不用于沒有明顯精神疾病的患者，除非其他藥物治療失敗。奧氮平：主要經(jīng)過拮抗組胺H1受體發(fā)揮鎮(zhèn)定作用，可用于治療矛盾性失眠。藥物治療藥物治療調(diào)整：換藥指征：推薦治療劑量無效；對藥物產(chǎn)生耐受性或嚴(yán)重不良反應(yīng)；與正在服用的藥物發(fā)生相互作用；長久使用（＞6個月）造成減藥或停藥困難；有藥物成癮史的患者。換藥措施：假如首選藥物治療無效或無法遵醫(yī)囑服藥，可更換為另一種短、中效的BzRAs或者褪黑素受體激動劑。需逐漸降低原有藥物劑量，同步予以另一種藥物，并逐漸加量，在2周左右完畢換藥。常用減量措施：逐漸降低睡前藥量和變更連續(xù)治療為間歇治療。藥物治療終止藥物治療：停藥指征：患者感覺能夠自我控制睡眠時，考慮逐漸減量、停藥；如失眠與其他疾病（如抑郁癥）或生活事件有關(guān)，當(dāng)病因清除后，也應(yīng)考慮減量、停藥。停藥原則：防止忽然中斷藥物治療，應(yīng)逐漸減量、停藥以降低失眠反彈，有時減量過程需要數(shù)周至數(shù)個月。物理治療光照療法反復(fù)經(jīng)顱刺激生物反饋療法電療法其他：超聲波療法、音樂療法、電磁療法、紫外線光量子透氧療法、低能量氦氖療法中醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治分類及治療：心膽氣虛證、肝火擾心證、痰熱擾心證、胃氣失和證、瘀血內(nèi)阻證、心脾兩虛證、心腎不交證。中醫(yī)針灸治療電針療法中藥使用措施提議：午飯和晚飯后0.5-1.0小時服用；服藥期間不能飲酒，不吸煙，防止睡前的干擾原因，正在服用催眠藥物的患者逐漸減藥。對于妊娠期婦女，應(yīng)該禁用活血化瘀中藥。特殊人群失眠癥的特點及診治妊娠期婦女老年人群小朋友人群特殊人群失眠癥的特點及診治研究發(fā)覺42%的65歲以上老年人群報告至少出現(xiàn)一種睡眠有關(guān)問題，其中23-34%有失