膿毒癥集束化治療進展

TheSurvivingSepsisCampaignBundle羅苑苑目錄膿毒癥集束化治療的持續(xù)改進2

2018年膿毒癥1hbundle3

膿毒癥集束化治療的概念1膿毒癥集束化治療的概念改善膿毒癥預后的基石020301EGDTSSC的核心策略膿毒癥bundleSCC官網2023年SSC指南提出初始復蘇的6小時治療目的：CVP8-12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈氧飽和度≥70%2023年6小時治療目的2023年3小時和6小時集束化治療3小時之內完成1、測乳酸2、在給予抗菌藥物前獲取血培養(yǎng)3、給予廣譜抗菌藥物4、低血壓或乳酸≥4mmol/l者，給予30ml/kg晶體液6小時之內完成1、低血壓對初始液體復蘇無反應者，給予血管升壓藥以維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg2、容量復蘇后仍持續(xù)低血壓，或初始乳酸≥4mmol/l者，測量CVP和中心靜脈氧飽和度3、如果初始血乳酸升高，則予重復測量2023年SSC指南提出的初始復蘇6小時治療目的沒有太多變化，只是把混合靜脈氧飽和度降低到了65%患者入科診療：()。入科血壓：()mmHg(去甲腎上腺素----ug/min、多巴胺---ug/kg.min、多巴酚丁胺----ug/kg.min連續(xù)靜脈泵入)，心率()次/分，存在感染性休克，立即開啟感染性休克3小時及6小時bundle進行主動急救治。入科時查血乳酸（）mmol/L；留取痰、血培養(yǎng)，入科1小時內予以（）經驗性抗感染治療；按30ml/kg進行液體復蘇，1小時內輸注液體（）ml，測CVP（）mmHg（如未達標，予以繼續(xù)補液---ml）。監(jiān)測MAP（）mmHg，予以加用去甲腎上腺素（）ug/min連續(xù)靜脈泵入，查ScvO2/SvO2（）%，未達標，輸注紅細胞（）u，提升氧輸送，并加用腎上腺素/多巴酚丁胺（）ug/kg.min，入科6小時后復測血乳酸（）mmol/L，SCVO280.2%，尿量維持在70ml/h左右。感染性休克液體復蘇治療達標，無明顯組織灌注不足體現2023年東南大學附屬醫(yī)院的膿毒癥Bundle模板2023-2023三大RCT試驗2023-2023三大RCT試驗2023-2023三大RCT試驗即將原來的測量CVP和中心靜脈氧飽和度改為反復評估容量狀態(tài)和組織灌注。實現兩者的措施要么選擇使用生命體征、心肺、毛細血管再充盈、脈搏及皮膚變化，要么使用更高級的措施，即如下情況中：沿用CVP沿用中心靜脈氧飽和度床旁超聲被動抬腿試驗或補液試驗以動態(tài)評估液體反應性2023年6小時集束化治療中的第二點做了更新1小時集束化治療（“hour-1bundle，H1B）將成為初步處理膿毒性休克的策略。2023年1小時集束化治療2023年1小時集束化治療記憶：抽血（血培養(yǎng)和血氣）、補液（晶體液）、加藥（血管活性藥物）立即開始復蘇和治療！1、如初始乳酸水平升高（＞2mmol/L），應在2-4小時內再次測量2、血乳酸>4mmol/l則一般意味著存在低灌注并所以需要進行復蘇3、假如初步發(fā)覺乳酸水平升高，相應的治療目的乳酸清除率至少要達成10%4、將乳酸降至正常水平作為指導復蘇的目的5、腎上腺素或大量輸入平衡液不利于乳酸清除且阻礙反復測量的評估測定乳酸水平ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2023［J］．IntensiveCareMed，2023，43(3):304-377．1、培養(yǎng)的滅菌可在予以第一劑合適的抗菌藥物幾分鐘內發(fā)生2、不應該為了取得血培養(yǎng)延遲予以合適的抗菌藥物治療。使用抗生素前抽取血培養(yǎng)ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2023［J］．IntensiveCareMed，2023，43(3):304-377．1、抗生素給藥每延遲1小時都會增長病死率2、早期，經驗性，聯(lián)合，廣覆蓋3、一旦明確病原或臨床好轉趨勢，應及時降階梯及縮窄抗菌譜4、萬古霉素：多數谷濃度低于10mg/L這么可能造成臨床治療失敗青霉素類和頭孢類用藥T＞MIC：每次延長到3-4h可提升療效予以廣譜抗生素治療ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2023［J］．IntensiveCareMed，2023，43(3):304-377．1、早期有效的液體復蘇至關主要2、指南提議應該靜脈予以至少30ml/kg的晶體液3、在膿毒癥和膿毒性休克患者的初始復蘇中使用晶體溶液的強烈推薦4、支持液體復蘇，但更穩(wěn)妥謹慎。在初始液體復蘇后，需評估患者是否具有液體反應性。予以靜脈液體ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2023［J］．IntensiveCareMed，2023，43(3):304-377．第一步：去甲腎上腺素并滴定劑量（可達35-90μg/min，劑量個體化），目的MAP65mmHg；第二步：假如上述方案能維持目的血壓，則繼續(xù)單用去甲腎上腺素，或加用血管加壓素（0.03U/min）以期降低去甲腎上腺素的使用量；

第三步：假如上述方案不能維持目的血壓，且判斷為對去甲腎上腺素反應差，則加用血管加壓素（0.03U/min）并可考慮靜脈使用激素以期達成目的血壓；

第四步：假如上述措施依然未能達成目的血壓，則繼續(xù)加用腎上腺素（可達20-50μg/min，劑量個體化）并靜脈予以激素以期達成目的血壓；

第五步：假如上述措施依然未能達成目的血壓，則繼續(xù)加用苯腎上腺素（可達200-300μg/min，劑量個體化）以期達成目的血壓。記住一般順序:去甲腎上腺素、血管加壓素、腎上腺素、苯腎上腺素，中間穿插激素。予以血管加壓藥Ausers’guidetothe2023SurvivingSepsisGuidelines.IntensiveCareMed.2023Mar;43(3):299-303/CritCareMed.2023Mar;45(3):381-385：請注意：1.假如存在竇性心動過緩，可考慮使用多巴胺作為升壓藥。2.假如出現去甲腎上腺素或腎上腺素有關的嚴重迅速性心律失常，可使用苯腎上腺素。3.65mmHg的平均動脈壓在一般情況下足夠，但是對于長久控制不好的高血壓、腹腔間隔室綜合征、高CVP并伴有腎臟灌注急性下降的患者，有理由將該目的血壓值提得更高。予以血管加壓藥Ausers’guidetothe2023SurvivingSepsisGuidelines.IntensiveCareMed.2023Mar;43(3):299-303/CritCareMed.2023Mar;45(3):381-385：回憶性隊列研究表白，難治性膿毒性休克時，聯(lián)合使用血管加壓素（0.04U/min）和氫化可的松（200-300mg/d，分次予以）較單獨應用兩者之一相比，前者所致去甲腎上腺素減量（至少50%）的百分比明顯高于后兩者（PMID:28647651，JCritCare.

2023Jun17;42:6-11）。

激素連續(xù)給藥還是間斷給藥哪一種愈加好？近來一項小樣本回憶性