常見周圍性眩暈診治

常見周圍性眩暈診治良性陣作性位置性眩暈指南2023定義BPPV是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為體現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)。流行病學(xué)發(fā)病率為(10．7—600)／10萬，年患病率約1.6％，終身患病率約2.4％。BPPV占前庭性眩暈患者的20％～30％，男女百分比為1：1．5～1：2。一般40歲后來高發(fā)，且發(fā)病率隨年齡增長呈逐漸上升趨勢。臨床分類一、按病因分類：

特發(fā)性BPPV：病因不明，約占50％一97％。繼發(fā)性BPPV：繼發(fā)于其他耳科或全身系統(tǒng)性疾病，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、特發(fā)性突聾、中耳炎、頭部外傷、偏頭痛、手術(shù)后(中耳內(nèi)耳手術(shù)、口腔頜面手術(shù)、骨科手術(shù)等)以及應(yīng)用耳毒性藥物等。臨床分類二、按受累半規(guī)管分類1．后半規(guī)管BPPV：最為常見，約占70％一90％，其中嵴帽結(jié)石癥約占6.3％。2．外半規(guī)管BPPV(水平半規(guī)管BPPV)：約占10％～30％。根據(jù)滾轉(zhuǎn)試驗(rolltest)時出現(xiàn)的眼震類型可進一步分為向地性眼震型和離地性眼震型，其中向地性眼震型占絕大部分。3．前半規(guī)管BPPV：少見類型，約占I％～2％。4．多半規(guī)管BPPV：為同側(cè)多種半規(guī)管或雙側(cè)半規(guī)管同步受累，約占9．3％～12％。發(fā)病機制(兩種學(xué)說)一、管結(jié)石癥：橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后進入半規(guī)管管腔，當(dāng)頭位相對于重力方向變化時，耳石顆粒受重力作用相對半規(guī)管管壁發(fā)生位移，引起內(nèi)淋巴流動，造成壺腹嵴嵴帽偏移，從而出現(xiàn)相應(yīng)的體征和癥狀。當(dāng)耳石顆粒移動至半規(guī)管管腔中新的重力最低點時，內(nèi)淋巴流動停止，嵴帽回復(fù)至原位，癥狀及體征消失。二、嵴帽結(jié)石癥：橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后黏附于壺腹嵴嵴帽，造成嵴帽相對于內(nèi)淋巴的密度變化，使其對重力敏感，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。臨床體現(xiàn)經(jīng)典的BPPV發(fā)作是由患者相對于重力方向變化頭位(如起床、躺下、床上翻身、低頭或昂首)所誘發(fā)的、忽然出現(xiàn)的短暫性眩暈(一般連續(xù)不超出1min)。其他癥狀可涉及惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感、平衡不穩(wěn)感以及振動幻視等。眼震特征后半規(guī)管BPPV：在Dix—Hallpike試驗或側(cè)臥試驗(side—lyingtest)中患耳向地時出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成份的垂直上跳性眼震(垂直成份向上，扭轉(zhuǎn)成份向下位耳)，由激發(fā)頭位回復(fù)至坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。

前半規(guī)管BPPV：在Dix-Hallpike試驗或正中深懸頭位試驗(straighthead—hangingtest)中出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成份的垂直下跳性眼震(垂直成份向下，扭轉(zhuǎn)成份向患耳)，若扭轉(zhuǎn)成份較弱，可僅體現(xiàn)為垂直下跳性眼震。外半規(guī)管BPPV：(1)眼震分型：①水平向地性：若雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗均可誘發(fā)水平向地性眼震(可略帶扭轉(zhuǎn)成份)，連續(xù)時間<1min，則可鑒定為漂浮于外半規(guī)管后臂內(nèi)的管石癥。②水平離地性：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗均可誘發(fā)水平離地性眼震(可略帶扭轉(zhuǎn)成份)，若經(jīng)轉(zhuǎn)換手法或能自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)樗较虻匦匝壅?，連續(xù)時間<1min，則可鑒定為漂浮于外半規(guī)管前臂內(nèi)的管石癥；若誘發(fā)的水平離地性眼震不可轉(zhuǎn)換，連續(xù)時間≥1min，且與體位維持時間一致，則可鑒定為外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥。(2)患側(cè)鑒定：滾轉(zhuǎn)試驗中水平向地性眼震誘發(fā)眼震強度大、連續(xù)時間長的一側(cè)為患側(cè)；水平離地性眼震中誘發(fā)眼震強度小、連續(xù)時間短的一側(cè)為患側(cè)。當(dāng)判斷患側(cè)困難時，可選擇假性自發(fā)性眼震(pseudo—spontaneousnystagmus)、眼震消失平面(rolplane)、低頭·仰頭試驗(bowandleantest)、坐位一仰臥位試驗(1ying—downtest)等加以輔助判斷。眼震特征

診斷標(biāo)準(zhǔn)1.相對于重力方向變化頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈；2.位置試驗中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震；3.排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等。擬定診療

1．相對于重力方向變化頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。2．位置試驗可誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點符合；相應(yīng)半規(guī)管興奮或克制的體現(xiàn)：(1)后半規(guī)管BPPV：患耳向地時出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成份的垂直上跳性眼震(垂直成份向上，扭轉(zhuǎn)成份向下位耳)，回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)，眩暈及眼震連續(xù)時間一般不超出1min；(2)外半規(guī)管BPPV：雙側(cè)位置試驗均可誘發(fā)水平向地性或水平離地性眼震。3．排除其他疾病?？赡茉\療1．相對于重力方向變化頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈，連續(xù)時間一般不超出1min。2．位置試驗未誘發(fā)出眩暈及眼震。3．排除其他疾病。存在爭議的綜合征具有位置性眩暈的癥狀、但可能不是BPPV的一類疾病，涉及前半規(guī)管管結(jié)石癥、后半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥、多半規(guī)管管結(jié)石癥等，對此類患者需要要點和中樞性位置性眩暈相鑒別。輕嵴帽是近年來新提出的一種外周性位置性眩暈學(xué)說，可部分解釋連續(xù)向地性位置性眼震(DCPN)的產(chǎn)生，但尚需進一步驗證。此類眩暈多源于外半規(guī)管，其臨床特征涉及：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗中出現(xiàn)連續(xù)DCPN，且無潛伏期、無疲勞性；低頭位及俯臥位時水平眼震向患側(cè)，仰臥位時水平眼震向健側(cè)，能夠找到眼震消失平面?？紤]輕嵴帽時，需排除中樞病變。檢查一、基本檢驗：位置試驗。二、可選檢驗1．前庭功能檢驗：涉及自發(fā)性眼震、凝視眼震、視動、平穩(wěn)跟蹤、掃視、冷熱試驗、旋轉(zhuǎn)試驗、搖頭試驗、頭脈沖試驗、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗、前庭誘發(fā)肌源性電位、主觀垂直視覺／主觀水平視覺等。2．聽力學(xué)檢驗：純音測聽、聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)、耳聲反射、耳蝸電圖等。3．影像學(xué)檢驗：顳骨高辨別率CT、含內(nèi)聽道一橋小腦角的顱腦MRI。4．平衡功能檢驗：靜態(tài)或動態(tài)姿勢描記、平衡感覺整合能力測試以及步態(tài)評價等。5．病因?qū)W檢驗：涉及鈣離子、血糖、血脂、尿酸、性激素等有關(guān)檢驗。治療一、耳石復(fù)位：耳石復(fù)位是目前治療BPPV的主要措施，操作簡便，可徒手或借助儀器完畢，效果良好。復(fù)位時應(yīng)根據(jù)不同半規(guī)管類型選擇相應(yīng)的措施。多半規(guī)管BPPV：采用相應(yīng)的復(fù)位手法依次治療各半規(guī)管BPPV，優(yōu)先處理誘發(fā)眩暈和眼震更強烈的責(zé)任半規(guī)管，一種半規(guī)管復(fù)位成功后，其他受累半規(guī)管的復(fù)位治療可間隔1～7d進行。耳石復(fù)位儀輔助復(fù)位合用于手法復(fù)位操作困難的患者。二、藥物治療：原則上藥物并不能使耳石復(fù)位，但鑒于BPPV可能和內(nèi)耳退行性病變有關(guān)或合并其他眩暈疾病，下列情況能夠考慮藥物輔助治療。1．當(dāng)合并其他疾病時，應(yīng)同步治療該類疾病。2．復(fù)位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時，可予以改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物，如倍他司汀、銀杏葉提取物等。3．因前庭克制劑可克制或減緩前庭代償，故不推薦常規(guī)使用。三、手術(shù)治療對于診療清楚、責(zé)任半規(guī)管明確，經(jīng)過1年以上規(guī)范的耳石復(fù)位等綜合治療依然無效且活動嚴(yán)重受限的難治性患者，可考慮行半規(guī)管阻塞等手術(shù)治療。四、前庭康復(fù)訓(xùn)練前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種物理訓(xùn)練措施，經(jīng)過中樞適應(yīng)和代償機制提升患者前庭功能，減輕前庭損傷造成的后遺癥。前庭康復(fù)訓(xùn)練可作為BPPV患者耳石復(fù)位的輔助治療，用于復(fù)位無效以及復(fù)位后仍有頭暈或平衡障礙的病例，或在復(fù)位治療前使用以增長患者對復(fù)位的耐受性。假如患者拒絕或不耐受復(fù)位治療，那么前庭康復(fù)訓(xùn)練能夠作為替代治療。附：1.突發(fā)性耳聾定義：忽然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降>20分貝，一般在數(shù)分鐘或數(shù)小時，少數(shù)能夠在72h內(nèi)聽力下降至最低點；可能原因是內(nèi)耳血管痙攣、血管紋功能障礙、血管栓塞或血栓形成、膜迷路積水以及毛細胞損傷等；一般覺得，精神緊張、壓力大、情緒波動、生活不規(guī)律、睡眠障礙等可能是突聾的主要誘因；突發(fā)性耳聾患者出現(xiàn)眩暈癥狀被覺得是聽力恢復(fù)不佳的預(yù)測原因；高齡的突發(fā)性耳聾患者他們的聽力提升的幾率以及聽力提升的程度明顯低于年齡不不小于60歲的患者，男性患者的聽力恢復(fù)幾率比女性患者高2.94倍。距開始治療時間越短，越能取得愈加好的聽力改善，另外，糖尿病和高血壓被覺得與突發(fā)性耳聾患者的聽力恢復(fù)成果無關(guān)。1.突發(fā)性耳聾不同類型的聽力曲線可能提醒不同的發(fā)病機制，在治療和預(yù)后上都有較大差別：1.低頻下降型多為膜迷路積水（需要限鹽，輸液量不宜過大，最佳不用生理鹽水）；2.高頻下降型多為毛細胞損傷；3.平坦下降型多為血管紋功能障礙或內(nèi)耳血管痙攣；4.全聾型多為內(nèi)耳血管栓塞或血栓形成。1.突發(fā)性耳聾治療：1.突聾急性發(fā)作期(3周以內(nèi))多為內(nèi)耳血管病變，提議采用糖皮質(zhì)激素+血液流變學(xué)治療(涉及血液稀釋、改善血液流動度以及降低黏稠度／纖維蛋白原，詳細藥物有銀杏葉提取物、巴曲酶等)；2.突發(fā)性聾可能會出現(xiàn)聽神經(jīng)繼發(fā)性損傷，急性期及急性期后可予以營養(yǎng)神經(jīng)藥物(如甲鈷胺、神經(jīng)營養(yǎng)因子等)和抗氧化劑(如硫辛酸、銀杏葉提取物等)；3.高壓氧的療效國內(nèi)外還有爭議，不提議作為首選治療方案。假如常規(guī)治療效果不佳，可考慮作為補救性措施；4.對于前庭功能異常的突發(fā)性耳聾患者，我們在藥物治療的基礎(chǔ)上，能夠主動的予以患者及早的進行前庭功能康復(fù)訓(xùn)練以及心理干預(yù)治療。2.梅尼埃病梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病，臨床體現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感。發(fā)病機制：可能與內(nèi)淋巴產(chǎn)生和吸收失衡有關(guān)，其誘因涉及勞累、精神緊張及情緒波動、睡眠障礙、不良生活事件、天氣或季節(jié)變化等；發(fā)作性眩暈多連續(xù)20min至12h，常伴有惡心、嘔吐等自主神經(jīng)功能紊亂和走路不穩(wěn)等平衡功能障礙，間歇期無眩暈發(fā)作，但可伴有平衡功能障礙。波動性感音神經(jīng)性聽力下降；發(fā)作期常伴有耳鳴和(或)耳悶脹感；(1)梅尼埃病的診療和鑒別診療必須根據(jù)完整詳實的病史調(diào)查和必要的聽一平衡功能檢驗、影像學(xué)檢驗等；(2)如梅尼埃病患者合并其他不同類型的眩暈疾病，則需分別做出多種眩暈疾病的診療；(3)部分患者的耳蝸癥狀和前庭癥狀不是同步出現(xiàn)，中間有可能間隔數(shù)月至數(shù)年。梅尼埃病的自然病程涉及發(fā)作期和靜止期。2.梅尼埃病2.梅尼埃病發(fā)作期治療原則：控制眩暈、對癥治療1.前庭克制劑：可有效控制眩暈急性發(fā)作，原則上使用不超出72h。2.糖皮質(zhì)激素：假如急性期眩暈癥狀嚴(yán)重或聽力下降明顯，可酌情口服或靜脈予以糖皮質(zhì)激素。3.支持治療：如惡心、嘔吐癥狀嚴(yán)重，可加用補液支持治療。靜止期治療原則：降低、控制或預(yù)防眩暈發(fā)作，同步最大程度地保護患者現(xiàn)存的內(nèi)耳功能。涉及：健康教育；調(diào)整生活方式；倍他司?。耗軌蚋纳苾?nèi)耳血供、平衡雙側(cè)前庭神經(jīng)核放電率以及經(jīng)過與中樞組胺受體的結(jié)合，達成控制眩暈發(fā)作的目的；2.梅尼埃病靜止期其他治療：利尿劑、鼓室注射糖皮質(zhì)激素、鼓室低壓脈沖治療、鼓室注射慶大霉素、手術(shù)治療：涉及內(nèi)淋巴囊手術(shù)、三個半規(guī)管阻塞術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)、迷路切除術(shù)等。適應(yīng)證為眩暈發(fā)作頻繁、劇烈，6個月非手術(shù)治療無效的患者。3.前庭神經(jīng)炎屬于急性前庭綜合征，因在較早的研究中發(fā)覺其與流行性感冒及其病毒感染有關(guān)，曾稱為流行性眩暈，目前覺得還有其他機制，涉及缺血（前庭神經(jīng)遭受血管壓迫或蛛網(wǎng)膜粘連甚至因內(nèi)聽道狹窄）。眩暈發(fā)作時均可觀察到患者存在水平-旋轉(zhuǎn)性眼震，快相偏向健側(cè)，無中樞神經(jīng)系病變征象；根據(jù)大量臨床病例研究和臨床薈萃研究，總結(jié)前庭神經(jīng)炎診治要點涉及：①部分患者有明確上呼吸道感染史；②具有自限性；③激素治療有效，但有爭議，沒有推薦早期使用糖皮質(zhì)激素；④不提議抗病毒藥物治療；⑤提議康復(fù)訓(xùn)練。

4.前庭性偏頭痛(VM)人群中VM整體患病率高達1％,中年女性多見，小區(qū)內(nèi)40-54歲女性VM年患病率達5%，在偏頭痛病人中，VM的患病率為10.3%-21%,誤診率最高可達80％。是臨床上常見的具有遺傳傾向的以反復(fù)發(fā)作頭暈或眩暈、可伴有惡心、嘔吐，伴或不伴頭痛癥候的一種能夠診療的獨立疾病體。發(fā)病機制尚不完全清楚，在某些家系中VM呈常染色體顯性遺傳，有家族匯集發(fā)病傾向。部分女性患者在更年期階段出現(xiàn)的偏頭痛向VM發(fā)作的轉(zhuǎn)變或與內(nèi)分泌激素水平變化有關(guān)。VM的前庭癥狀主要為發(fā)作性的自發(fā)性眩暈，涉及內(nèi)部眩暈（本身運動錯覺）及外部眩暈（視物旋轉(zhuǎn)或漂浮錯覺）；其次為頭動誘發(fā)或位置誘發(fā)性眩暈或不穩(wěn)，為數(shù)不少的病人也可體現(xiàn)姿勢性不穩(wěn)，部分病人可體現(xiàn)為視覺性眩暈或頭暈，另有病人體現(xiàn)為頭部活動誘發(fā)的頭暈伴惡心，一般會經(jīng)歷上述幾種不同形式的前庭癥狀。眩暈發(fā)作能夠出目前偏頭痛發(fā)作之前、之中或之后，部分病人甚至沒有偏頭痛發(fā)作。其他癥狀：畏光懼聲、不同程度的焦急；發(fā)作誘因：睡眠剝奪、應(yīng)激、不規(guī)律飲食、暴露于閃爍光線或異味等刺激以及女性月經(jīng)等原因可誘發(fā)眩暈發(fā)作，食物和天氣變化也可誘發(fā)癥狀發(fā)作。4.前庭性偏頭痛(VM)目前，國內(nèi)外還未有全方面系統(tǒng)的VM的診療指南，VM的治療能夠參照偏頭痛的綜合管理模式。大部分VM治療的信息起源于回憶性研究和非對照性的報道。曲坦類藥物可能對VM急性發(fā)作治療有效。預(yù)防性治療藥物主要涉及鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、抗癲癇藥物、抗抑郁劑等。發(fā)作間歇期的癥狀，尤其是不平衡感，應(yīng)該考慮前庭康復(fù)治療。4.前庭性偏頭痛(VM)5.前庭陣發(fā)癥（VP）VP的發(fā)病機制類似三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣,是血管壓迫神經(jīng)造成局部神經(jīng)脫髓鞘,脫髓鞘引起軸突之間彼此緊密接觸,產(chǎn)生假性突觸傳遞,引起短暫的眩暈發(fā)作，壓迫血管以小腦前下動脈最常見。診療：①至少有10次自發(fā)的