常見麻醉方法及并發(fā)癥護理

常見麻醉措施及并發(fā)癥護理麻醉的概念麻醉是指用藥物或其他措施使病人完全或部分失去感覺，達成手術(shù)時無痛的目的。麻醉的分類根據(jù)作用的部位及藥物的不同，臨床麻醉可分為：1全身麻醉，涉及吸入全身麻醉、靜脈全身麻醉；2局部麻醉，涉及表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯和神經(jīng)阻滯；3椎管內(nèi)麻醉，涉及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外腔阻滯麻醉、骶管麻醉；4復(fù)合麻醉；復(fù)合麻醉是指將不同的麻醉藥物和（或）麻醉措施合并或配合使用的麻醉措施。臨床常見于全身麻醉時使用，5基礎(chǔ)麻醉?；A(chǔ)麻醉是在麻醉前讓病人進入類似睡眠狀態(tài)，使后續(xù)的麻醉處理更利于施行的措施。臨床上主要用于小兒和不合作人群全身麻醉全身麻醉是麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并克制其功能，以使病人全身疼痛消失的麻醉措施。涉及吸入麻醉，靜脈麻醉和復(fù)合麻醉1.吸入麻醉將其他或揮發(fā)性液體麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入而起到全身麻醉作用的措施。2.靜脈麻醉是將麻醉藥物注入靜脈，經(jīng)過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的措施。3.復(fù)合麻醉：全靜脈麻醉，靜吸復(fù)合麻醉局部麻醉用局部麻醉藥（簡稱局麻藥）臨時阻斷某些神經(jīng)末梢或神經(jīng)干（叢）的沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉（簡稱局麻）。麻醉時病人神志清醒，機體生理性干擾輕，麻醉措施簡樸而安全，操作以便。局部麻醉分類表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯局部浸潤麻醉

將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢。臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝徑路

椎管內(nèi)麻醉麻醉前準備事項（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)術(shù)前須訪視病人，掌握病人的病情，了解病人的病情和心腦肺肝腎等主要臟器的功能狀態(tài)，盡可能糾正紊亂的病理生理狀態(tài)，治療合并癥。（二）精神狀態(tài)的準備（三）胃腸道的準備成人術(shù)前禁食12h、禁飲4h；小兒術(shù)前禁食4－8h、禁水2－3h。目的：預(yù)防圍手術(shù)期發(fā)生反流、嘔吐或誤吸，及由此所造成的窒息和吸入性肺炎。（四）麻醉設(shè)備﹑用具及藥物的準備（五）麻醉前用藥1醉前用藥的目的(1)克制唾液及氣道分泌物，保持氣道通暢(2)對抗麻醉藥的毒副作用，消除某些不利的神經(jīng)反射(3)穩(wěn)定病人情緒，減輕焦急和恐驚心理；(4)提升痛閾，增強麻醉效果。2常用藥物（1）安定鎮(zhèn)定藥有鎮(zhèn)定、催眠、抗焦急和抗驚厥作用，對局部麻醉藥（簡稱局麻藥）的毒性反應(yīng)也有一定防治效果。常用藥物有：安定，咪唑安定，異丙嗪。（2）催眠藥主要用巴比妥類藥物，起鎮(zhèn)定、催眠、抗驚厥作用，一般覺得能預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)。常用藥物有：苯巴比妥（魯米那），司可巴比妥（速可眠）（3）鎮(zhèn)痛藥與全麻藥起協(xié)同作用，增強麻醉效果，降低麻醉藥用量，椎管內(nèi)麻醉時作輔助用藥，能減輕內(nèi)臟牽拉反射。常用藥物有：哌替定，嗎啡（4）抗膽堿藥克制腺體分泌，降低呼吸道黏液和口腔唾液分泌，松弛平滑肌，解除迷走神經(jīng)興奮對心臟的克制等作用，常用藥物：阿托品，東莨菪堿。多種麻醉護理一、局部麻醉常用局部麻醉藥物：脂類：普魯卡因、丁卡因。酰胺類：利多卡因、布比卡因，羅哌卡因常用措施局部浸潤、區(qū)域阻滯、表面麻醉局麻的護理

普魯卡因常規(guī)作過敏試驗，陰性方可使用在鎖骨上和肋間進針作神經(jīng)阻滯者，應(yīng)觀察有無氣胸并發(fā)癥。常見并發(fā)癥及處理1、毒性反應(yīng)：局麻藥物吸收入血后，單位時間內(nèi)局麻藥濃度超出機體耐受劑量就可發(fā)生毒性反應(yīng)。（1）常見原因：1)一次用量超出病人耐量2）局麻藥誤入血管3）作用部位血管豐富未酌情減量或局麻藥中未加入副腎4）病人體質(zhì)衰弱對局麻藥物耐受力降低，或有嚴重肝功能受損，局麻藥代謝障礙，血藥濃度升高。臨床上有病人用少許局麻藥后即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀稱高敏反應(yīng)。成人極量：普魯卡因1g，丁卡因表麻40mg神經(jīng)阻滯80mg，利多卡因表麻100mg局部浸潤和神經(jīng)阻滯400mg，布比卡因150mg，羅哌卡因150mg（2）臨床體現(xiàn)：輕度反應(yīng)時有眩暈、多語、煩躁不安、定向障礙或嗜睡等。此時如藥物停止吸收可逐漸緩解。若體內(nèi)局麻藥濃度繼續(xù)升高，可出現(xiàn)意識喪失，肌肉震顫抽搐，心率增快，血壓升高等，繼而出現(xiàn)全身克制，心動過緩，心率失常，血壓下降，呼吸淺慢，嚴重者呼吸心跳停止。（3)急救處理：1）立即停止用藥，吸氧對癥處理2) 躁動不安，可用安定0.1mg/kg肌注或靜注，抽搐和驚厥者靜注硫噴妥鈉1－2mg/kg，若抽搐不止，可行控制呼吸（即氣管插管）有條件用短效肌松藥琥珀膽堿1mg/kg靜注。3）低血壓者合適予以麻黃堿或間羥胺等升壓藥維持循環(huán)功能。2過敏反應(yīng)：少見。以酯類發(fā)生機會多，酰胺類少見(1)臨床體現(xiàn)：皮膚瘙癢，蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，哮喘，呼吸困難，或休克等。(2)急救處理：1）預(yù)防：麻醉前問詢過敏史和進行藥物過敏試驗。2）一旦發(fā)生：立即對癥狀過敏處理。急救用副腎0.2～0.3mg靜注，并進行氧氣吸入，抗組織胺藥苯海拉明20－40mg肌注，靜脈注射地塞米松10mg，血壓降低時用麻黃堿或異丙腎上腺素解除支氣管痙攣。注意：1）局麻藥內(nèi)加入腎上腺素的注射可引起心血管等反應(yīng)，應(yīng)與局麻藥的過敏反應(yīng)區(qū)別。腎上腺素的反應(yīng)經(jīng)休息或予以安定即可緩解2)在鎖骨上和肋間進行神經(jīng)阻滯者觀察有無氣胸并發(fā)癥。臂叢麻醉并發(fā)癥①局麻藥中毒反應(yīng)：腋路阻滯時，左手固定針頭不穩(wěn)，造成穿刺針誤入腋動脈內(nèi)是常見原因，肌間溝法有誤人椎動脈的可能,預(yù)防與處理同頸叢阻滯。②肌間溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外與并發(fā)癥，預(yù)防及處理同頸叢阻滯。③氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)憤怒胸可能。阻滯前、后應(yīng)進行兩肺聽診對比，患側(cè)呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可擬定氣胸成立，X線檢驗可確診。氣胸肺壓縮＜20％可進一步觀察，吸O2，待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮＞20％并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。④肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，應(yīng)加強對意識、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測。⑤防止同步做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼吸克制需做雙側(cè)臂叢阻滯麻醉，應(yīng)一側(cè)肌間溝法另一側(cè)為腋路法或鎖骨下法，嚴格控制單位時間用藥劑量，兩者用藥時間需間隔10～40min以防局麻藥中毒，或一例用1%利多卡因另一側(cè)用2%普魯卡因。頸叢麻醉并發(fā)癥（1）局部麻藥毒性反應(yīng)：頸部血管豐富，吸收較快，如意外注入椎動脈，藥物直接進入腦內(nèi)；（2）藥液意外注入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙；（3）隔神經(jīng)麻痹；（4）喉返神經(jīng)麻痹：故不能同步做雙側(cè)深叢阻滯；（5）霍納綜合癥。二、椎管內(nèi)麻醉（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于裸露的脊神經(jīng)根，且被腦脊液稀釋1適應(yīng)證與禁忌證合用于時間在2—3h以內(nèi)的臍如下部位手術(shù)。而脊柱畸形外傷，穿刺部位皮膚感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，全身情況極差，嬰幼兒及不合作的病人等列為禁忌2麻醉措施成人一般選擇L3--4椎間隙作為穿刺點，亦可上移或下移一種椎間隙。病人取側(cè)臥位、低頭、弓腰、抱膝姿態(tài)。摸清穿刺點（兩髂嵴連線與脊柱的交點）后，用普魯卡因作一皮丘及皮下組織、棘間韌帶內(nèi)作浸潤麻醉，選用粗細合適的穿刺針于病人背部垂直進針，有二次明顯落空感后，拔出針芯可見腦脊液流出，即為穿刺成功，連接穿刺針和裝有麻醉藥的注射器，注入藥物后，將穿刺針與注射器一同拔出3.常用藥物目前常用普魯卡因和丁卡因，近年來也有用利多卡因和布比卡因。4.護理（1）幫助麻醉師擺好病人體位，使棘突間隙張開以利穿刺。（2）穿刺注藥后扶助病人仰臥，幫助麻醉師測定麻醉平面，調(diào)整體位。并發(fā)癥的預(yù)防、觀察和護理1.術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護理（1）血壓下降為麻醉阻滯交感神經(jīng)，阻滯區(qū)血管擴張引起。麻醉平面越高，血壓越輕易下降，1）完善病人的術(shù)前準備：對術(shù)前已存在高血壓、低血壓及血容量不足的病人，應(yīng)完善其術(shù)前準備，有效控制血壓，補足血容量。2）加強觀察：術(shù)中親密觀察病人血壓和心率變化，注意有無低血壓和心動過緩出現(xiàn)。3）調(diào)整麻醉深度，補充血容量：一旦發(fā)覺病人低血壓，應(yīng)根據(jù)手術(shù)范圍調(diào)整麻醉平面，對血壓下降明顯者，可先予以迅速靜脈補液以擴充血容量。4）其他藥物的應(yīng)用：經(jīng)上述處理無效者，可按醫(yī)囑靜脈注射麻黃堿收縮血管，提升血壓。對心動過緩者，可按醫(yī)囑靜注阿托品。5）應(yīng)幫助麻醉師加速靜脈補液擴充血容量。（2）呼吸克制：常見于胸段脊神經(jīng)阻滯者。因為肋間肌麻痹，病人常感到胸悶氣短、吸氣無力、說話費力、胸式呼吸減弱、甚至發(fā)紺。若全脊髓神經(jīng)均被阻滯，則可發(fā)生全脊髓麻醉，病人出現(xiàn)呼吸停止、血壓下降、甚至心臟停搏。另外，麻醉平面過高也可造成呼吸中樞缺血缺氧而引起呼吸克制。其觀察和處理措施涉及：1）親密觀察病人的呼吸、心率、血壓和面色的變化等，注意有無呼吸克制的體現(xiàn)。2）若發(fā)覺病人呼吸功能不全，應(yīng)立即予以吸氧，同步采用面罩輔助呼吸。3）一旦病人發(fā)生呼吸停止，應(yīng)立即作氣管內(nèi)插管并人工呼吸。若出現(xiàn)呼吸心搏驟停，則應(yīng)立即進行心肺腦復(fù)蘇。（3）惡心、嘔吐：主要原因涉及：①麻醉平面過高，引起低血壓和呼吸克制，造成腦缺血缺氧而興奮嘔吐中樞。②迷走神經(jīng)功能亢進，使胃腸蠕動增強。③手術(shù)牽拉腹腔內(nèi)臟，反射性引起惡心嘔吐。④病人對術(shù)中輔助用藥較敏感。其預(yù)防和護理措施涉及：①麻醉前應(yīng)用阿托品，以降低迷走神經(jīng)興奮性。②麻醉過程中親密過程病人有無惡心嘔吐反應(yīng)。③若發(fā)生嘔吐，應(yīng)主動尋找原因，并采用針對性治療措施，如提升血壓、吸氧、暫停腹腔內(nèi)臟的牽拉等。也可按照醫(yī)囑予以氟哌利多或昂丹司瓊（樞復(fù)寧）等藥物進行預(yù)防和治療。2麻醉后并發(fā)癥及處理（1）頭痛：1）原因：較常見多發(fā)生在麻醉后1－3天，特點：坐立時加劇，平臥時減輕，疼痛性質(zhì)多屬脹滿鈍痛，以枕額部明顯，輕者3－4天，重者一周或數(shù)周。頭痛原因是屢次穿刺或穿刺針太粗，使穿刺針孔較大，腦脊液不斷從針孔漏入硬膜外腔致顱壓下降，顱內(nèi)血管擴張而引起血管性頭痛，所以選細穿刺針，穿刺技術(shù)熟練，麻醉后常規(guī)去枕平臥6－8h等措施可預(yù)防頭痛發(fā)生。

2)處理：其預(yù)防和護理措施涉及：①麻醉時采用細針穿刺；②提升穿刺技術(shù)，防止反復(fù)屢次穿刺；③圍手術(shù)期足量補液并預(yù)防脫水；④腰麻術(shù)后常規(guī)采用去枕平臥4~6小時，以預(yù)防腰麻后頭痛的發(fā)生；⑤對發(fā)生頭痛者，予以平臥休息，可按醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛劑或安定類藥物，或采用針灸或腹帶捆綁腹部。嚴重者可于硬膜外腔注入生理鹽水或5%葡萄糖液。

（2）尿潴溜常見因為骶N阻滯后恢復(fù)較慢，膀胱逼尿肌張力不能排尿，下腹部或會陰部肛門手術(shù)后傷口疼痛及病人不習(xí)慣床上排尿所致，可針灸，下腹部熱敷，溫水坐浴誘導(dǎo)排尿，必要時導(dǎo)尿。其預(yù)防和護理措施涉及：①術(shù)前準備：解釋術(shù)后易出現(xiàn)尿儲留的原因，指導(dǎo)病人練習(xí)床上排尿，并囑術(shù)后一旦有尿意，應(yīng)及時排尿。②增進排尿：鼓勵術(shù)后病人及時床上排尿，若無禁忌，可幫助其下床排尿，以防止膀胱過分充盈、造成尿儲留。若排尿困難，可先予以熱敷膀胱區(qū)或針刺足三里、三陰交、陽陵泉等穴位，也可按照醫(yī)囑肌注副交感神經(jīng)興奮藥（如卡巴膽堿）增進排尿。③留置導(dǎo)尿管：若上述措施無效，應(yīng)予以留置導(dǎo)尿管，解除尿儲留。(二）硬膜外麻醉1措施將特制勺狀尖端硬膜外穿刺針，在預(yù)期麻醉范圍中心椎間隙穿刺，成功后，插入導(dǎo)管退出穿刺針，將導(dǎo)管用膠布固定。予以試探藥量3—4ml,觀察5—10min，如未出現(xiàn)腰麻現(xiàn)象，根據(jù)所出現(xiàn)的麻醉平面和血壓變化決定追加劑量，在其麻醉作用將消失時，再注入第二次量。2并發(fā)癥觀察及處理（1）全脊麻：椎管內(nèi)N阻滯時，將常規(guī)劑量的麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生異常廣泛的神經(jīng)阻滯稱全脊麻。多見于硬膜外阻滯時穿刺或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔而未及時發(fā)覺。1)臨床體現(xiàn)：a脊神經(jīng)分布區(qū)域痛覺完全消失。b開始感到胸悶緊迫感：惶恐不安，繼之出現(xiàn)說話無力，逐漸不能講話。c呼吸肌麻痹癥狀：先出現(xiàn)呼吸困難，后單薄直至呼吸停止。d循環(huán)虛脫癥狀：出現(xiàn)循環(huán)克制，血壓下降、脈細弱無力，心率早期增快后急劇減慢，心律紊亂，全身發(fā)紺，隨之心跳驟停。e大腦皮質(zhì)麻痹癥狀神志消失、瞳孔散大。以上癥狀也可不全出現(xiàn)，如僅出現(xiàn)呼吸停止、神志消失、血壓下降等。2)處理：一旦發(fā)生立即人工呼吸，爭取迅速氣管內(nèi)插管、人工通氣，迅速輸液，用升壓藥物維持循環(huán)。(2)血壓下降及心率減慢(3)呼吸克制(4)惡心嘔吐(5)局麻藥毒性反應(yīng)處理同腰麻三全身麻醉（一）吸入麻醉

指經(jīng)呼吸道吸入進入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。常用藥物有：氧化亞氮﹑氨氟醚﹑異氟醚﹑七氟醚﹑地氟醚等。

經(jīng)口腔明視氣管插管(二）靜脈麻醉優(yōu)點：麻醉誘導(dǎo)快、對呼吸道無刺激、無環(huán)境污染，設(shè)備要求低。常用藥物有：硫噴妥鈉﹑氯胺酮﹑依托咪酯﹑羥丁酸鈉﹑異丙酚。（三）肌肉松弛藥是骨胳肌松弛藥的簡稱。特點：只能使骨胳肌麻痹，不產(chǎn)生麻醉作用。不能使病人的神志和感覺消失，不產(chǎn)生遺忘作用。但便于手術(shù)操作，防止深麻醉的危害。常用藥物：去極化肌松藥：琥珀膽堿非去極化肌松藥：筒箭毒堿、潘庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨等。全身麻醉的并發(fā)癥的觀察和護理（一）反流與誤吸多見于飽食后的急癥病人、產(chǎn)婦、昏迷病人、