營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估學(xué)習(xí)目的掌握營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)定義學(xué)習(xí)并掌握營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2023工具學(xué)習(xí)并掌握營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的主要措施學(xué)習(xí)要點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2023的內(nèi)容及應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的主要措施部分措施(工具)的比較病例討論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2023NutritionRiskScreening，NRS2023

（歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ESPEN）目前情況怎樣?－體重指數(shù)BMI目前情況是否穩(wěn)定?－近期體重丟失情況 (>5%/3月)目前情況是否惡化?－膳食攝入疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響NRS總評(píng)分1、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分 ＋2、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分 ＋3、年齡評(píng)分(若70歲以上加1分)總評(píng)分BMI=體重(kg)/身高2(m2)中國(guó)成人BMI正常參照值原則體重指數(shù)（體質(zhì)指數(shù)）

bodymassindex,BMI (1)膳食調(diào)查 (2)人體構(gòu)成 (3)人體測(cè)量 (4)生化檢驗(yàn) (5)臨床檢驗(yàn) (6)綜合評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基本內(nèi)容8

營(yíng)養(yǎng)不良及其分類

PEM的“理論”分類

干瘦型/單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良(marasmus)水腫型營(yíng)養(yǎng)不良(Kwashiorkor)混合型營(yíng)養(yǎng)不良

(mixedmarasmusandviseralmalnutrition)干瘦型/單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良marasmus主要原因：能量攝入不足常見病人：慢性疾病/長(zhǎng)久饑餓臨床體現(xiàn)：嚴(yán)重脂肪和肌肉消耗營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：消瘦皮褶厚度和上臂圍嚴(yán)重虧損軀體和內(nèi)臟肌肉量降低發(fā)生于嬰幼兒者則生長(zhǎng)發(fā)育延緩水腫型營(yíng)養(yǎng)不良

Kwashiorkor主要原因：長(zhǎng)久蛋白質(zhì)攝入不足或創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激狀態(tài)常見病人：創(chuàng)傷\感染\燒傷臨床體現(xiàn)：水腫，等營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：明顯的生化指標(biāo)異常內(nèi)臟蛋白迅速下降免疫力受損，易造成敗血癥或嚴(yán)重真菌感染?；旌闲蜖I(yíng)養(yǎng)不良

最常見、最嚴(yán)重的一類營(yíng)養(yǎng)不良各類營(yíng)養(yǎng)不良晚期蛋白質(zhì)和能量的攝入均不足所致常見于惡性腫瘤晚期、消化道瘺等原本能量貯備少，在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體蛋白急劇消耗病情危重，死亡率高人體構(gòu)成研究措施：“五水平模式”

(five-levelmodel)原子水平(atomic)分子水平(molecular)細(xì)胞水平(cellular)組織-系統(tǒng)水平(tissue-system)整體水平(wholebody)整體水平(whole-bodylevel)

評(píng)估措施涉及：人體測(cè)量 如身高、體重、皮褶厚度、臂圍、臂肌圍、握力等的測(cè)定；人體構(gòu)成測(cè)定 如生物電阻抗(bioelectricim-pedanceanalysis,BIA)測(cè)定等。人體測(cè)量體重－－測(cè)定原則操作規(guī)范體重的測(cè)定須保持時(shí)間、衣著、姿勢(shì)等方面的一致。對(duì)住院病人應(yīng)選擇晨起空腹，排空大小便后，著內(nèi)衣褲測(cè)定。體重計(jì)的感量不得不小于0.5kg，測(cè)定前須先標(biāo)定精確。(1)現(xiàn)實(shí)體重占理想體重比公式：現(xiàn)實(shí)體重÷理想體重

100％理想體重＝身高(cm)－105理想體重＝[身高(cm)－100]0.9體重的評(píng)估指標(biāo)體重的評(píng)估指標(biāo)(2)體重變化用公式表達(dá)為： (一般體重－實(shí)測(cè)體重)÷一般體重100％[體重單位為kg]體重變化成果鑒定

時(shí)間中度喪失 重度喪失1周 1－2％ >2％1月 5％ >5％3月 7.5％ >7.5％6月 10％ >10％體重的評(píng)估指標(biāo)(3)體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)BMI=體重(kg)/身高2(m2)BMI被覺得是反應(yīng)蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標(biāo)三頭肌皮褶厚度的測(cè)定

上臂圍的測(cè)定腰圍的測(cè)量

臀圍的測(cè)定握力的測(cè)定生化及試驗(yàn)室檢驗(yàn)血漿蛋白

白蛋白 Albumin轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin前白蛋白Prealbumin視黃醇結(jié)合蛋白R(shí)etinolBindingProtein,RBP

迅速轉(zhuǎn)換蛋白 (rapid-turnovertransportprotein,RTP)氮平衡(nitrogenbalance,NB)

正氮平衡(positivenitrogenbalance)－氮攝入量>排出量負(fù)氮平衡(negativenitrogenbalance)－氮攝入量<排出量氮平衡狀態(tài)(nitrogenequilibrium)－氮攝入量=排出量。

臨床檢驗(yàn)

體格檢驗(yàn)要點(diǎn)頭發(fā)面色眼唇舌齒齦面(浮腫)皮膚指甲心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)

WHO教授委員會(huì)提議尤其注意下列13個(gè)方面：綜合指標(biāo)

ComprehensionIndex利用單一指標(biāo)評(píng)估人體營(yíng)養(yǎng)情況不足強(qiáng)，誤差較大。Mullen等(1987)對(duì)幾項(xiàng)單一指標(biāo)與外科術(shù)后病人預(yù)后的關(guān)系分別進(jìn)行了研究，未找到它們之間可靠的有關(guān)性。目前，多數(shù)學(xué)者主張采用綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估措施，以提升敏捷性和特異性。綜合指標(biāo)ComprehensionIndex

?StepstoHealthprogram綜合指標(biāo)ComprehensionIndex預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI) PNI(%)=158-16.6(ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.80(DHST)營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)(NRI) NRI＝10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)-0.044(Age)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指數(shù)(NAI)NAI=2.64(AMC)+0.60(PA)+3.76(RBP)+0.017(PPD)-53.80住院病人預(yù)后指數(shù)(HPI)

HPI=0.92(ALB)-1.00(DH)-1.44(SEP)+0.98(DX)-1.09微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(MNA)主觀全方面評(píng)估(SGA)Workshop

SGA的臨床應(yīng)用

SGA亦稱“全方面臨床評(píng)估(GCA)”(Detsky,1987)ASPEN推薦臨床使用特點(diǎn)：以詳細(xì)病史與臨床檢驗(yàn)為基礎(chǔ)，省略生化檢驗(yàn)。理論基礎(chǔ)：營(yíng)養(yǎng)情況變化與進(jìn)食變化、消化吸收功能的變化、肌肉的消耗、身體功能及活動(dòng)能力的變化等有關(guān)聯(lián)。重度營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，SGA與人體構(gòu)成變化有很好有關(guān)性。SGA的主要內(nèi)容及評(píng)估原則問題1：體重變化問題2：進(jìn)食情況問題3胃腸道癥狀

近2周以來(lái)您經(jīng)常出現(xiàn)下列問題嗎？①?zèng)]有食欲：從不－極少－每天－每七天1～2次－每七天2～3次②腹瀉：從不－極少－每天－每七天1～2次每七天2～3次③惡心：從不－極少－每天－每七天1～2次每七天2～3次④嘔吐：從不－極少－每天－每七天1～2次每七天2～3次問題4：活動(dòng)能力異常問題5：疾病及有關(guān)營(yíng)養(yǎng)需要問題6-8：SGA體檢流程體檢皮下脂肪肌肉貯備水腫以經(jīng)培訓(xùn)后調(diào)查者的經(jīng)驗(yàn)和感覺為原則（１）皮下脂肪檢驗(yàn)（2）肌肉貯備（3）水腫/腹水SGA成果評(píng)價(jià)當(dāng)8項(xiàng)評(píng)判中有5個(gè)或以上C級(jí)評(píng)判時(shí),總評(píng)即為C級(jí)當(dāng)8項(xiàng)評(píng)判中有5個(gè)或以上B級(jí)評(píng)判,或有C級(jí)但不足5個(gè)C級(jí)時(shí),總評(píng)即為B級(jí)當(dāng)8項(xiàng)評(píng)判中,B和C分級(jí)不足5個(gè)時(shí),總評(píng)即為A級(jí)SGA評(píng)提成果判斷舉例成果判斷綜合評(píng)估：Ａ級(jí)營(yíng)養(yǎng)良好Ｂ級(jí)輕度或中度的營(yíng)養(yǎng)不良Ｃ級(jí)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病例一病例二病例三微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

(mininutritionalassessment,MNA)人體測(cè)量(anthropometry)：涉及身高、體重及體重喪失；整體評(píng)估(globalassessment)：涉及生活類型、疾病情況(如消化功能情況等)；膳食問卷(dietaryquestionnaire)：食欲、食物數(shù)量、餐次、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量、有否攝食障礙等；主觀評(píng)估(subjectiveassessment)：對(duì)健康及營(yíng)養(yǎng)情況的自我監(jiān)測(cè)等。案例分析

住院患者的營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)價(jià)病史摘要一般情況：李某，男性，63歲。因“間歇性咳嗽、咳痰20余年，加劇伴發(fā)燒、氣促1周”于2023年1月20日入院?；颊哂?3年咳嗽、咳痰病史，并反復(fù)發(fā)作，近1年來(lái)癥狀加重，發(fā)作次數(shù)增多，并逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短。入院前1周受涼后癥狀再發(fā)，門診以慢性阻塞性肺部疾病收治入院?；颊呒韧袛?shù)年高血壓、心臟病史，吸煙史40余年，20支/日。近1年來(lái)出現(xiàn)連續(xù)性納差伴輕度惡心，進(jìn)食量明顯降低，體重下降12kg?；顒?dòng)能力降低，可下床活動(dòng)。體格檢驗(yàn)身高175cm，體重52kg，體溫37.8℃，脈搏86次/分，呼吸10次/分，血壓180/100mmHg。神志清，發(fā)育正常，消瘦。肌肉消耗明顯。自動(dòng)體位，皮膚鞏膜無(wú)黃染，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。桶狀胸，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸音粗，雙下肺可聞及哮鳴音，兩下肢輕度凹陷性水腫。人體測(cè)量及試驗(yàn)室檢驗(yàn)三頭肌皮褶厚度7.8mm，上臂圍是20.3cm，紅細(xì)胞3.12×1012/L，血紅蛋白97g/L，血小板168×109/L，白細(xì)胞5.3×109/L，白蛋白25g/L，前白蛋白0.12g/L，尿素4.2mmol/L，肌酐56μmol/L，葡萄糖4.4mmol/L，甘油三脂1.2mmol/L，總膽固醇3.4mmol/L，鈉147mmol/L，鉀4.3mmol/L，氯105mmol/L。入院診療：COPD討論：對(duì)該患者營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（用2種措施）答案營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)－措施1：NRS2023 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分： 身高：175cm 現(xiàn)實(shí)體重：52kg 計(jì)算BMI＝521.752＝17.0

BMI<18.5，計(jì)3分，即可開始營(yíng)養(yǎng)支持措施2－SGA