阿爾茨海默病

癡呆的康復(fù)阿爾茨海默病(Alzheimer’sDisease),俗稱老年性癡呆,是一種原因未明的、慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床上,起病隱襲,以記憶減退和其他認(rèn)知功能障礙為特征,常伴有社會(huì)或日常生活能力受損和精神行為變化病理上,以神經(jīng)元降低、神經(jīng)炎斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、顆?？张葑冃?細(xì)胞外淀粉樣蛋白沉積為特征。多起病于50-69歲,病程約23年左右,終末期出現(xiàn)四肢痙攣性癱瘓,大小便失禁,多死于肺炎,泌尿系感染,褥瘡,骨折等繼發(fā)性疾病或衰竭概述病因神經(jīng)遞質(zhì)異常-腦中乙酰膽堿含量不足:迄今能夠解釋認(rèn)知功能下降的證據(jù)確鑿的原因-其他:可能有單胺系統(tǒng),谷氨酸系統(tǒng),神經(jīng)肽類等影響感染,炎癥顱腦外傷遺傳:約10%有家族史其他:如免疫功能紊亂,中毒等危險(xiǎn)原因年齡:患病率隨年齡增長(zhǎng)而幾乎成倍增長(zhǎng)遺傳:如ApoE4等位基因陽(yáng)性可增長(zhǎng)AD發(fā)病危險(xiǎn)抑郁文化程度低顱腦外傷女性比男性患病率高血管性原因:高血壓,高膽固醇等增長(zhǎng)AD風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)原因:長(zhǎng)久暴露于鋁,鉛等作業(yè)或維生素B12缺乏等,但尚無(wú)定論流行病學(xué)一種為期5年的國(guó)家研究課題顯示這個(gè)課題涉及6個(gè)城市，共有42,890病人參加(≥55歲).患病率(≥65歲):癡呆阿爾茨海默病血管性癡呆北方6.9%4.2%1.9%南方3.9%2.8%0.9%資料來(lái)自:北京協(xié)和醫(yī)院張振馨教授.------------這個(gè)課題的責(zé)任人

發(fā)病率(≥65歲):1-1.5%流行病學(xué)Source:BrumbackRA,LeechRW.:JOklaStateMedAssoc.;87,103-111,199465-74歲75-84歲85+歲10,000,0008,000,0006,000,0004,000,0002,000,0000患病人數(shù)19301940195019601970198019902000201020202030年數(shù)AD患者隨年齡及人口老齡化的進(jìn)展而增加病理體現(xiàn)AD病人的腦中有嚴(yán)重的神經(jīng)元丟失，伴隨部分腦皮質(zhì)的萎縮，這是被大家公認(rèn)的腦萎縮的過(guò)程。這主要是額葉，顳葉和頂葉中神經(jīng)元和突觸數(shù)量的降低。

正常大腦阿爾茨海默病額葉區(qū)頂葉區(qū)病理生理體現(xiàn)正常阿爾茨海默病Adaptedfrom:TerryRD.etal.:Alzheimer’sDisease,NewYork,RavenPressLtd:;179-196,1994腦萎縮病理體現(xiàn)神經(jīng)炎斑病理體現(xiàn)神經(jīng)炎斑是一種由沉積在神經(jīng)細(xì)胞外的不同成份構(gòu)成的復(fù)雜構(gòu)造。這些斑塊的主要成份是一種被稱做?-淀粉樣蛋白(?AP）正常神經(jīng)元異常神經(jīng)元不可溶性?AP可溶性?AP異常磷酸化的tau蛋白異常的軸突，樹(shù)突，細(xì)胞碎屑，à1-抗胰蛋白酶病理體現(xiàn)神經(jīng)纖維纏結(jié)病理體現(xiàn)神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFTs）是由成正確10nm長(zhǎng)的纖維構(gòu)成，它們卷曲成螺旋型，被稱做成對(duì)螺旋纖維。每個(gè)成正確螺旋纖維匯集成很大一束，被稱做神經(jīng)纖維纏結(jié)。異常tau蛋白成對(duì)螺旋纖維神經(jīng)元神經(jīng)纖維纏結(jié)微管臨床體現(xiàn)10大早期癥狀:記憶障礙不能完畢熟悉的任務(wù)語(yǔ)言障礙對(duì)時(shí)間,地點(diǎn)搞不清判斷力下降抽象思維障礙常把東西放錯(cuò)地方行為及情緒變化性格變化缺乏主動(dòng)性臨床體現(xiàn)記憶力：學(xué)會(huì)新知識(shí)有障礙、近期記憶損害視空間技能：圖形定向障礙、構(gòu)造障礙語(yǔ)言：列述一類名詞差、命名不能精神行為：情感淡漠、偶爾易激惹或悲哀運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：正常腦電圖：正常頭部CT：正常記憶力：近及遠(yuǎn)記憶明顯損害視空間技能：構(gòu)圖差、空間定向差語(yǔ)言：流利型失語(yǔ)計(jì)算力：失算認(rèn)識(shí)：失認(rèn)利用：意向運(yùn)動(dòng)性失用精神行為：漠不關(guān)心運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：不安腦電圖：背景腦電圖為慢節(jié)律頭部CT：正?；蚰X室擴(kuò)大、腦溝變寬第三階段(發(fā)病5～23年)智能：嚴(yán)重衰退運(yùn)動(dòng)：四肢強(qiáng)直或屈曲癱瘓括約?。捍?、小便失禁腦電圖：彌漫性慢波頭部CT：腦室擴(kuò)大和腦溝變寬第二階段(發(fā)病2～23年)第一階段(發(fā)病1～3年)篩查 MMSE(Mini-mentalStateExamination,簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表) 1.今年的年份?＿＿年2.目前是什么季節(jié)?3.目前是幾月?4.今日是幾號(hào)5.今日是星期幾?6.目前我們?cè)谀膫€(gè)省、市?7.你住在什么區(qū)(縣)?8.住在什么街道9.我們目前是第幾層樓?10.這兒是什么地方?（共10分） 11.目前我要說(shuō)三樣?xùn)|西的名稱,在我講完之后,請(qǐng)你反復(fù)說(shuō)一遍,請(qǐng)你記住這三樣?xùn)|西,因?yàn)榈纫幌乱賳?wèn)你的：“皮球、國(guó)旗、樹(shù)木”。(以第一次答案記分)。皮球＿＿國(guó)旗＿＿樹(shù)木＿＿（共3分）12.目前請(qǐng)你從100減去7，然后從所得的數(shù)目再減去7，如此一直計(jì)算下去，把每一種答案都告訴我，直到我說(shuō)“?！睘橹?。（若錯(cuò)了，但下一種答案都是正確，那么只記一次錯(cuò)誤）93＿86＿79＿72＿65＿（共5分）13.目前請(qǐng)你告訴我,剛剛我要你記住的三樣?xùn)|西是什么?皮球＿國(guó)旗＿樹(shù)木（共3分）14.(訪問(wèn)員拿出手表)請(qǐng)問(wèn)這是什么?手表＿＿(拿出鉛筆)請(qǐng)問(wèn)這是什么?筆＿（共2分）15.目前我說(shuō)一句話,請(qǐng)清楚地反復(fù)一遍,這句話是:“四十四只石獅子”(只說(shuō)一遍,只有正確、咬字清楚的才記(1分) 16.(訪問(wèn)員把寫(xiě)有“閉上你的眼睛”大字的卡片交給受訪者）請(qǐng)照著這卡片所寫(xiě)的去做.假如他閉上眼睛，記1分） 17.(訪問(wèn)員說(shuō)下面一段話，并給他一張空白紙，不要反復(fù)闡明，也不要示范) 用右手拿這張紙＿＿再用雙手把紙對(duì)折＿＿將紙放在大腿上＿＿（共3分） 18請(qǐng)你說(shuō)一句完整的、有意義的句子（句子必須有主語(yǔ)、動(dòng)詞）記下句子＿(共1分）19請(qǐng)你按樣子畫(huà)圖。(1分）

篩查MMSE的評(píng)估:該表簡(jiǎn)樸易行，國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，是癡呆篩查的首選量表。該量表涉及如下7個(gè)方面：時(shí)間定向力，地點(diǎn)定向力，即刻記憶，注意力及計(jì)算力，延遲記憶，語(yǔ)言，視空間。共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或答不懂得評(píng)0分，量表總分范圍為0-30分。分?jǐn)?shù)越低,損害越嚴(yán)重.鑒定癡呆1:- 文盲17分- 小學(xué)20分- 中學(xué)22分 - 大學(xué)23分REFRENCES:

1.《中國(guó)老年期癡呆防治指南》,張明園教授主編;2.FolsteinMF,FolsteinSE,McHughPR.“Mini-mentalstate.”Apracticalmethodforgradingthecognitivestateofpatientsfortheclinician.JPsychiatryRes.1975;12:189-198.臨床檢驗(yàn)1 病史:AD10大早期癥狀2 神經(jīng)心理檢驗(yàn):畫(huà)鐘試驗(yàn) 該測(cè)驗(yàn)操作簡(jiǎn)便，受文化程度、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況等干擾原因的影響小，對(duì)癡呆患者檢測(cè)的敏捷度和特異性高達(dá)90%,在臨床與科研工作中越來(lái)越多被應(yīng)用。評(píng)分原則有多種，但臨床常用的為4分法，即總分為4分：完畢一種閉合的圓圈1分，時(shí)間位置正確1分，12個(gè)數(shù)字完全正確1分，指針位置正確1分，正常值>2分。畫(huà)鐘試驗(yàn)：要求畫(huà)出鐘面，將數(shù)字放在正確的位置上；然后按要求畫(huà)出指針的位置畫(huà)出閉合的環(huán)1 數(shù)字在正確位置1涉及12個(gè)數(shù)字1 指針位置正確1臨床檢驗(yàn)3.輔助檢驗(yàn):電生理檢驗(yàn)?zāi)X電圖-雙側(cè)半球?qū)ΨQ的廣泛的慢波泛化腦誘發(fā)電位-事件有關(guān)電位(ERP)的P300潛伏期延長(zhǎng)等CT和MRI-早期可正常,隨病情發(fā)展可示腦萎縮等SPECT和PET-腦血流量降低正常AD臨床檢驗(yàn)4.排除性檢驗(yàn)診療阿爾茨海默病診療原則：(DSM-Ⅳ原則)A.發(fā)生多方面認(rèn)知缺陷，體現(xiàn)為下列2項(xiàng)者（1）記憶缺損（學(xué)習(xí)新信息的能力缺損或不能回憶此前所學(xué)到的信息）（2）至少下列認(rèn)知障礙之一者·失語(yǔ)·失用·失認(rèn)·執(zhí)行管理功能的障礙（即計(jì)劃、組織、安排順序、抽象）。B.符合A（1）與A（2）的認(rèn)知缺陷，造成社交或職業(yè)功能的缺損，并可發(fā)覺(jué)這些功能明顯不如此前C.病程的特點(diǎn)是逐漸起病，連續(xù)減退D.符合A（1）與A（2）的認(rèn)知缺陷，并非因?yàn)橄铝性蛘撸?）其他能造成記憶與認(rèn)知進(jìn)行性缺陷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況（例如，腦血管疾病、帕金森病、亨廷頓病、硬膜下血腫、正常壓力腦積水、腦瘤）（2）已知能造成癡呆的系統(tǒng)性情況（例如，甲狀腺功能減退，維生素B1、B12或葉酸缺乏，煙酸缺乏、低血鈣、神經(jīng)梅毒、HIV感染）E.這些缺陷并非因?yàn)樽d妄所致F.此障礙并非因?yàn)槠渌裾系K所致（例如，重度抑郁、精神分裂癥）診療最主要的是:首先診療是否癡呆-癡呆癥狀-畫(huà)鐘試驗(yàn)其次:診療癡呆的類型鑒別診療血管性癡呆(VaD)-有高血壓,動(dòng)脈粥樣硬化及卒中史,急性起病,病程呈階梯狀發(fā)展,有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征-臨床上有10-15%同步有ADPick病(匹克病):-早期語(yǔ)言受累,而遺忘,空間定位和認(rèn)知障礙出現(xiàn)較晚,CT示額顳葉萎縮,與AD彌漫性萎縮不同正常顱壓腦積水-常有蛛網(wǎng)膜下腔出血的病史,癡呆發(fā)展快,雙下肢步態(tài)失調(diào),CT示腦室擴(kuò)大,皮質(zhì)萎縮不明顯鑒別診療路易體癡呆:-主要累及注意,記憶和較高皮質(zhì)功能的認(rèn)知損害,波動(dòng)性意識(shí)錯(cuò)亂和譫妄突出,多有視幻覺(jué)和反復(fù)意外跌倒亨廷頓舞蹈病-常染色體顯性遺傳,一般智能衰退發(fā)生在舞蹈動(dòng)作發(fā)生后數(shù)年帕金森病癡呆-有帕金森病史如肌張力增高,運(yùn)動(dòng)降低,震顫等,約2/3會(huì)發(fā)展有癡呆鑒別診療中毒引起的癡呆:-慢性酒精中毒可致VitB1缺乏,體現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙,步態(tài)異常及全方面精神障礙為特征-煤氣中毒也可引起癡呆癥狀感染引起的癡呆:-以慢病毒感染引起的癡呆為主,如CJD體現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆,錐體系和錐體外系的癥狀,Kuru病早期有小腦性共濟(jì)失調(diào),晚期精神錯(cuò)亂,癡呆,這些疾病多在1年內(nèi)死亡.HIS量表Hanchinski缺血指數(shù)量表（HanchinskiInchemicScore）是1975年由Hanchinski指定的血管性癡呆簡(jiǎn)易檢驗(yàn)量表。在國(guó)外常作為對(duì)血管性癡呆和老年性癡呆（Alzheimer?。┑蔫b別工具。HIS項(xiàng)目與記分、注意事項(xiàng)HIS由13個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成。陰性記分均為0分，陽(yáng)性記分各項(xiàng)不等。注意事項(xiàng)HIS僅僅用于血管性癡呆和老年性癡呆的鑒別診療；評(píng)估須在癡呆診療確認(rèn)后進(jìn)行；主要根據(jù)起源于病史搜集、體格檢驗(yàn)和精神檢驗(yàn)。Hanchinski缺血指數(shù)內(nèi)容HIS成果分析全部13項(xiàng)的總分，滿分為18分。得分＜4分：老年性癡呆得分≥7分：血管性癡呆AD的治療問(wèn)題認(rèn)知功能的衰退日常生活能力的衰退正確的治療期望國(guó)際循證治療指南推薦在明確診療的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮予以全部輕和中度阿爾茨海默病患者膽堿酯酶克制劑治療，并在藥物治療的同步，必須連續(xù)不斷地對(duì)患者及其照顧者予以合適的指導(dǎo)。AD用藥推薦級(jí)別AD治療藥物：推薦級(jí)別

(美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì))原則藥物膽堿酯酶克制劑推薦藥物維生素E(1000i.u.b.i.d)幫助延緩AD進(jìn)程自主選擇抗氧化劑，抗炎藥，司來(lái)吉蘭，其他改善疾病的藥物

定論雌激素不應(yīng)再用于AD治療RSDoody,JCStevens,CBeck,etal.Practiceparameter:Managementofdementia(anevidence-basedreview)ReportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology;Neurology2023;56:1154-1166治療１．飲食治療：鈣可調(diào)整神經(jīng)肌肉的興奮性，有利于改善老年人的認(rèn)知能力，如貝殼類、動(dòng)物骨骼、豆類、乳制品等；鎂是多種酶反應(yīng)的輔助因子，能夠增長(zhǎng)腦血流量，有利于預(yù)防老年性癡呆癥的發(fā)生，富含鎂和鉀類的食物有魚(yú)類、瘦肉、豆制品、堅(jiān)果類及香蕉，西紅柿等；另外，維生素A、維生素C，維生素E、及B族維生素，少食或不食含鉛、和高膽固醇的食物對(duì)預(yù)防腦的老化與癡呆有特殊作用。治療2.日常生活活動(dòng)訓(xùn)練：（1）個(gè)人自理：為患者安排一種既舒適又安全的生活環(huán)境，使其保持基本的日常生活習(xí)慣.應(yīng)耐心地提醒、督促、幫助，鼓勵(lì)患者自己做，從而防止使其發(fā)生退行性遺忘。對(duì)能力較差的患者要簡(jiǎn)化其衣飾及用具，并幫助其忌酒、忌煙.防止能引起患者情緒波動(dòng)的多種不良刺激。（２）家務(wù)活動(dòng)：鼓勵(lì)患者作些輕微的家務(wù)勞動(dòng)，以減輕早期的焦急情緒，同步可增進(jìn)體質(zhì)健康。治療（3）生活情趣：主動(dòng)參加形式多樣的消遣活動(dòng).鼓勵(lì)其勤用腦，多讀書(shū)、看報(bào)以及練習(xí)書(shū)法、繪畫(huà)等.為患者發(fā)明一種溫馨、友好的家庭生活環(huán)境。（４）增進(jìn)認(rèn)知能力:盡量幫助患者回憶過(guò)去的事情，強(qiáng)化記憶，以保持長(zhǎng)久記憶。能夠從日常的溝通開(kāi)始，重新體驗(yàn)以往所發(fā)生的事情