高血壓教學(xué)查房

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房高血壓

Hypertension內(nèi)科規(guī)陪基地經(jīng)過主訴，同學(xué)們覺得該病人可能是哪方面出了問題？突出的問題是什么？question：1.血管性頭痛：如偏頭痛，發(fā)燒，貧血，缺氧，一氧化碳中毒，高血壓2.神經(jīng)性頭痛：如三叉神經(jīng)痛，眶上神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛等3.顱壓變化：如多種炎癥引起的高或低顱壓4.炎癥：如腦膜炎5.外傷：如顱腦外傷，顱骨骨折6.肌肉收縮性：如精神過分緊張，勞累后發(fā)生者7.精神性：見于神經(jīng)官能癥8.牽涉性頭痛：如眼、耳、鼻、口腔等部位病變引起的頭痛。病因頭痛頭暈的分類為了完善主訴和利于診療及鑒別診療我們向病人問詢哪些病史？question：1.癥狀特點(diǎn)（誘因、部位、特點(diǎn)、緩解方式）；2.伴隨體征；3.具有鑒別意義的陰性體征；4.治療情況；5.合并癥及其治療情況；6.既往檢驗(yàn)輔助資料；根據(jù)主訴和現(xiàn)病史，同學(xué)們有何初步診療？初步診療的根據(jù)是什么？question：1.高血壓病3級(jí)很高危組高血壓定義高血壓Hypertension是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓連續(xù)性升高為主要特征的心血管綜合征。高血壓定義:是指18歲以上的成年人，在未用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg診療：怎樣正確測(cè)量血壓2.選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處1.被測(cè)量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-3mm/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。全部讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)首診時(shí)應(yīng)該測(cè)量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。診斷鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)評(píng)估靶器官損害和有關(guān)危險(xiǎn)原因高血壓危險(xiǎn)分層：低危、中危、高危、極高危診療：按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)因素和病史

血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140～159或DBP90～992級(jí)高血壓SBP160～179或DBP100～1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南2023年修訂版影響預(yù)后的原因心血管病危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病并存的臨床狀況男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.6mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）

早發(fā)心血管疾病家族史

(一級(jí)親屬，發(fā)病年齡<50歲)

腹型肥胖

(腹圍男≥85cm,女≥80cm,或肥胖：BMI≥28kg/m2

缺乏體力活動(dòng)高敏C反應(yīng)蛋白

3mg/dl

或C反應(yīng)蛋白

10mg/dl

左心室肥厚心電圖超聲心動(dòng)圖：LVMI

或X線

動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT

0.9mm或粥樣硬化斑塊)

血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比值男

22，女

31mg/g）空腹血糖>7.0mmol/L

餐后血漿葡萄糖>11.1mmol/L

腦血管疾病：(缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作)

心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭)

腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24h外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫高血壓的鑒別診療有哪些？鑒別的要點(diǎn)？question：繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些擬定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄鑒別診療鑒別診療原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓患病比率90%以上＜10%發(fā)病年齡多數(shù)在40歲左右通常在30歲以前或50歲以后家族史往往有無病情進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)進(jìn)展較快，可為惡性高血壓血壓水平輕至中度升高中至重度升高靶器官損害出現(xiàn)較遲出現(xiàn)早且重降壓療效效果好效果差特異的癥狀或體征無有高血壓的病因有哪些？我們?yōu)楹我私膺@些危險(xiǎn)原因？question：一、遺傳原因---有明顯的家族匯集性，父母都有高血壓，子女發(fā)病概率46%。不但在血壓升高發(fā)生率，而且在血壓高度、并發(fā)癥發(fā)生以及其他有關(guān)原因方面，如肥胖，也有遺傳性。二、環(huán)境原因---飲食（高鹽、低鉀、低鈣、高蛋白質(zhì)攝入、過量飲酒）、精神應(yīng)激。三、其他原因---體重超重或肥胖是血壓升高的主要危險(xiǎn)原因。避孕藥服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）SAHS患者50％有高血壓，血壓高度與SAHS病程有關(guān)。高血壓的發(fā)病機(jī)制？question：高血壓的發(fā)病機(jī)制，即遺傳與環(huán)境原因經(jīng)過什么途徑和環(huán)節(jié)升高血壓，至今還沒有一種完整統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。教授也說不清楚！第一，高血壓不是一種均勻同質(zhì)性疾病，不同個(gè)體之間病因和發(fā)病機(jī)制不盡相同；第二，高血壓的病程較長(zhǎng)，進(jìn)展一般較緩慢，不同階段有始、維持和加速等不同機(jī)制參加；第三，參加血壓正常生理調(diào)整的機(jī)制不等于高血壓發(fā)病機(jī)制，某一種機(jī)制的異?；蛉毕莩１黄渌喾N機(jī)制代償；第四，高血壓的發(fā)病機(jī)制與高血壓引起的病理生理變化極難截然分開，血壓的波動(dòng)性和高血壓定義的人為性以及發(fā)病時(shí)間的模糊性也使始動(dòng)機(jī)制極難擬定。既然說不清高血壓的發(fā)病機(jī)制，我們是否還有必要了解和認(rèn)識(shí)？question：發(fā)病機(jī)制血壓的調(diào)整：

平均動(dòng)脈血壓（MBP）＝心排血量（CO）×總外周阻力（PR)心排血量：血容量、心率、心肌收縮力總外周阻力：阻力小動(dòng)脈構(gòu)造變化，血管壁順應(yīng)性（大動(dòng)脈）降低，血管舒縮狀態(tài)。高血壓血流動(dòng)力學(xué)特征：PR↑

從血流動(dòng)力學(xué)角度發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，神經(jīng)中樞功能變化，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎臟機(jī)制：腎性水鈉潴留，多種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過分灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮激素機(jī)制：腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌離子機(jī)制：細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，鈉泵、鈣泵活性↓，細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度↑胰島素抵抗：繼發(fā)性高胰島素血癥，水鈉儲(chǔ)留，交感興奮血管機(jī)制：大動(dòng)脈彈性變化、血管內(nèi)皮功能異常針對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制，研制出的高血壓常用藥物！那些線索有利于我們發(fā)覺高血壓？question：癥狀大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。體征血壓升高；A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。惡性或急進(jìn)性高血壓病情進(jìn)展急驟；舒張壓連續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。并發(fā)癥血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病，眼底出血，腎功能損害及尿蛋白。發(fā)覺高血壓后要做哪些檢驗(yàn)？question：（一）常規(guī)項(xiàng)目常規(guī)檢驗(yàn)的項(xiàng)目是尿常規(guī)，血糖，血膽固醇，血甘油三醋，腎功能，血尿酸和心圖。這些檢驗(yàn)有利于發(fā)覺有關(guān)的危險(xiǎn)原因和靶器官損害。部分患者根據(jù)需要和條件能夠進(jìn)一步檢驗(yàn)頭顱CT、眼底、心臟超聲心動(dòng)圖、大動(dòng)脈彩超、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇。（二）特殊檢驗(yàn)假如為了更進(jìn)一步了解高血壓患者病理生理情況和靶器官構(gòu)造與功能變化，能夠有目的地選擇某些特殊檢驗(yàn)，例如二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM），踝/臂血壓比值，心率變異，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），動(dòng)脈彈性功能測(cè)定，血漿腎素活性（PRA）等。二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有利于判斷血壓升高嚴(yán)重程度，了解血壓晝夜節(jié)律，指導(dǎo)降壓治療以及評(píng)價(jià)降壓藥物療效。高血壓危險(xiǎn)的根源在哪？question：高血壓的靶器官損害心肌梗塞，心力衰竭，猝死高血壓腦心腎臟終末期腎病中風(fēng),癡呆周圍動(dòng)脈疾病視網(wǎng)膜病變影響主要臟器，如心、腦、腎的構(gòu)造和功能，最終造成這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要原因之一！動(dòng)脈粥樣硬化入球小動(dòng)脈玻璃樣變總結(jié)：靶器官損害及與高血壓有關(guān)的臨床情況各層高血壓將來23年危險(xiǎn)程度病人危險(xiǎn)分層

未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率

低危病人＜15％

中危病人15％～20％

高危病人20％～30％

很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死高血壓的治療策略？question：高血壓治療目的治療高血壓的最終目的:最大程度地降低高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。所以，在治療高血壓的同步，還要干預(yù)患者檢驗(yàn)出來的全部可逆性危險(xiǎn)原因（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，并合適處理病人同步存在的多種臨床情況。治療策略對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層（低危、中危、高危、很高危）改善生活方式(TLC)：全部患者制定降壓藥治療計(jì)劃很高危、高?；颊撸核幬镏委熤形＃弘S訪監(jiān)測(cè)3-6個(gè)月，假如血壓仍不達(dá)標(biāo)藥物治療低危：隨訪監(jiān)測(cè)3-12個(gè)月，假如血壓仍不達(dá)標(biāo)藥物治療擬定血壓控制目的值多重危險(xiǎn)原因協(xié)同控制降壓藥物治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上（≥160/100mmHg)高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓連續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未取得有效控制高危和極高?；颊咚幬镏委熢瓌t上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目的值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目的值<130/80mmHg老年收縮期高血壓的降壓目的水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg血壓控制目的值非藥物治療改善生活方式：減輕體重，BMI≤24kg/m2戒煙采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克降低脂肪占總熱量的25%如下增長(zhǎng)蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<25克（男）增長(zhǎng)體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平衡常用的高血壓藥物？怎樣選擇？question：降壓藥物治療 如下五類均可作為降壓治療的起始和維持用藥：利尿藥β受體阻滯劑鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)其他：交感神經(jīng)克制劑（可樂定、利血平）直接擴(kuò)管藥（肼苯噠嗪）α受體阻滯劑（唑嗪類）降壓藥物治療原則（1）采用較小的有效劑量以取得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐漸增長(zhǎng)劑量以取得最佳療效。（2）為了有效地預(yù)防靶器官損害，要求每天24h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目的范圍內(nèi)，如此能夠預(yù)防從夜間較低血壓到清晨血壓忽然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達(dá)成此目的，最佳使用一天一次給藥而有連續(xù)24小時(shí)作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值>50%，此類藥物還可增長(zhǎng)治療的依從性。（3）為使降壓效果增大而不增長(zhǎng)不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的能夠采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。2級(jí)以上高血壓為達(dá)成目的血壓常需降壓藥聯(lián)合治療大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目的水平，藥物的調(diào)整期能夠在2-3個(gè)月內(nèi)。

降壓藥物聯(lián)合方案利尿劑+β受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）利尿劑+ACEI或ARB鈣拮抗劑(二氫吡啶)+β受體阻滯劑鈣拮抗劑+ACEI或ARB鈣拮抗劑+利尿劑

特殊人群的降壓治療腦血管?。航祲壕徛⑵椒€(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)久有效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增長(zhǎng)劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)久有效鈣拮抗劑盡量選用長(zhǎng)久有效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始；有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療慢性腎臟疾病：主動(dòng)降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超出265μmol/L（3mg/dl）可反而使腎功能惡化糖尿病：主動(dòng)降壓，ACEI或ARB、長(zhǎng)久有效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。特殊人群的降壓治療頑固性高血壓定義：在應(yīng)用改善生活方式和涉及利尿劑在內(nèi)的合理搭配足量的至少3種抗高血壓藥治療的措施，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目的水平時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。常見原因：(1)血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量前未讓患者靜坐休息;應(yīng)用相對(duì)較小的袖帶。(2)降壓治療方案不合理（如無利尿劑）(3)藥物干擾降壓作用：NSAID、擬交感胺類、口服避孕藥、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)孢素、促紅素(4)容量超負(fù)荷：攝鈉過多、肥胖、腎功能不全(5)胰島素抵抗：肥胖和糖尿病，減輕體重、胰島素增敏劑(6)繼發(fā)性高血壓(7)OSA、過分飲酒、重度吸煙頑固性高血壓防治措施：規(guī)范血壓測(cè)量措施，正確使用降壓藥物。明確診療，找出原因，對(duì)癥治療。及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診或轉(zhuǎn)院診治。組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+阻滯劑