高血壓患者護理

第二十五章高血壓病人的護理定義高血壓（hypertensivedisease）是指在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和/或舒張壓增高，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性變化的全身性疾病。分類：原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓教學目的與要求掌握高血壓的診斷標準、臨床表現(xiàn)、降壓藥種類12掌握高血壓急癥的治療、直立性低血壓的預防、健康教育

3熟悉高血壓的分類、治療要點、護理問題4了解高血壓的病因和發(fā)病機制

高血壓的診療原則：

收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg原發(fā)性高血壓診療原則平靜休息時測量的血壓值。非藥物狀態(tài)下，非同日3次血壓測定所得的平均值，同步排除其他疾病造成的繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓成人血壓的分級（中國高血壓防治指南，2023）

分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 和<80正常高值血壓 120~139和（或）80~89高血壓 １級（輕度）140~159和（或）90~992級（中度） 160~179和（或）100~1093級（重度） ≥180 和（或）≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和<90注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。定義與分類流行病學↓↑歐美工業(yè)化國家美國白人發(fā)展中國家亞非美國黑人北方南方東部西部城市農(nóng)村中國特色的高血壓防治現(xiàn)狀患病率高致殘率高

死亡率高知曉率低

治療率低

控制率低三低三高防治現(xiàn)狀原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓9

高血壓遺傳（40%）

環(huán)境（60%）

病因飲食精神應激其他原因：肥胖、年齡、缺乏運動原發(fā)性高血壓血壓的調(diào)整—主要決定于心排血量和外周阻力平均動脈血壓（BP）=心排血量（CO）×總外周阻力（PR） 心排血量：血容量、心率、心肌收縮力

阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變血管壁順應性(大動脈)降低血管舒縮狀態(tài)血壓的調(diào)整發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進腎性水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常胰島素抵抗發(fā)病機制原發(fā)性高血壓發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增長高血壓多種病因腎性水鈉潴留多種病因腎性水鈉潴留為防止組織過分灌注機體代償小動脈阻力增長高血壓發(fā)病機制血管緊張素原（肝）腎素血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

小動脈平滑肌收縮，外周血管阻力增長刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮

血容量增長BPRAAS系統(tǒng)激活Na+Ca2+Na+發(fā)病機制細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常刺激血管壁增生肥厚

細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓發(fā)病機制臨床體現(xiàn)癥狀體征惡性或急進型高血壓并發(fā)癥高血壓危象高血壓腦病腦血管病心力衰竭慢性腎衰竭主動脈夾層用于分層的心血管疾病危險原因收縮壓和舒張壓水平年齡：男性＞55歲、女性＞65歲吸煙血脂異常糖耐量受損早發(fā)心血管疾病家族（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）腹型肥胖血同型半胱氨酸升高高血壓危險度分層靶器官損害左心室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高（106～177umol/L）；超聲或X線證明有動脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動脈）；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。用于分層的并發(fā)癥心臟疾病腦血管疾病腎臟疾病血管疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變

心絞痛心肌梗死冠狀動脈血運重建術(shù)后心力衰竭

腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作

腎損害血肌酐>177μmol/L>2.0mg/dl

主動脈夾層外周血管病

出血或滲出視乳頭水腫

高血壓病人心血管危險分層原則高血壓危險度分層低危中危高危極高危23年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率＜15%15%～20%20%～30%＞30%試驗室及其他檢驗試驗室檢驗心電圖X線檢驗超聲心動圖眼底檢驗二十四小時動態(tài)血壓監(jiān)測治療目的：最大程度地降低心血管疾病的發(fā)病和死亡危險治療原則：一般需長久甚至終身治療血壓控制目的：至少＜140/90mmHg糖尿病或慢性腎臟病合并HBP：＜130/80mmHg老年收縮期HBP：SBP140~150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65~70mmHg措施：兩種：非藥物和藥物治療兩大種治療要點治療要點非藥物治療減輕體重減重（BMI＜25)限制鈉鹽攝入（＜6g/d）戒煙、限酒，補充鈣和鉀鹽合適運動確保充分睡眠，降低精神壓力，保持心理平衡合用于全部高血壓病人降壓藥物治療降壓藥物種類與作用特點降壓藥物應用原則有合并癥和并發(fā)癥的降壓治療

藥物治療利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑血管Ⅱ緊張素受體拮抗劑藥物治療

氫氯噻嗪（雙克）呋塞米(速尿）螺內(nèi)酯（安體疏通）

美托洛爾（倍他樂克）比索洛爾（康可）臨床用藥機理：排鈉，降低細胞外液容量，降低血管阻力。機理：克制中樞和周圍的RAAS系統(tǒng)；降低心排量。ARBCCB踝部水腫，頭痛，潮紅心衰、心臟傳導阻滯妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐>3mg/dl主要不良反應二氫吡啶非二氫吡啶類藥物分類各類降壓藥物選用的臨床參照ACEI臨床用藥機理：減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應硝苯地平（心痛定）硝苯地平控釋片（拜心同）氨氯地平（洛活喜）維拉帕米緩釋片（異搏定）地爾硫卓緩釋片（恬爾心）機理：克制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成降低卡托普利（開博通）貝那普利（洛丁心）培朵普利（雅施達）機理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體，充分阻斷血管緊張素Ⅱ擷沙坦（代文）氯沙坦（科素亞）伊貝沙坦（安博維）咳嗽，血鉀升高，血管神經(jīng)性水腫小劑量開始逐漸遞增劑量長久治療聯(lián)合用藥推薦應用長久有效制劑合并腦血管??；合并心肌梗死；合并穩(wěn)定型心絞痛；

合并有心力衰竭；合并慢性腎衰竭；ARB、長久有效鈣通道阻滯劑、ACEI或利尿劑；?受體阻滯劑和ACEI?受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑；ACEI或ARB、β受體阻滯劑和利尿劑3種或3種以上降壓藥物

高血壓合并糖尿病者，如收縮壓處于130～139mmHg或者舒張壓處于80～89mmHg，能夠進行不超出3個月的非藥物治療，如不能達標，則應采用藥物治療，一般首選ACEI或ARB，必要時用鈣通道阻滯劑、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑。高血壓急癥的治療短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有主要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。迅速降壓，對癥處理迅速降壓：選用有效降壓藥，逐漸控制性降壓，24h內(nèi)血壓降低20%~25%，48h內(nèi)血壓不低于160/100mmHg，再逐漸降至正常，首選硝普鈉或硝酸甘油靜滴。有高血壓腦病，宜給脫水劑，給以甘露醇或速尿靜注?；颊哂袩┰?、抽搐，則予以鎮(zhèn)定劑，如地西洋（安定）、巴比妥鈉、水化氯醛等藥物腦出血急性期嚴密監(jiān)控血壓，血壓>200/130mmHg時，才考慮嚴密檢驗血壓情況下，血壓控制在不低呀160/100mmHg急性冠脈綜合征病人血壓控制目的是疼痛消失，舒張壓<100mmHg。高血壓急癥的治療護理評估健康史及有關(guān)原因生理情況心理、社會情況常用護理診療/問題疼痛：頭痛有受傷的危險潛在并發(fā)癥：高血壓急癥活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)焦急知識缺乏一般護理休息合適活動飲食指導心理護理護理措施病情觀察及護理體位性低血壓的預防和處理護理措施觀察病人頭痛的程度、連續(xù)時間及伴隨癥狀，防止病人發(fā)生跌倒而受傷觀察病人有無出現(xiàn)急性左心衰竭的體現(xiàn)觀察病人有無出現(xiàn)高血壓腦病、高血壓危象的體現(xiàn)用藥護理遵醫(yī)囑應用降壓藥物治療觀察病人服藥期間尤其是在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時有無直立性低血壓靜脈應用硝普鈉降壓的護理告訴病人體位性低血壓的體現(xiàn)，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時應尤其注意。指導病人預防體位性低血壓的措施。指導病人在體位性低血壓發(fā)生時應采用平臥，可抬高下肢超出頭部，以增進下肢血液回流。并發(fā)癥的護理高血壓急癥的護理親密觀察病情變化絕對臥床休息，抬高床頭吸氧，心電監(jiān)護防止誘因健康教育疾病有關(guān)知識的指導生活指導護理用藥指導定時復診

藥物不良反應觀察利尿劑的主要不良反應是乏力、尿量增多，使用噻嗪類和泮利尿劑時應注意補鉀，預防低鉀血癥；用?受體阻滯劑應注意觀察有無心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷、支氣管痙攣等不良反應；鈣通道阻滯劑硝苯地平有頭痛、面色潮紅、下肢浮腫等不良反應，地爾硫卓可致負性肌力作用和心動過緩；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑常出現(xiàn)刺激性干咳、血管性水腫、血鉀升高等不良反應。限制鈉鹽攝入，每天應低于6g確保充分的鉀、鈣攝入降低脂肪攝入，補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白增長粗纖維食物攝入，預防便秘戒煙限酒減輕體重，控制總熱量攝入指導病人正確服用藥物強調(diào)長久藥物治療的主要性；告知有關(guān)降壓藥物的名稱、劑量、使用方法、作用及不良反應，并提供書面材料；囑病人必須遵醫(yī)囑按時按量服藥；不能私自忽然停藥。定時復診低?；蛑形Ｕ?，每1～3個月隨診1次；高危者，至少每1個月隨診1次。

復診時間定義（secondaryhypertension）：指由某些擬定的疾病或病因引起的血壓升高。繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓患病率約占高血壓人群的5%中青年較多繼發(fā)性高血壓病因腎臟疾?。耗I實質(zhì)性疾病、腎血管性疾病內(nèi)分泌障礙性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥心血管疾?。簞屿o脈瘺、主動脈關(guān)閉不全、主動脈狹窄和動脈導管未閉神經(jīng)源性疾?。耗X腫瘤、腦炎、延髓型脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高綜合征其他：呼吸睡眠暫停綜合征、藥物性、妊娠高血壓腎實質(zhì)性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。發(fā)病機制：腎單位大量丟失，造成水鈉潴留和細胞外容量增長，以及RAAS激活與排鈉激素降低。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。臨床體現(xiàn)：蛋白尿、血尿、貧血，腎小球濾過功能減退，肌酐清除率下降。治療：嚴格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；一般需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg如下；聯(lián)合治療方案應涉及ACEI或ARB。繼發(fā)性高血壓腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干狹窄引起的高血壓。病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈粥樣硬化。發(fā)病機制：腎動脈狹窄造成腎臟缺血，激活RAAS。臨床體現(xiàn)：進展迅速或忽然加重的高血壓，體檢時可在上腹部或背部肋脊叫出文集血管雜音。治療：經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)；和藥物治療。繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥病因及發(fā)病機理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，造成水鈉潴留所致。臨床體現(xiàn)：電解質(zhì)代謝障礙，肌無力，周期性麻痹、煩渴、多尿等。治療：首選手術(shù)切除治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長久有效鈣拮抗劑。

繼發(fā)性高血壓嗜鉻細胞瘤發(fā)病機制：嗜鉻細胞間歇或連續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。臨床體現(xiàn)：經(jīng)典的發(fā)作體現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA明顯升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診療。治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。

繼發(fā)性高血壓皮質(zhì)醇增度癥病因及發(fā)病機理：主要因為ACTH分泌過多造成腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。診療：高血壓同步有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等體現(xiàn)；二十四小時尿17羥和17酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。治療：采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應用。

繼發(fā)性高血壓主動脈縮窄病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎。臨床體現(xiàn)：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，肩胛區(qū)、胸骨旁、腹部有側(cè)支循環(huán)的動脈搏動和雜音；腹部聽診有血管雜音。胸片X線可見肋骨受側(cè)枝動脈侵蝕引起的切跡；主動脈造影可擬定診療。治療：手術(shù)療法。繼發(fā)性高血壓護理評估健康史及有關(guān)原因生理情況心理、社會情況繼發(fā)性高血壓的護理護理診療同原發(fā)性高血壓自我形象紊亂：與激素分泌失調(diào)或激素治療有關(guān)繼發(fā)性高血壓的護理護理目的病人能正視自我形象變化，主動面對生活和工作。護理措施病因不同護理措施不同

繼發(fā)性高血壓的護理護理評價病人能否正視自我形象變化，能否主動面對生活和工作，能否及主動配合治療。123簡述高血壓病并發(fā)癥高血壓急癥的護理直立性低血壓的預防??課后練習Givetoeverybodythebestofyourself...再見

癥狀不明顯血壓變化:頭暈頭痛眼花體征：可有主動脈瓣第二心音亢進心尖部第四心音一般體現(xiàn)

發(fā)病急驟，青中年人

主要為血壓明顯升高，

DBP＞130mmHg

頭痛，視力模糊，眼底出血滲出和乳頭水腫（IV級）

腎功能不全，可有心、腦功能障礙死因：腎衰、腦卒中、心衰

如有上述體現(xiàn)，