上海市居家養(yǎng)老服務(wù)審批表

附件五附件五上海市居家養(yǎng)老服務(wù)補助申請審批表區(qū)縣／街鎮(zhèn)申請人姓名編號申請日期上海市居家養(yǎng)老服務(wù)補助申請審批表～服務(wù)申請人填寫～一、個人資料姓名身份證號碼性別社?？ㄌ柮褡逦幕潭取跷拿ぁ跣W(xué)□初中□高中□大專□本科及以上出生年月曾從事職業(yè)籍貫婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚戶籍所在地區(qū)(縣)街(鎮(zhèn))路居(村)委弄號室居住地址區(qū)(縣)街(鎮(zhèn))路居(村)委弄號室居住地郵編住宅電話移動電話代理人姓名與申請人關(guān)系代理人地址區(qū)(縣)街(鎮(zhèn))路居(村)委弄號室郵編住宅電話移動電話二、目前生活狀況經(jīng)濟狀況□退休金□子女補助□親友資助□其他補助居住狀況□□與配偶同住□獨居□入住養(yǎng)老機構(gòu)住房性質(zhì)□產(chǎn)權(quán)房□租賃房□廉租房□私房二、目前生活狀況(續(xù))協(xié)助照顧您需要協(xié)助時（包括患病時）能否得到照顧：□能□不能如有，誰協(xié)助照顧：□子女□配偶□親友鄰居□服務(wù)機構(gòu)□其他就醫(yī)方式□家庭病房□小區(qū)醫(yī)院□外出就診□習(xí)慣就診的醫(yī)院三、服務(wù)申請申請次數(shù)□初次□第二次□第三次□第四次申請原因□年老體弱□身體疾病□精神（疾?。踔钦稀踔珰埛?wù)需求□生活照顧□護理照顧□精神慰藉□康復(fù)照顧□社交協(xié)助服務(wù)形式□上門服務(wù)□日托服務(wù)□帶入機構(gòu)四、申請人承諾為申請服務(wù)補助，本人同意接受對個人及家庭經(jīng)濟狀況的審核；本人同意將申請書提供應(yīng)有關(guān)機構(gòu)作服務(wù)審批、需求評估及服務(wù)安排之用；本人承諾上述表格中所填內(nèi)容完全屬實，若有虛假之處，樂意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。申請人/代理人簽名（蓋章）日期～管理機構(gòu)人員填寫～五、經(jīng)濟狀況審核審核低保街道（鎮(zhèn)）社會救濟事務(wù)管理所意見：申請人與否屬“低保對象”：□是（審核結(jié)束，請簽名確認(rèn)）□不是（請繼續(xù)審核下面狀況）審核低收入申請人與否屬“低收入對象”：□不是（請轉(zhuǎn)用自費服務(wù)申請表）□是（請在下面闡明詳細(xì)狀況）描述經(jīng)濟困難原因________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期六、養(yǎng)老服務(wù)需求評估結(jié)論照顧等級（初次）（復(fù)評）評估照顧等級（編號：）□正?！踺p度□中度□重度評估照顧等級（編號：）□正常□輕度□中度□重度七、服務(wù)補助審批成果街（鎮(zhèn)）意見（初次評估）街道（鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)中心意見：□提議同意申請原因：申請人通過經(jīng)濟審核和服務(wù)需求評估提議內(nèi)容補助額度_______________服務(wù)形式：上門服務(wù)日托服務(wù)帶入機構(gòu)開始日期____________□提議否決申請原因：□不符合低保或低收入□不符合評估照顧等級負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期區(qū)（縣）審批（初次評估）區(qū)（縣）居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心審批決定：□同意申請原因：申請人通過經(jīng)濟審核和服務(wù)需求評估同意內(nèi)容補助額度_______________服務(wù)形式：上門服務(wù)日托服務(wù)帶入機構(gòu)開始日期____________□否決申請原因：□不符合低?；虻褪杖搿醪环显u估照顧等級負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期街（鎮(zhèn)）意見（復(fù)檢評估）街道（鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)中心意見：□提議同意申請原因：申請人通過經(jīng)濟審核和服務(wù)需求評估提議內(nèi)容補助額度_______________服務(wù)形式：上門服務(wù)日托服務(wù)帶入機構(gòu)開始日期____________□提議否決申請原因：□不符合低?；虻褪杖搿醪环显u估照顧等級負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期區(qū)（縣）審批（復(fù)檢評估）區(qū)（縣）居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心審批決定：□同意申請原因：申請人通過經(jīng)濟審核和服務(wù)需求評估同意內(nèi)容補助額度_______________服務(wù)形式：上門服務(wù)日托服務(wù)帶入機構(gòu)開始日期____________□否決申請原因：□不符合低?；虻褪杖搿醪环显u估照顧等級負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期街（鎮(zhèn)）意見（持續(xù)評估）持續(xù)評估照顧等級（編號：）□正常□輕度□中度□重度街道（鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)中心意見：□提議同意申請原因：申請人通過經(jīng)濟審核和服務(wù)需求評估同意內(nèi)容補助額度_______________服務(wù)形式：上門服務(wù)日托服務(wù)帶入機構(gòu)開始日期____________□否決申請原因：□不符合評估照顧等級□其他：負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期區(qū)（縣）審批（持續(xù)評估）區(qū)（縣）居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心審批決定：□同意申請原因：