人衛(wèi)第三版第十五章多器官功能障礙綜合征

人衛(wèi)第三版第十五章多器官功能障礙綜合征典型病例黃某，男，43歲，于2000年9月炸藥爆炸受傷，昏迷、氣急、血壓下降等診斷顱骨骨折、腦挫傷、肺挫傷、血?dú)庑?、空腸破裂、腹膜炎、左脛腓骨粉碎性骨折截肢繼發(fā)氣性壞疽行股骨中段切肢，經(jīng)搶救后出現(xiàn)MODS(腦、肺、循環(huán)、肝(原有肝硬化)、腎、胃腸等衰竭)和內(nèi)環(huán)境紊亂。傷后第8天因血壓測不清、心率170/min、Pa0241mmHg深昏迷已處瀕死，電話指揮大劑量激素甲強(qiáng)龍首次1000mg沖擊，升壓藥直接注射等，取得病情有轉(zhuǎn)機(jī)，后因腸源性大腸桿菌敗血癥、低蛋白血癥采用白蛋白20g，1次/6h+速尿20～40mg，腸內(nèi)外營養(yǎng)加生長激素、抗生素等。后作纖支鏡檢發(fā)現(xiàn)隆突上2cm有一2cm×1.5cm黑色血痂。經(jīng)綜合救治轉(zhuǎn)危為安。思考題1.該患者是多發(fā)傷還是復(fù)合傷？根據(jù)何在？2.該患者M(jìn)ODS的致病因素有哪些？全身炎癥反應(yīng)綜合征

systemicinflammatoryresponsesyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。敗血癥也可以指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥。1、定義一1）感染性因素

70%左右的SIRS由感染引起，臨床多見繼發(fā)于急性腹膜炎、大面積燒傷等的大腸桿菌和綠膿桿菌所致的敗血癥。肺部感染也是常見的原因，主要發(fā)生在老年人。2）非感染性因素

嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷，如多發(fā)性骨折、大面積燒傷、大手術(shù)或低血容量性休克等情況下，患者有全身性感染的典型癥狀，但血中檢測不到細(xì)菌或內(nèi)毒素，主要是由創(chuàng)傷的直接損害作用和壞死組織介導(dǎo)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致的。急性出血性壞死性胰腺炎也是引起SIRS的一個(gè)重要原因。2、病因一圖1

SIRS的病因

1．炎癥細(xì)胞活化

2．炎癥介質(zhì)泛濫（1）細(xì)胞因子泛濫（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫（3）粘附分子類表達(dá)增多（4）氧自由基與NO（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化3、發(fā)病機(jī)制一（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)（免疫功能失調(diào)）1）內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用內(nèi)毒素，即脂多糖（LPS）。LPS進(jìn)入血液循環(huán)后，與脂多糖結(jié)合蛋白（lipopolysaccharidebindingprotein,LBP）結(jié)合形成復(fù)合物。這種復(fù)合物通過與單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞表面高親和力的受體CD14結(jié)合再作用于TLR4受體，引起靶細(xì)胞激活并釋放一系列的炎癥介質(zhì)。一圖2內(nèi)毒素啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖3

LPS導(dǎo)致炎癥介質(zhì)泛濫的機(jī)制1）內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用2）器官血流量減少和再灌注損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性出血性壞死性胰腺炎、燒傷時(shí)重要器官微循環(huán)血液灌注減少，引起缺血缺氧，造成器官組織損傷。在復(fù)蘇治療后的患者，體內(nèi)發(fā)生缺血-再灌注損傷。缺血再灌注導(dǎo)致大量氧自由基和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、微血管內(nèi)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附增加，發(fā)生廣泛的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成組織損傷。一3）腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位有些SIRS患者沒有明顯的感染灶，但其血培養(yǎng)中可見到腸道細(xì)菌，為什么呢？可能原因是多種病因造成腸黏膜的機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損，使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素吸收入血，通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝，而且危重病人常有單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能明顯降低，即肝枯否細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素的濾過滅活能力下降，造成細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，繼而激活各處的效應(yīng)細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致SIRS的發(fā)生和發(fā)展。一圖4腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位在SIRS和MODS的發(fā)生發(fā)展中，以上各種炎癥介質(zhì)的泛濫起著關(guān)鍵作用。而在炎癥介質(zhì)釋放增多的同時(shí)，機(jī)體的抗炎反應(yīng)也在增強(qiáng)。炎癥細(xì)胞既能產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，也能生成具有抗炎作用的因子，兩者在不同的環(huán)節(jié)上相互作用，相互拮抗。適量的抗炎介質(zhì)有助于控制炎癥，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；抗炎介質(zhì)過量釋放，則引起免疫功能降低及對(duì)感染的易感性，即CARS。體內(nèi)的炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)是對(duì)立統(tǒng)一的，二者保持平衡則可維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。若炎癥反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)即表現(xiàn)為SIRS；抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)則表現(xiàn)為CARS。無論是SIRS還是CARS，都反映機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。（二）免疫功能失調(diào)一表4機(jī)體內(nèi)主要的抗炎介質(zhì)1.局部反應(yīng)期2.全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期3.全身炎癥反應(yīng)失控期4.過度免疫抑制期5.免疫功能紊亂期（三）SIRS的分期一1991年ACCP/SCCM（美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)）公布的SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：4、病情評(píng)估一持續(xù)高代謝：耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負(fù)氮平衡以及高乳酸血癥等。高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量、低外周血管阻力。過度的炎癥反應(yīng)：除全身炎癥的典型癥狀外，還包括多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的失控性釋放。低氧血癥，意識(shí)障礙一凡是符合兩個(gè)或兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)的可診斷為SIRS。5、器官評(píng)估一1、中樞、呼吸、循環(huán)及腎功能2、內(nèi)環(huán)境狀態(tài)3、其它1、即刻護(hù)理措施

護(hù)理措施二1、維持呼吸道通暢2、建立靜脈通道，監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)3、物理降溫或保暖2、重癥常規(guī)護(hù)理

護(hù)理措施二1.監(jiān)測生命體征2.留置管路的護(hù)理3.觀測出入量4.營養(yǎng)支持5.合適體位………3、器官功能監(jiān)測

護(hù)理措施二1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)2.呼吸功能3.循環(huán)功能4.腎功能4、并發(fā)癥觀察膿毒癥和膿毒性休克膿毒癥的概念（Sepsis)膿毒癥(Sepsis)感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)重癥膿毒癥(SeverSepsis)膿毒癥+急性多器官功能不全膿毒性休克(SepticShock)膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓

1）感染性因素

70%左右的SIRS由感染引起，臨床多見繼發(fā)于急性腹膜炎、大面積燒傷等的大腸桿菌和綠膿桿菌所致的敗血癥。肺部感染也是常見的原因，主要發(fā)生在老年人。2）非感染性因素

嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷，如多發(fā)性骨折、大面積燒傷、大手術(shù)或低血容量性休克等情況下，患者有全身性感染的典型癥狀，但血中檢測不到細(xì)菌或內(nèi)毒素，主要是由創(chuàng)傷的直接損害作用和壞死組織介導(dǎo)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致的。急性出血性壞死性胰腺炎也是引起SIRS的一個(gè)重要原因。膿毒癥的病因3）其他

宿主因素醫(yī)院環(huán)境診療操作膿毒癥的病因膿毒癥的評(píng)估(一)全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)發(fā)熱（中心溫度>38.3°C)或低體溫(<36°C)；呼吸急促(>30次/分）；呼吸性堿中毒明顯的水腫或體液正平衡（24h液體入量比出量>20ml/kg)；無糖尿病的病人出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L)(二)炎癥反應(yīng)：WBC>12*109/LorWBC<4*109/L；CRP↑（正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差）；PCT↑（正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差）膿毒癥的評(píng)估(三)血液動(dòng)力學(xué)改變：低血壓（收縮壓<90mmHg或收縮壓降低>40mmHg）；心動(dòng)過速（心率>90次/分）；混合靜脈血氧飽和度<70%；心臟指數(shù)>3.5L/min/m2(四)組織低灌注：少尿（尿量<0.5ml/kg/h或連續(xù)2小時(shí)尿量<45ml）；代謝性酸中毒（血乳酸>3mmol/L）;指端發(fā)冷；毛細(xì)血管充盈緩慢；皮膚花斑膿毒癥的評(píng)估(五)器官功能障礙精神狀態(tài)改變低氧血癥（PaO2/FiO2<300）腎功能障礙（血肌酐升高30.5mg/dl）凝血功能障礙（APTT>60s）；血小板減少（<100*109/L）消化道功能障礙（無腸鳴音，不能耐受腸道營養(yǎng)）；肝功能障礙（血漿總膽紅素>710mmol/L)膿毒癥的評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)明確或疑似的感染，并伴有下列某些征象：

一般指標(biāo)(感染參數(shù))●發(fā)熱(中心體溫＞38.3°C)低溫(中心體溫＜36.0°C)●心率＞90次/min或大于不同年齡段正常心率范圍2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差●氣促＞30次/min●意識(shí)改變●明顯水腫或液體正平衡(＞20ml/kg，超過24h)●高糖血癥(血糖＞7.7mmo1/L或110mg/dl)無病史膿毒癥的評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)明確或疑似的感染，并伴有下列某些征象：

一般指標(biāo)(感染參數(shù))●發(fā)熱(中心體溫＞38.3C)低溫(中心體溫＜36.0C)●心率＞90次/min或大于不同年齡段正常心率范圍2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差●氣促＞30次/min●意識(shí)改變●明顯水腫或液體正平衡(＞20m1/kg超過24h)●高糖血癥(血糖＞7.7mmo1/L或110mg/dl)無病史

炎癥反應(yīng)參數(shù)：●白細(xì)胞增多癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L)●白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109／L)●白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、但不成熟白細(xì)胞＞0.10●血漿C反應(yīng)蛋白＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差●前降鈣素＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：

●低血壓:[收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<70mmHg,或按年齡下降＞2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差]●混合靜脈血氧飽和度:＞0.70●心排指數(shù):﹤3.5L/(min·m2)

器官功能障礙指標(biāo)●低氧血癥(PaO2/FiO2＜300)●MAP＜70mmHg，或成人SBP下降＞40mmHg●急性少尿(尿量＜0.5ml/(kg.h)或45mmol/L的滲透濃度至少2h)●肌酐增加＞5mg/L●凝血異常(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率＞1.5或活化部分凝血激酶時(shí)間＞60s)●腹脹(腸鳴音消失)●血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L)●高膽紅素血癥(總膽紅素＞40mg/L或710mmol/L

組織灌流參數(shù)：高乳酸血癥(＞3mmol/L)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑

救治原則1.糾正休克2.控制感染3.器官功能支持4.其它多器官功能障礙綜合征

隨著血液透析和人工通氣等危重病急救技術(shù)水平的提高，對(duì)單個(gè)器官功能衰竭的危重患者搶救成功率明顯提高。但在危重病癥中，常常有多個(gè)器官出現(xiàn)程度不同的功能障礙甚至衰竭。多系統(tǒng)器官衰竭(multiplesystemorganfailure，MSOF)成為嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)后的主要死亡原因。

由于MSOF是由早期輕度器官功能障礙發(fā)展而來，病情發(fā)展到MSOF時(shí)已十分嚴(yán)重，應(yīng)用這一概念不利于早期防治。1991年美國胸科醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）共同倡議使用多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)取代MSOF，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和早期治療患者，以提高存活率。1、定義2、對(duì)MODS的認(rèn)識(shí)過程3、MODS的分型4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上原無功能障礙的器官損害，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為MODS。1、定義多器官功能障礙綜合征二但發(fā)病24h內(nèi)因器官衰竭死亡者，一般歸因于復(fù)蘇失敗，而不作為MODS。

某一器官的慢性衰竭繼發(fā)另一些器官衰竭（如肝腎綜合征）則不屬

于

MODS的范疇。2、對(duì)MODS的認(rèn)識(shí)過程多器官功能障礙綜合征二一戰(zhàn):戰(zhàn)傷→急性失血→休克→死亡二戰(zhàn):戰(zhàn)傷→急性失血→輸血→休克↓→死亡↓50’s朝鮮戰(zhàn)爭:戰(zhàn)傷→急性失血→輸血→休克復(fù)蘇后→少尿→急性腎衰→死亡60’s越戰(zhàn):大量輸入晶體液休克↓戰(zhàn)傷→急性失血→透析→病情穩(wěn)定1~2d→輸血急性腎衰↓ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)→呼吸機(jī)應(yīng)用→病人存活延長→肺外器官相繼損傷→衰竭→死亡1969年Skillman報(bào)道急性應(yīng)激性潰瘍大出血復(fù)蘇后，病人相繼出現(xiàn)呼吸衰竭、低血壓、黃疸等一組綜合征1、病因多器官功能障礙綜合征二嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)膿毒血癥及重癥感染休克大量輸血、輸液，藥物或毒