神經(jīng)源性膀胱診治進(jìn)展

神經(jīng)源性膀胱診治進(jìn)展

神經(jīng)退行性膀胱是由于調(diào)節(jié)分泌功能的周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷而導(dǎo)致的排尿和排尿功能障礙。它直接影響患者的生活質(zhì)量,由此引起的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因,給患者家庭及社會(huì)造成了重大的負(fù)擔(dān)。因此其診斷及治療非常重要,現(xiàn)將神經(jīng)源性膀胱的診治進(jìn)展綜述如下。1神經(jīng)源性膀胱的病因和分類1.1其他疾病的影響主要有:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如腦血管病、震顫性麻痹癥、多發(fā)性硬化、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、脊髓炎、肌萎縮側(cè)索硬化等,還有糖尿病、梅毒、椎間盤突出及一些原因未明的疾病;②先天性疾病,如脊柱裂、脊髓脊膜膨出、骶骨畸形等;③中樞神經(jīng)手術(shù)或廣泛盆腔手術(shù)(如子宮癌根治術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)等);④對(duì)交感、副交感神經(jīng)功能有影響的藥物,如普魯本辛、酒精、尼古丁以及用于降血壓、脫敏等藥物均可影響排尿中樞神經(jīng);⑤脊髓或顱腦損傷。1.2神經(jīng)源性人類或周圍神經(jīng)損傷的尿流動(dòng)力學(xué)根據(jù)損傷部位可分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱(中樞神經(jīng)損傷)及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱(脊髓中樞,骶髓2~骶髓4,或中樞以下的周圍神經(jīng))損傷。廖利民認(rèn)為尿流動(dòng)力學(xué)結(jié)果是神經(jīng)源性膀胱分類的基礎(chǔ),并提出神經(jīng)源性膀胱尿路功能障礙的全面分類建議。根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)結(jié)果神經(jīng)源性膀胱分為逼尿肌反射亢進(jìn)型及逼尿肌無反射型。2神經(jīng)源性膀胱的診斷2.1尿肌無反射型逼尿肌反射亢進(jìn)型的表現(xiàn):尿頻、尿急、尿失禁等,易出現(xiàn)膀胱病變,如泌尿系感染、結(jié)石等;逼尿肌無反射型的表現(xiàn):殘余尿量增多,小便費(fèi)力,反射性排尿,尿潴留,易導(dǎo)致腎積水、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥,危及患者生命。同時(shí)有原發(fā)病的一系列表現(xiàn)。2.2超聲影像學(xué)檢查目前臨床檢查手段包括磁共振成像、膀胱造影、靜脈尿路造影、CT、超聲、尿流動(dòng)力學(xué)檢查等。其中磁共振成像對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷有很大的作用。膀胱造影可以反映膀胱及膀胱頸部的改變,確定有無輸尿管反流、腎盂擴(kuò)張及腎積水現(xiàn)象。尿流動(dòng)力學(xué)檢查為神經(jīng)源性膀胱的診斷提供依據(jù)。2.3排尿功能障礙神經(jīng)源性膀胱診斷包括兩個(gè)部分,首先應(yīng)明確排尿功能障礙是何種病變所引起,其次是神經(jīng)源性膀胱類型。根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果,其診斷不難,治療是目前亟待解決的問題。3神經(jīng)內(nèi)科、活檢及康復(fù)科神經(jīng)源性膀胱的治療一般需要多個(gè)科室的共同協(xié)作來完成,其中包括神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科及康復(fù)科。其治療目的是盡可能恢復(fù)下尿路功能,減少上尿路損害。常用方法有以下幾種。3.1陰道大量使用,人工腸道集中術(shù)前準(zhǔn)備常見手術(shù)方式種類很多,如膀胱擴(kuò)大術(shù)、經(jīng)皮微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)等。王元姣通過臨床護(hù)理經(jīng)皮微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)后患者12例,結(jié)果提示經(jīng)皮微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)是一種損傷小、安全有效的方法,適用于不能進(jìn)行間歇導(dǎo)尿膀胱訓(xùn)練的患者。經(jīng)尿道括約肌切斷術(shù)適用于尿道橫紋括約肌過度活動(dòng)的患者。膀胱成形術(shù)及抗輸尿管反流術(shù)對(duì)增加膀胱容量有一定作用,同時(shí)也解決了輸尿管的反流問題。鞠彥合等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)仍然是神經(jīng)源性小容量低順應(yīng)性膀胱治療的金標(biāo)準(zhǔn),有反流巨輸尿管的患者可選擇輸尿管膀胱擴(kuò)大術(shù),自體膀胱擴(kuò)大術(shù)選擇要慎重。人工尿道括約肌植入術(shù)是治療括約肌失調(diào)的有效方法,臨床報(bào)道人工尿道括約肌治療滿意率達(dá)80%~95%,適用于無尿路感染者。付光等觀察了隱性骶裂神經(jīng)源性膀胱患者1例植入永久性電極和骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器后,隨訪3年半,癥狀改善了50%以上。還有研究首先提出并證實(shí)人工體神經(jīng)-內(nèi)臟神經(jīng)反射弧,并運(yùn)用這一理論成功治療了截癱及脊髓脊膜膨出所致的大小便功能障礙。3.2阻力的藥物與尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于逼尿肌反射亢進(jìn)型用M受體阻斷劑,如托特羅定(寧通)、奧昔布寧(尿多靈)、曲司氯胺、索利那新(衛(wèi)喜康)等;對(duì)于逼尿肌無反射型可以用氯貝膽堿協(xié)同降低尿道壓力及膀胱出口阻力的藥物如阿夫唑嗪、特拉唑嗪、坦索羅辛等,但是對(duì)于逼尿肌-括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)者不適用。李東等觀察神經(jīng)源性膀胱排空障礙患者109例,口服阿夫唑嗪12周,對(duì)治療前后進(jìn)行影像尿動(dòng)力學(xué)檢查比較,結(jié)果示口服α-腎上腺素能受體阻滯劑阿夫唑嗪可降低神經(jīng)源性膀胱排空障礙患者的尿道壓力,減少殘余尿量。譚玉昊等通過臨床觀察對(duì)比,用索利那新比托特羅定治療膀胱過度活動(dòng)癥更安全有效。趙漢儒通過臨床觀察2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者60例,口服α-硫辛酸聯(lián)合甲鈷胺后可有效改善患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。張海珊觀察糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者22例口服西沙必利后有一定療效。3.3神經(jīng)源性人類知識(shí)的控制入水量會(huì)對(duì)睪丸的輔助治療對(duì)尿潴留患者應(yīng)該適時(shí)盡早留置尿管,建議間歇導(dǎo)尿,同時(shí)進(jìn)行膀胱盆底肌訓(xùn)練,并記排尿日記。王親華等對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者17例施行無菌間歇導(dǎo)尿技術(shù),配合膀胱功能訓(xùn)練,且控制入水量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)間歇導(dǎo)尿技術(shù)配合膀胱功能訓(xùn)練和科學(xué)的入水量管理,是解除神經(jīng)源性膀胱排尿障礙的有效方法。常保東等觀察神經(jīng)源性膀胱排尿障礙臨床患者30例,發(fā)現(xiàn)綜合性膀胱功能訓(xùn)練能在一定程度上恢復(fù)膀胱控尿功能。黃苑芬等通過臨床觀察神經(jīng)源性膀胱患者84例,發(fā)現(xiàn)將其排尿訓(xùn)練、膀胱括約肌控制力的訓(xùn)練與低頻電子脈沖治療儀相結(jié)合可促進(jìn)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能的恢復(fù),提高其自主排尿恢復(fù)率。賈秀萍等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者使用冷熱交替膀胱沖洗的方法,效果優(yōu)于以往的常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練,值得臨床推廣。3.4胱排尿功能障礙的治療陳忠等通過臨床觀察骶神經(jīng)刺激治療可以顯著改善部分神經(jīng)源性膀胱所致膀胱排尿功能障礙,特別是能緩解患者尿頻、尿急癥狀,但要注意適應(yīng)證和病例選擇。李龍坤等通過大鼠實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)根埋植式電刺激可顯著改善神經(jīng)源性膀胱的儲(chǔ)尿能力,并能延緩逼尿肌的凋亡,保存逼尿肌的功能。3.5神經(jīng)源性人類生理針灸療法對(duì)于膀胱功能障礙的改善具有較好的療效。神經(jīng)源性膀胱常伴有其他系統(tǒng)的疾病,故很多醫(yī)生在此病的治療研究上都采用了以針灸為主的綜合治療的方法。朱毅等報(bào)道針刺能在一定程度上改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者膀胱容積狀態(tài),提高生活質(zhì)量。黃東挺等觀察腦卒中后神經(jīng)源性膀胱患者58例,采用電針聯(lián)合艾灸治療