尿動(dòng)力學(xué)檢查在良性前列腺增生癥術(shù)前準(zhǔn)備中的應(yīng)用體會(huì)

尿動(dòng)力學(xué)檢查在良性前列腺增生癥術(shù)前準(zhǔn)備中的應(yīng)用體會(huì)

關(guān)于尿流動(dòng)力學(xué)的研究，包括膀胱、尿和括約肌在排尿和排尿過(guò)程中的各種生化和病理活動(dòng)規(guī)律。對(duì)前列腺增生癥（pmh）的診斷、診斷、治療方法的選擇、療效的評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥的原因進(jìn)行了分析。我院泌尿外科自2007年11月至2011年7月,對(duì)318例確診為前列腺增生癥擬手術(shù)治療的患者進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查,報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1超聲及新生兒情況318例患者,年齡60~92歲,平均86歲。均因尿頻、尿急和排尿困難等下尿路癥狀就診,依據(jù)病史、癥狀(包括IPSS評(píng)分)、體征、直腸指診(DRE),彩超及內(nèi)窺鏡檢查確診為BPH,其中256例PSA≤4ng/L,42例4ng/L<PSA≤6ng/L,20例6ng/L<PSA≤10ng/L。尿潴留61例,充盈性尿失禁56例,合并膀胱結(jié)石26例,合并雙腎積水24例,其中高血壓58例,糖尿病29例,老年性癡呆5例,帕金森病5例,左側(cè)腹股溝斜疝11例,5例有腰椎外傷史,205例無(wú)其他明確相關(guān)的合并疾病。尿常規(guī)檢查陰性。在預(yù)約檢查時(shí),要求患者記錄至少2d的排尿日記,檢查前詢問(wèn)并記錄國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)。1.2尿流率、尿肌功能、腸道壓的檢測(cè)按照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(internationalcontinencesociety,ICS)的標(biāo)準(zhǔn)方法,應(yīng)用WIESTURODYNAMICSSIRIUS8000型尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀對(duì)318例患者行尿流率、充盈期膀胱測(cè)壓、壓力/容積/流率、尿道壓力圖檢查,測(cè)定術(shù)前尿流率、逼尿肌功能、尿道壓的數(shù)值,而其中61例患者由于無(wú)法自解小便未行尿流率測(cè)定。出現(xiàn)明顯尿意時(shí),囑患者將尿排入集尿器內(nèi),通過(guò)傳感器測(cè)量最大自由尿流率。排空膀胱或?qū)蚺趴瞻螂撞y(cè)殘余尿后,取截石位,經(jīng)尿道置入測(cè)壓管(也可經(jīng)膀胱造瘺管測(cè)壓),測(cè)壓導(dǎo)管為外徑F8的特制三腔測(cè)壓管。腹壓測(cè)量管經(jīng)肛門插入直腸下端10~12cm,氣囊內(nèi)注入5~7ml液體,以直腸壓代替腹壓進(jìn)行測(cè)量。將膀胱、尿道、直腸測(cè)壓管及灌注泵管接頭置于患者恥骨聯(lián)合上緣平面標(biāo)記零點(diǎn),尿道測(cè)壓管在行尿道壓力圖測(cè)定時(shí)連接。經(jīng)測(cè)壓管向膀胱以40~50ml/s注入生理鹽水300~450ml。在檢查過(guò)程中患者需保持安靜,并根據(jù)檢查者的要求做咳嗽、排尿等動(dòng)作,檢查者對(duì)初始尿意、最大尿意、誘發(fā)試驗(yàn)及排尿量作出標(biāo)記,記錄膀胱壓力、直腸壓和逼尿肌壓力的瞬時(shí)變化情況;排空膀胱后,按BrownWickham法在恒速灌注(5ml/s)及牽引(1cm/s)下,記錄到尿道內(nèi)各點(diǎn)壓力,由記錄器繪出相應(yīng)尿道壓力分布曲線。1.3統(tǒng)計(jì)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。2結(jié)果2.1qx>15ml/s參照ICS標(biāo)準(zhǔn),行尿流率檢測(cè)257例,Qmax為3~10ml/s有213例,平均(6.4±2.3)ml/s;Qmax為10~15ml/s有35例,平均(12.3±1.9)ml/s;Qmax>15ml/s有9例,平均(17.2±4.6)ml/s。318例患者中,膀胱功能正常84例,低順應(yīng)性膀胱166例;不穩(wěn)定膀胱25例;膀胱逼尿肌乏力29例,逼尿肌亢進(jìn)8例;神經(jīng)源性膀胱6例;尿道壓檢測(cè)270例異常,其中膀胱出口梗阻(bladderoutletobstruction,BOO)255例,前列腺尿道長(zhǎng)度(4.8±1.3)cm,膀胱頸壓(28±7.2)cm,最大尿道壓(114±32)cmH2O;尿道狹窄15例,表現(xiàn)為最大尿道壓之后尿道壓力不降或下降后復(fù)升,在狹窄遠(yuǎn)端后即驟然下降。2.2手術(shù)治療及并發(fā)癥根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果,結(jié)合其他檢查,經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備,259例中重度前列腺增生癥患者行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù),膀胱造瘺術(shù)35例,尿道狹窄擴(kuò)張術(shù)8例,尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)3例,尿道外口切開(kāi)術(shù)4例,9例保守治療。其中5例腰椎外傷后經(jīng)檢查確診為神經(jīng)源性膀胱,給予保守治療及膀胱造瘺術(shù),術(shù)后膀胱功能逐漸恢復(fù);8例為糖尿病引起膀胱病變,行膀胱造瘺術(shù)。3治療非手術(shù)治療BPH是老年男性常見(jiàn)病,約占膀胱下尿路梗阻病例的80%以上;尿頻、排尿困難等下尿路癥狀(LUTS)也可由其他疾病引起,針對(duì)前列腺增生的手術(shù)治療不一定能解決患者術(shù)前就診時(shí)的下尿路癥狀。尿流動(dòng)力學(xué)檢查可以明確病因,對(duì)于逼尿肌收縮無(wú)力,神經(jīng)源性排尿功能異常和不穩(wěn)定膀胱引起的尿頻、夜尿增多、排尿困難等下尿路癥狀能夠提供充分的鑒別診斷依據(jù)。3.1患者合并人類尿流率檢測(cè)本組大部分患者Qmax<15ml/s,為膀胱出口梗阻引起。這種梗阻并非特指前列腺梗阻,結(jié)合其他資料可以發(fā)現(xiàn)本組患者合并膀胱逼尿肌乏力29例,神經(jīng)源性膀胱6例,尿道狹窄15例。尿流率檢查Qmax>15ml/s的9例患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。尿流率檢查可用于初步篩查是否為膀胱出口梗阻。3.2臨床表現(xiàn)和治療效果膀胱逼尿肌壓力曲線分為正常、低順應(yīng)性、高順應(yīng)性三種類型。膀胱順應(yīng)性以20ml/cmH2O為界,小于者為低順應(yīng)性;20~40ml/cmH2O為正常膀胱;大于40ml/cmH2O為高順應(yīng)性膀胱。BPH患者膀胱順應(yīng)性減低程度與逼尿肌不穩(wěn)定和梗阻程度密切相關(guān)。通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)檢查,可明確膀胱逼尿肌收縮力及順應(yīng)性的改變,在鑒別診斷引起下尿路癥狀的疾病中有重要的作用。神經(jīng)損害、糖尿病、肌源性或特發(fā)性逼尿肌收縮無(wú)力,這類疾病嚴(yán)重時(shí)有排尿困難、膀胱壓力很低,無(wú)尿道梗阻或尿道壓力無(wú)明顯升高。在本組膀胱逼尿肌乏力29例中,糖尿病患者8例,長(zhǎng)期尿潴留或充盈性尿失禁16例,均行造瘺術(shù),由于診斷明確,避免了行前列腺手術(shù)治療法效果不佳引起的醫(yī)療糾紛;腦萎縮、老年性癡呆、腦血管病變、帕金森病及其他一些不明原因病變所致的不穩(wěn)定膀胱,可以引起與BPH十分相似的臨床癥狀,是常見(jiàn)的誤診原因之一,我們發(fā)現(xiàn)的25例不穩(wěn)定膀胱患者中,老年性癡呆13例,帕金森病12例,對(duì)癥治療效果較好,避免手術(shù);神經(jīng)源性膀胱5例有明確腰椎外傷病史,因發(fā)生尿潴留,給予膀胱造瘺術(shù)及康復(fù)治療,半年后膀胱功能有所恢復(fù),而且此類患者進(jìn)行保守治療療效確切可靠。就單純BPH患者而言,伴低順應(yīng)性膀胱和不穩(wěn)定膀胱者前列腺增生手術(shù)后膀胱痙攣癥狀較重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),故術(shù)后應(yīng)有目的地進(jìn)行對(duì)癥治療,以減輕患者痛苦。而高順應(yīng)性膀胱和膀胱逼尿肌乏力為膀胱失代償?shù)闹饕獦?biāo)志,對(duì)此類患者中已發(fā)生慢性尿潴留者,可先行膀胱造瘺,以利膀胱功能恢復(fù),待膀胱功能恢復(fù)后,再擇期行前列腺增生手術(shù)治療。3.3bh的臨床分類BOO是BPH引起的一系列膀胱尿道功能異常的根源,也是臨床治療的直接目標(biāo)。正常人排尿時(shí)膀胱頸部充分開(kāi)放,膀胱壓力與膀胱頸部壓力幾乎相等,壓力差<0.49kPa。BPH患者尿道功能異常,尿道關(guān)閉功能亢進(jìn),表現(xiàn)為某段尿道壓力或長(zhǎng)度值升高,尤其造成后尿道梗阻時(shí)可表現(xiàn)為膀胱頸壓、前列腺壓、膀胱頸長(zhǎng)或前列腺長(zhǎng)增加。根據(jù)UPP可對(duì)BPH進(jìn)行分類,BPH臨床上分為膀胱內(nèi)型、尿道內(nèi)型及混合型3型。對(duì)于尿道內(nèi)型的前列腺遠(yuǎn)部增生,行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)切除前列腺尖部組織時(shí),易損傷尿道外括約肌發(fā)生尿失禁,術(shù)者應(yīng)熟練掌握手術(shù)技巧以預(yù)防該并發(fā)癥。有學(xué)者提出,膀胱內(nèi)型者主要是前列腺近部增生,選用前列腺汽化電切術(shù)治療,對(duì)于前列腺重量>50g者,選開(kāi)放性前列腺摘除術(shù),而且手術(shù)對(duì)改善前列腺患者尿道功能緩解下尿路癥狀有顯著的效果。尚吉文等測(cè)定排尿期尿道壓力分布描記(MUPP)的值,發(fā)現(xiàn)BPH均有后尿道壓力梯度(UGP)(2.46±0.48)kPa增高,而手術(shù)后UGP均明顯下降(0.49±0.21)kPa。3.4尿動(dòng)力學(xué)檢查及預(yù)防BPH的治療包括藥物治療和外科治療。BPH治療最主要目標(biāo)是降低前列腺?gòu)埩?減少前列腺體積以減輕或消除BOO,因此BOO程度、部位、膀胱功能狀態(tài)是決定是否進(jìn)行手術(shù)治療的依據(jù)。對(duì)已確診的BPH患者行充盈性膀胱測(cè)壓及尿道壓力分布各參數(shù)檢測(cè)可較準(zhǔn)確的確定BPH患者梗阻程度和膀胱功能,從而指導(dǎo)選擇治療方法。對(duì)梗阻較輕、膀胱功能較好者,可考慮保守治療,并進(jìn)行隨訪。對(duì)梗阻程度重合并有感染、尿潴留、膀胱結(jié)石等患者,應(yīng)及早行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù),而對(duì)膀胱功能受到明顯損害者應(yīng)積極查找原發(fā)