泌尿系結(jié)石診斷與治療的研究進展

泌尿系結(jié)石診斷與治療的研究進展

尿石是一種常見的疾病。發(fā)達國家的發(fā)病率為5%10%，中國的發(fā)病率為1%5%，占中國南部省份的10%。它是世界上三個主要發(fā)育區(qū)之一。隨著國民越來越富裕,飲食結(jié)構(gòu)的改善等,國內(nèi)結(jié)石發(fā)病率保持持續(xù)上升的趨勢。我們通常按照發(fā)病的部位,將泌尿系結(jié)石區(qū)分為上尿路(腎、輸尿管)和下尿路(膀胱、尿道)結(jié)石。近年來,有關(guān)上尿路結(jié)石的診斷和治療得到了迅猛的發(fā)展。1ctu/cta的特點大多數(shù)結(jié)石患者會因突發(fā)“腎絞痛”而就醫(yī),最常見的篩查手段就是泌尿系B超,這是初步診斷的第一駕馬車,絕大部分結(jié)石可以依靠B超來診斷。然而,B超是主觀檢查,報告依賴人為判斷,如果結(jié)石顆粒較小(1~2mm以下),或者輸尿管下段的結(jié)石因腹盆腔臟器的干擾等,會導(dǎo)致B超無法準確報告。若再進一步明確結(jié)石大小和部位,以及評估手術(shù)難度和風險時,需要依靠第二駕馬車———CTU/CTA,即CT尿路成像血管成像,它可以客觀地顯示結(jié)石所在位置,周圍毗鄰臟器,主要血管密集區(qū)等信息,為手術(shù)操作細節(jié)的制定,對圍手術(shù)期的風險評估等至關(guān)重要,可取代靜脈腎盂造影(IVP)的作用。第三駕馬車是腎功能顯像/腎圖,該檢查是幫助術(shù)者評估患者的分腎功能,或者梗阻程度等,術(shù)前、術(shù)后乃至隨訪期,都可以安排檢查,它們有助于厘清手術(shù)的必要性及預(yù)后、療效比較等。通過上述手段,可以較完善地診斷上尿路結(jié)石。2新治療的未來趨勢上尿路結(jié)石的治療按照方式不同可以分為以下幾類:(1)保守藥物療法,主要適合患者結(jié)石較小,無明確手術(shù)指征,或者結(jié)石、基礎(chǔ)病等極其復(fù)雜,無法完成手術(shù)等情況,一般采取服用排石/溶石藥物,門診密切隨訪,不足是藥物排石作用有限,僅有不足1/3的結(jié)石可以通過藥物治愈。(2)體外震波碎石(ESWL)的歷史在30年左右,主要適合梗阻不嚴重,體型適中,非鑄型結(jié)石,無嚴重心肺等基礎(chǔ)病的患者,也可以與腔內(nèi)治療組合使用,因其簡單、方便、微創(chuàng)的優(yōu)勢,得到了廣泛推廣,但是很多經(jīng)驗不足,或者出于其它目的,不合時宜的讓患者接受ESWL治療,最終導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥的案例逐年增高,要引起重視。(3)物理震動排石是近兩年才開展的新型治療方式,適用范圍與ESWL較為類似,其利用多方位物理簡諧震動慣性引導(dǎo)技術(shù),震動床提供水平簡諧波對結(jié)石產(chǎn)生橫向加速度,使結(jié)石通過慣性導(dǎo)向與腔體離隙,增加結(jié)石的滑移空間,擁有幾乎無創(chuàng)、易耐受、方便,操作簡單等特點,目前不少單位正在積極嘗試,我們也針對較小的非手術(shù)指征結(jié)石,無意愿手術(shù)的,采用了物理震動排石,取得了滿意效果,而長期的療效有待進一步觀察確認。(4)經(jīng)皮腎輸尿管鏡/腎鏡碎石取石術(shù),是目前治療上尿路結(jié)石的主要方式,CTU提供了更加精確的結(jié)石信息,伴隨著穿刺、操作技術(shù)的普遍提升,出血、臟器損傷等相關(guān)并發(fā)癥有下降趨勢,而最新的碎石能量平臺(激光、彈道等),也為該技術(shù)日趨完善提供了有力保障。(5)腹腔鏡、機器人輔助治療,這是對開放式手術(shù)最直接的提升,其創(chuàng)傷較小,取石相對完整,發(fā)生尿源性膿毒癥概率小,但其適用范圍較經(jīng)皮腎輸尿管鏡等要小,且再次行類似手術(shù)幾乎不可能,而患者的結(jié)石往往是反復(fù)發(fā)作的。(6)輸尿管軟鏡是目前最新的主要治療手段之一,近10年得到了迅猛發(fā)展,具有幾無損傷、適應(yīng)證廣、可反復(fù)操作等獨特優(yōu)勢。此外,物理震蕩排石為輸尿管軟鏡推廣提供了很好的助力,它將縮短軟鏡手術(shù)時間,并為結(jié)石復(fù)發(fā)、早期發(fā)現(xiàn)和實施震蕩排石提供了可行的治療方案。因此,我們預(yù)測未來治療上尿路結(jié)石的主流趨勢就是輸尿管軟鏡。然而,如何提高軟鏡的操作速度、清石率,減少尿源性膿毒癥的發(fā)生,乃至降低費用,都是必須要克服的難關(guān)。至于傳統(tǒng)的開放式手術(shù),目前開展例數(shù)逐年減少,未來逐漸被微創(chuàng)手術(shù)、ESWL等完全替代是必然的趨勢。3尿源性莢毒癥uro-4根據(jù)選擇治療方式的不同,上尿路結(jié)石在處置中會遇到各種類型的并發(fā)癥,比如ESWL中的血尿、腎絞痛,PCNL中的腎臟出血等,最棘手的當屬尿源性膿毒癥。尿源性膿毒癥(Urosepsis),即因為尿源性感染所導(dǎo)致的膿毒血癥,它不同于因燒傷、腹腔感染、肺部感染等所導(dǎo)致的膿毒癥,起病迅猛、進展快速、類似“瀑布效應(yīng)”,幾個小時內(nèi)可以發(fā)展至嚴重尿膿毒癥、膿毒癥休克乃至MODS,甚至死亡。因此,對于上尿路結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)中尿源性膿毒癥的防治,要提到至關(guān)重要的地位。關(guān)于尿源性膿毒癥產(chǎn)生的原因,眾說紛紜,還處在早期研究階段:(1)可能是因為泌尿系統(tǒng)相對封閉,在微創(chuàng)操作過程中,經(jīng)常要使用灌注液,而灌注壓可能導(dǎo)致細菌或毒素從破損的黏膜直接吸收入血,如何保持尿路低壓,是當前急需解決的問題;(2)尿路結(jié)石基本都伴有尿路感染,其感染除梗阻本身所致,“結(jié)石菌”也是罪魁禍首之一,而且“結(jié)石菌”通常耐藥,隨碎石過程大量釋放,往往比梗阻所致尿路感染本身所帶來的惡果更嚴重;(3)我們在實驗室研究中還發(fā)現(xiàn),游離血紅素(heme)因碎石過程而大量釋放,其本身可以激活TLR-4等炎癥通路,并且還可以與內(nèi)毒素(LPS)協(xié)同作用,其具體機制還在進一步深入研究中。尿源性膿毒癥異常兇猛,當發(fā)生膿毒癥休克及更嚴重情況時,病死率可高達20%~40%,且75%的尿源性膿毒癥,源于泌尿系干預(yù);由此可見,Urosepsis的發(fā)生,與治療方案息息相關(guān)。目前,臨床上還缺乏有效的預(yù)警和治療方案。2012年,我們率先將降鈣素原(PCT)的檢測應(yīng)用于成人尿源性膿毒癥的診斷和Urosepsis進程的判斷:因其在正常人體內(nèi)血清濃度低,發(fā)生感染時成幾何倍數(shù)增高,有很高的特異性和敏感性。我們通過最近兩年中,2000余例患者的應(yīng)用,對尿路感染程度的判斷、Urosepsis的早期發(fā)現(xiàn)以及預(yù)后判斷等都取得良好的效果,其明顯優(yōu)于白細胞、中心粒細胞、CRP等預(yù)測感染指標,目前正積極分析、總結(jié),擬向同行推廣。4結(jié)晶成因因素這些年對結(jié)石成因有了長足的認識,包括:(1)地理環(huán)境、水質(zhì)土壤因素,如貴州、重慶就是這類因素造成結(jié)石高發(fā);(2)性別、年齡和肥胖程度因素,男性比女性多,40~60歲發(fā)病高峰,體型胖增加了患病風險;(3)機體代謝異常因素,包括水及鈉鎂鉀等電解質(zhì)、草酸鈣、嘌呤代謝———尿酸轉(zhuǎn)運異常等;(4)遺傳因素,如家族患結(jié)石病;(5)先天/解剖因素,如馬蹄腎、髓質(zhì)海綿腎、腎盂輸尿管交界處狹窄等;(6)后天/手術(shù)因素,如前列腺增生、回腸代膀胱等。但這眾多的研究依舊沒有形成一個相對完整的體系,對于結(jié)石的預(yù)防依然處于初級階段,對于結(jié)石的再發(fā)也是近乎束手無策。因此,如何更好地研究結(jié)石成因,其結(jié)石成因模型的構(gòu)造成為了關(guān)鍵研究點之一。我們課題組近期在三維重建基礎(chǔ)上,采用了3D打印技術(shù),已經(jīng)在泌尿系結(jié)構(gòu)重建、模型構(gòu)建上取得了初步結(jié)果,未來將應(yīng)用該技術(shù)為進一步深入研究結(jié)石成因,提供有力支撐。5上尿清酶的應(yīng)用:從“流”到“壓”對上尿路結(jié)石診治的展望,來自于幾個方面:首先是對現(xiàn)有的診療技術(shù)的改進,包括診治設(shè)備和儀器升級,如128排CT、四代EMS等;其次是對經(jīng)典診療方法和操作的進一步完善,如PCNL穿刺技巧、軟鏡操作細節(jié)等;還有對圍手術(shù)期并發(fā)癥的逐步深入研究和風險控制,如尿源性膿毒癥等。這些方面的不斷進步,將讓上尿路結(jié)石的診療越來越輕松。雖然微創(chuàng)治療是目前上尿路結(jié)石治療(尤其是伴有明確梗阻、單側(cè)腎功能受影響患者)的首選方案,但結(jié)石“順流而下”的特性也為后期結(jié)石的處置帶來了想象。2012年英國布里斯托爾大學的科學家發(fā)明了超聲波螺絲刀,利用它可以移動和操縱物體;2014年初日本東京大學的科