第八章 全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

《全科醫(yī)學(xué)概論》授課班級(jí)：2011農(nóng)醫(yī)班授課時(shí)間：2012年12月13日上午第3-4節(jié)授課教師：李薄冰第八章全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)第一節(jié)概述第二節(jié)實(shí)施步驟第三節(jié)臨床實(shí)踐指南及應(yīng)用學(xué)習(xí)目標(biāo)重點(diǎn)：循證醫(yī)學(xué)的概念及方法難點(diǎn)：循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟循證醫(yī)學(xué)

EBM認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的愿望，對(duì)患者做出醫(yī)療決策。

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐三要素實(shí)踐包括三大要素：第一是患者，第二是醫(yī)生，第三是最佳臨床證據(jù)。正確診療患者，客觀(guān)評(píng)價(jià)患者的具體情況，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)患者所患疾病的本質(zhì)，發(fā)掘并掌握當(dāng)前研究的最佳證據(jù)。患者自己的意愿，醫(yī)生的診治決策，必須通過(guò)患者的接受與合作，才能取得相應(yīng)療效，患者是醫(yī)療實(shí)踐的主要參與者之一，也是醫(yī)療活動(dòng)的中心。全科醫(yī)生要靠臨床經(jīng)驗(yàn)將三大要素有機(jī)結(jié)合，制定最佳方案，有效解決問(wèn)題，使患者獲得最佳預(yù)后和高質(zhì)量的生活。研究證據(jù)患者期望實(shí)際臨床問(wèn)題臨床經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法：“五步曲”確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題：臨床醫(yī)生必須準(zhǔn)確地采集病史、查體及收集有關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，占有可靠的一手資料，經(jīng)過(guò)仔細(xì)分析論證后，方可準(zhǔn)確地找出臨床存在而需解決的疑難問(wèn)題。檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)：根據(jù)第一步提出的臨床問(wèn)題確定“關(guān)鍵詞”應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊檢索系統(tǒng)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，從這些文獻(xiàn)中找出與擬弄清的臨床問(wèn)題關(guān)系密切的資料。嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)：應(yīng)用臨床流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)收集的有關(guān)文獻(xiàn)，從證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值及其適用性作出具體評(píng)價(jià)，得出確切結(jié)論以指導(dǎo)臨床決策。應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策：將經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)、從中獲得的真實(shí)可靠并有臨床應(yīng)用價(jià)值的最佳證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策，服務(wù)于臨床。通過(guò)實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量：通過(guò)第四步實(shí)踐，對(duì)成功或不成功的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行具體分析和評(píng)價(jià)，達(dá)到提高認(rèn)識(shí)，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高。

評(píng)價(jià)證據(jù)臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)提出問(wèn)題檢索證據(jù)五步曲長(zhǎng)期以來(lái)人們判斷一種療法是否有效往往根據(jù)實(shí)驗(yàn)室或儀器檢查的結(jié)果（中間指標(biāo)、替代指標(biāo)），而相對(duì)忽略臨床的最終結(jié)局：死亡（終點(diǎn)指標(biāo)），誤以為中間指標(biāo)的改善代表著一種療法是否有效。自從20世紀(jì)60年代臨床研究開(kāi)始迅速發(fā)展以來(lái)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的應(yīng)用日益增多，越來(lái)越重視費(fèi)用和終點(diǎn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，一些理論上有效的療法，并未被臨床試驗(yàn)所證實(shí)；而另一些理論上效果似乎不太明顯的療法，臨床試驗(yàn)卻證實(shí)利大于害，值得推廣。如：人們長(zhǎng)期用于防止心肌梗死后心率失常的利多卡因，卻被心律失常抑制試驗(yàn)等RCT證實(shí)，其雖然可以控制室性心律失常（中間指標(biāo)）但增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)（終點(diǎn)指標(biāo)），說(shuō)明中間指標(biāo)心律失常的改善并不代表死亡率的改善。案例一一位65歲的男性2型糖尿病患者，教師，中等肥胖，十一年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無(wú)糖尿病的并發(fā)癥，血糖控制較好。近3年血壓出現(xiàn)輕度升高，平均血壓158/94mmHg。醫(yī)生告訴病人可以使用藥物降低血壓?；颊咴谶^(guò)去兩年中沒(méi)有能夠降低體重，也沒(méi)有使用藥物等其他治療手段，希望能自然恢復(fù)?，F(xiàn)在很想知道像他這樣有糖尿病伴高血壓的患者用降壓藥是否利大于弊？服藥對(duì)他有多少好處？1、提出問(wèn)題：對(duì)一個(gè)65歲2型糖尿病患者，未治療的高血壓使用強(qiáng)化降壓藥物能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？2、收集證據(jù)：最好使用數(shù)據(jù)庫(kù)等來(lái)檢索證據(jù)，用“糖尿病”、“高血壓”、“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”組合的檢索策略進(jìn)行檢索。用降壓藥物（低劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或β腎上腺素能受體阻滯劑）降低血壓可以減少與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒中和微血