第八章 全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

《全科醫(yī)學概論》授課班級：2011農醫(yī)班授課時間：2012年12月13日上午第3-4節(jié)授課教師：李薄冰第八章全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學第一節(jié)概述第二節(jié)實施步驟第三節(jié)臨床實踐指南及應用學習目標重點：循證醫(yī)學的概念及方法難點：循證醫(yī)學的實施步驟循證醫(yī)學

EBM認真、明確和明智地應用現有的最好證據，結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經驗，考慮病人的愿望，對患者做出醫(yī)療決策。

循證醫(yī)學實踐三要素實踐包括三大要素：第一是患者，第二是醫(yī)生，第三是最佳臨床證據。正確診療患者，客觀評價患者的具體情況，準確認識患者所患疾病的本質，發(fā)掘并掌握當前研究的最佳證據?；颊咦约旱囊庠?，醫(yī)生的診治決策，必須通過患者的接受與合作，才能取得相應療效，患者是醫(yī)療實踐的主要參與者之一，也是醫(yī)療活動的中心。全科醫(yī)生要靠臨床經驗將三大要素有機結合，制定最佳方案，有效解決問題，使患者獲得最佳預后和高質量的生活。研究證據患者期望實際臨床問題臨床經驗循證醫(yī)學實踐的方法：“五步曲”確定臨床實踐中的問題：臨床醫(yī)生必須準確地采集病史、查體及收集有關實驗結果，占有可靠的一手資料，經過仔細分析論證后，方可準確地找出臨床存在而需解決的疑難問題。檢索有關醫(yī)學文獻：根據第一步提出的臨床問題確定“關鍵詞”應用電子檢索系統和期刊檢索系統，檢索相關文獻，從這些文獻中找出與擬弄清的臨床問題關系密切的資料。嚴格評價文獻：應用臨床流行病學及EBM質量評價的標準對收集的有關文獻，從證據的真實性、可靠性、臨床價值及其適用性作出具體評價，得出確切結論以指導臨床決策。應用最佳證據，指導臨床決策：將經過嚴格評價的文獻、從中獲得的真實可靠并有臨床應用價值的最佳證據用于指導臨床決策，服務于臨床。通過實踐，提高臨床學術水平和醫(yī)療質量：通過第四步實踐，對成功或不成功的經驗和教訓，臨床醫(yī)生應進行具體分析和評價，達到提高認識，促進學術水平和醫(yī)療質量的提高。

評價證據臨床應用效果評價提出問題檢索證據五步曲長期以來人們判斷一種療法是否有效往往根據實驗室或儀器檢查的結果（中間指標、替代指標），而相對忽略臨床的最終結局：死亡（終點指標），誤以為中間指標的改善代表著一種療法是否有效。自從20世紀60年代臨床研究開始迅速發(fā)展以來，隨機對照試驗（RCT）的應用日益增多，越來越重視費用和終點指標的評價。有關研究發(fā)現，一些理論上有效的療法，并未被臨床試驗所證實；而另一些理論上效果似乎不太明顯的療法，臨床試驗卻證實利大于害，值得推廣。如：人們長期用于防止心肌梗死后心率失常的利多卡因，卻被心律失常抑制試驗等RCT證實，其雖然可以控制室性心律失常（中間指標）但增加死亡的風險（終點指標），說明中間指標心律失常的改善并不代表死亡率的改善。案例一一位65歲的男性2型糖尿病患者，教師，中等肥胖，十一年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無糖尿病的并發(fā)癥，血糖控制較好。近3年血壓出現輕度升高，平均血壓158/94mmHg。醫(yī)生告訴病人可以使用藥物降低血壓?；颊咴谶^去兩年中沒有能夠降低體重，也沒有使用藥物等其他治療手段，希望能自然恢復?，F在很想知道像他這樣有糖尿病伴高血壓的患者用降壓藥是否利大于弊？服藥對他有多少好處？1、提出問題：對一個65歲2型糖尿病患者，未治療的高血壓使用強化降壓藥物能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？2、收集證據：最好使用數據庫等來檢索證據，用“糖尿病”、“高血壓”、“隨機對照試驗”組合的檢索策略進行檢索。用降壓藥物（低劑量利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或β腎上腺素能受體阻滯劑）降低血壓可以減少與糖尿病有關的死亡、腦卒中和微血