第11章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉

第十一章

復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉

目的與要求掌握：復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則；靜吸復(fù)合麻醉的方法、注意事項；全憑靜脈麻醉臨床應(yīng)用、注意事項了解：全麻和非全麻聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)缺點和方法第一節(jié)概述概念復(fù)合麻醉，又稱平衡麻醉(balancedanesthesia)

：在麻醉過程中同時或先后使用兩種或兩種以上麻醉藥物的麻醉方法。聯(lián)合麻醉(combinedanesthesia):在麻醉過程中同時或先后采用兩種或兩種以上的麻醉技術(shù)的麻醉方法。為什么使用復(fù)合麻醉？充分利用各種麻醉藥物和麻醉技術(shù)的優(yōu)點減少每種藥物的劑量和副作用最大限度地維持生理功能的穩(wěn)定提高麻醉的安全性和可控性提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛第二節(jié)復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則

(一）合理選擇藥物和劑量（二）準確判斷麻醉深度（三）加強麻醉期間的管理（四）優(yōu)化復(fù)合用藥（五）堅持個體化的原則（六）不同麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用第三節(jié)靜吸復(fù)合麻醉

一、概述靜吸復(fù)合麻醉：對同一病人靜脈麻醉與吸入麻醉同時或先后使用的麻醉方法臨床上常用的方法是：吸入與靜脈復(fù)合麻醉維持靜脈麻醉誘導(dǎo)，吸入麻醉維持——是麻醉技術(shù)（anesthetictechnique）向麻醉藝術(shù)（anestheticart）的升華靜脈麻醉與吸入麻醉的比較

靜脈麻醉吸入麻醉起效、誘導(dǎo)

快,無興奮期慢,有興奮期鎮(zhèn)痛作用

無有肌松作用

無有術(shù)中知曉

可有無術(shù)后惡心嘔吐

發(fā)生率低多見所需麻醉設(shè)備

簡單復(fù)雜操作可控性

差好環(huán)境污染

無有代謝

代謝物有藥理活性無個體差異

大小麻醉深度指標

無MAC二、麻醉方法

(一)麻醉誘導(dǎo)

1．靜脈誘導(dǎo)法

異丙酚、咪達唑侖、依托咪酯、硫噴妥鈉、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥

2．吸入誘導(dǎo)法和靜吸復(fù)合誘導(dǎo)法

小兒、氣管插管困難的病人（二）麻醉維持

1．吸入麻醉：

enflurane、isoflurane、

N2O

2．靜脈復(fù)合麻醉

如丙泊酚-瑞芬太尼靜脈復(fù)合麻醉

3．靜吸復(fù)合麻醉

目前國內(nèi)常用的方法之一正確選擇藥物組合和配伍，最小劑量達到最完善的效果，毒副作用最小高度警惕并發(fā)癥必須行氣管內(nèi)插管嚴格監(jiān)測麻醉深度，遵循藥物個體化原則，避免“再抑制”

三、注意事項

第四節(jié)全憑靜脈麻醉

全憑靜脈麻醉

(totalintravenousanesthesia，

TIVA)是指完全采用靜脈麻醉藥及靜脈麻醉輔助藥的麻醉方法

實際上是一種靜脈復(fù)合麻醉一、普魯卡因在靜脈復(fù)合麻醉中的應(yīng)用

(一)麻醉方法

1．麻醉誘導(dǎo)常規(guī)使用硫噴妥鈉或其他非巴比妥類靜脈麻醉藥和去極化肌松藥誘導(dǎo)

普魯卡因全麻性能很弱，僅用作維持麻醉普魯卡因的應(yīng)用歷史普魯卡因復(fù)合多藥靜脈麻醉始于1948年為什么普魯卡因可用于靜脈復(fù)合麻醉？

小劑量普魯卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為抑制狀態(tài)，呈思睡和對痛覺遲鈍

2．麻醉維持

1％普魯卡因混合液組成：普魯卡因、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松藥常用配方：普魯卡因、哌替啶和琥珀膽堿。500ml復(fù)合液為一單元，由5％葡萄糖溶液、5g普魯卡因、l00mg哌替啶和200mg琥珀膽堿組成突出的優(yōu)點是蘇醒及其迅速、無殘余

復(fù)合液第一小時約需200-300ml，第二小時為l00-200ml，第三小時約l00ml麻醉誘導(dǎo)后，普魯卡因開始滴速可較快，約lmg／(kg·min)左右，進入外科麻醉期后即應(yīng)減慢滴速，一般的維持量為1-0.3mg／(kg·min)，隨著麻醉時間延長而逐漸減量術(shù)畢前15-30min可停用復(fù)合液3.靜脈普魯卡因維持全麻的關(guān)鍵硫噴妥鈉誘導(dǎo)達中等深度普魯卡因滴入及時，避免“脫節(jié)”第一小時滴入較快，以求“飽和”以后尋求適當?shù)嗡?．1％普魯卡因復(fù)合液的配方：

(1)1％普魯卡因、1％氯胺酮和琥珀膽堿；

(2)1％普魯卡因、芬太尼和琥珀膽堿；

(3)1％普魯卡因、氟芬合劑和琥珀膽堿；

(4)1％普魯卡因、γ-OH或地西泮和琥珀膽堿；

(5)1％普魯卡因溶液滴注前或中，輔以冬眠合劑等；

(6)在上述復(fù)合液中用阿曲庫銨代替琥珀膽堿。

(二)注意事項

適應(yīng)證廣泛可用于頭、頸、胸部、腹部、四肢和脊柱各部位的大、中型手術(shù)負面效應(yīng)循環(huán)抑制首先表現(xiàn)為脈搏減細、減弱脈壓減低現(xiàn)象驚厥.術(shù)中麻醉過淺的表現(xiàn)及應(yīng)對脈率增速、血壓上升、呼吸變淺變速、體動增加普魯卡因速率、靜注硫噴妥鈉對于普魯卡因過敏、嚴重心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重肝腎功能障礙、液體輸入量受限、重癥肌無力等病人，應(yīng)不用或慎用

普魯卡因麻醉效能弱，增加用量不能加深麻醉必須以驚厥作為危險征象避免復(fù)合液中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松藥過量麻醉減淺時，應(yīng)通過追加輔助藥來加深麻醉二、丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉（一）麻醉方法阿片類或苯二氮卓類—肌松藥—丙泊酚（二）麻醉維持丙泊酚和瑞芬太尼

TCI（三）注意事項

1、呼吸2、循環(huán)3、注射痛

4、過敏情況5、過早疼痛

6、過早蘇醒7、個體差異二、氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉

(一)麻醉方法

1．麻醉誘導(dǎo)

多為單純氯胺酮單次靜脈注射，劑量為2mg／kg。小兒亦可采取肌注法誘導(dǎo)，劑量為4~6mg／kg。

2．麻醉維持

(1)氯胺酮、羥丁酸鈉靜脈復(fù)合麻醉：羥丁酸鈉50一l00mg／kg，再分次靜脈注射氯胺酮lmg／kg。此法適用于體表的手術(shù)或不需肌松的手術(shù)，尤其適于小兒手術(shù)的麻醉。

(2)氯胺酮、地西泮靜脈復(fù)合麻醉

(3)氯胺酮、地西泮、琥珀膽堿靜脈復(fù)合麻醉

(4)氯胺酮、普魯卡因、琥珀膽堿靜脈復(fù)合麻醉

病例男，45歲，65kg，因右下肢外傷術(shù)后感染在氯胺酮麻醉下行清創(chuàng)術(shù)。入手術(shù)室后緩慢靜注氯胺酮100mg，約1min病人出現(xiàn)四肢及頸部肌肉強直性痙攣，呈角弓反張、牙關(guān)緊閉、兩眼凝視、屏氣，SpO2降至79%，心率126次/分，血壓173/98mmHg，即刻給予面罩加壓供氧輔助呼吸，氣道阻力很大，SpO2繼續(xù)下降至71%，口唇發(fā)紺，即刻靜注琥珀膽堿100mg，肌顫消失后，氣道阻力明顯降低，SpO2迅速上升至99%，經(jīng)口明視下插管，改滴普魯卡因復(fù)合液（

1％普魯卡因250ml、芬太尼0.3mg和琥珀膽堿200mg），間斷吸入異氟醚維持麻醉。手術(shù)期間無異常情況，術(shù)畢完全清醒后拔管。

(二)注意事項

氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉特別適合于小兒手術(shù)的麻醉擬交感興奮作用，對循環(huán)功能無明顯抑制，常用于休克和老年危重病人適合于支氣管哮喘的病人呼吸抑制

禁忌或慎用氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉：