第十三章 疾病預(yù)后證據(jù)的循證分析與評價

第十三章疾病預(yù)后證據(jù)的循證分析與評價2內(nèi)容預(yù)后證據(jù)分析與評價的意義

疾病預(yù)后的時態(tài)特點(diǎn)影響預(yù)后證據(jù)的有關(guān)因素評價疾病預(yù)后的指標(biāo)與方法疾病預(yù)后證據(jù)的評價第一節(jié)預(yù)后證據(jù)分析與評價的意義

臨床預(yù)后問題1.非常直接（病人或家屬提出）

醫(yī)生無時無刻不在考慮病人、家屬十分關(guān)心病情是否嚴(yán)重？能否避免急性期死亡？能活多少年？會猝死嗎？會發(fā)生再梗塞嗎？會發(fā)生心衰嗎？生活質(zhì)量會受到什么影響？急性心梗2.間接預(yù)后問題（醫(yī)生考慮） 40歲、男性、無癥狀單純性房顫。（腦栓塞、心衰）預(yù)后如何？需要預(yù)防性抗血栓治療嗎？何時抗血栓治療預(yù)后最好？3.早期篩查結(jié)果對預(yù)后的影響

--是否需要進(jìn)行？

篩查腹主動脈瘤對其預(yù)后的影響，需要了解4cm

的腹主動脈瘤預(yù)后如何？不治療是否會繼續(xù)擴(kuò)大？經(jīng)歷多長時間可能發(fā)生破裂？疾病預(yù)后包括四方面問題

疾病會發(fā)生什么樣的結(jié)果？（定性）

發(fā)生不良結(jié)果的可能性有多大？（概率）什么時間會發(fā)生？（定時）受哪些因素影響？

預(yù)后(Prognosis):

指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為各種不同后果（痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等）的預(yù)測或估計(jì)。要求：專業(yè)知識+患者的疾病特征+預(yù)后文獻(xiàn)提供的科學(xué)證據(jù)，進(jìn)行綜合性判斷和估計(jì)，使預(yù)測結(jié)果盡可能接近患者的真實(shí)結(jié)局。一.定義(Definition)

研究影響疾病預(yù)后的各種因素。

有助于正確估計(jì)和判斷疾病結(jié)局。例：UA預(yù)后與年齡、性別、既往心梗史、入院時的血壓水平、DM、心衰等。二.預(yù)后研究目的（1)發(fā)現(xiàn)估計(jì)預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)心梗后的LVEF、MI后血清纖維蛋白原水平、UA的ST段改變。尋找改善疾病預(yù)后的措施避免不良預(yù)后因素，促進(jìn)有利的預(yù)后因素。為干預(yù)研究提供依據(jù)。例：吸煙與肺癌

二.預(yù)后研究目的(2)第二節(jié)疾病預(yù)后的時態(tài)特點(diǎn)一、疾病的自然病史指在不給任何治療或干預(yù)措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個過程。包括四個時期：①生物學(xué)發(fā)病期②亞臨床期③臨床期④結(jié)局 第二節(jié)疾病預(yù)后的時態(tài)特點(diǎn)二、疾病的臨床病程指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征，一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程，其中臨床醫(yī)師可采取醫(yī)療干預(yù)措施來改變其病程。

第二節(jié)疾病預(yù)后的時態(tài)特點(diǎn)二、疾病的自然病史與臨床病程關(guān)系

第三節(jié)影響預(yù)后證據(jù)的有關(guān)因素

凡影響疾病預(yù)后的因素都可稱為預(yù)后因素。若患者具有這些因素，在疾病過程中，會影響某種結(jié)局的發(fā)生概率。

一、預(yù)后因素（prognosisfactors)

例MI前具有的2級和4級高血壓較正常血壓更增加MI緩解期后各種原因的死亡。血壓水平UA或非Q波心梗者如果有糖尿病史,即使既往無心血管疾病,其長期的發(fā)病率和死亡率與非DM有心血管病者相同。預(yù)后年齡性別病情、診治時間病程、合并癥個性特征身體素質(zhì)社會經(jīng)濟(jì)地位家庭因素各疾病所特有的因素二、疾病本身與環(huán)境的因素三、影響預(yù)后證據(jù)的質(zhì)量因素

（一）集中性偏倚（二）存活隊(duì)列偏倚（三）回憶性偏倚（四）失訪偏倚：20%（五）測量偏倚（六）零時不當(dāng)偏倚四、控制偏倚因素影響預(yù)后證據(jù)的方法

（一）隨機(jī)化（二）限制（三）配比（四）分層（五）標(biāo)準(zhǔn)化（六）多因素分析方法第四節(jié)評價疾病預(yù)后的指標(biāo)與方法隊(duì)列研究（歷史性、前瞻性〕病例－對照研究描述性研究

一.設(shè)計(jì)方案（Design）隨機(jī)對照設(shè)計(jì)不適合于預(yù)后研究描述性研究

被觀察的疾病人群,按是否暴露于可疑預(yù)后因素,自然分為兩個或多個隊(duì)列,隨訪一段時間后,確定并比較結(jié)果事件的差異。

RR是前瞻性對列研究常用的指標(biāo)。

經(jīng)典設(shè)計(jì)方案I.隊(duì)列研究（Cohortstudy〕暴露于某種預(yù)后因素隊(duì)列無疾病結(jié)局的群體 非暴露于某種預(yù)后因素隊(duì)列隨訪時間過去現(xiàn)在 將來

歷史性 前瞻性 納入病例 納入病例 結(jié)局 NofeventsNofnoeventsNofeventsNofnoevents隨訪隨訪結(jié)局23恰當(dāng)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)才能提供可靠的預(yù)后證據(jù)隊(duì)列研究有足夠長隨訪時間，可以清晰顯示疾病的時間生存率。如SLE1年、5年、10年生存率，狼瘡性腎炎5年、10年腎臟存活率等；可以較客觀地確定某些因素（預(yù)后因素）對疾病結(jié)局的影響。24“時間”對預(yù)后因素研究十分重要隊(duì)列研究考慮到時間因素，更適合疾病預(yù)后研究隊(duì)列研究可以采用多元回歸方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從多個研究因素中篩選出可以影響或預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的因素，同時校正各因素之間相互混雜的影響25?證據(jù)等級金字塔

(TheEvidencePyramid)對可疑的預(yù)后因素不能控制分組自然形成有同期對照特點(diǎn)

以同一疾病的不同結(jié)局〔死亡與痊愈、并發(fā)癥有無〕作為病例－對照研究的病例組和對照組，作回顧性分析，追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的有關(guān)因素。II.病例對照研究(Case-ControlStudy)結(jié)果原因OR是病例對照研究常用的指標(biāo)

適用于：不良結(jié)局少,發(fā)生時間長的疾病。

例：單純性房顫發(fā)生腦栓塞選擇病例和對照時可能存在偏倚（Bias)。資料收集有回憶性偏倚。只提供事件的OR，而非RR特點(diǎn)二.預(yù)后研究的方法1.研究預(yù)后因素

目的：識別疾病預(yù)后因素，便于干預(yù).

方法：同危險(xiǎn)因素研究

回顧性臨床資料分析病例－對照研究 前瞻性隊(duì)列研究分析方法：單因素多因素分析單因素分析

單獨(dú)研究每個因素對疾病結(jié)果的影響，忽略聯(lián)合作用的因素，有局限性。 須保證觀察組和對照組兩組的臨床特點(diǎn)和其他非研究的預(yù)后因素都相同。為減少混雜性偏倚，可采用限制、配對、分層及標(biāo)準(zhǔn)化等方法加以平衡。多因素分析--越來越普遍

可分析多個因素對結(jié)果的單獨(dú)作用和聯(lián)合作用 篩選出與疾病有關(guān)的主要預(yù)后因素 排除混雜因素 建立該疾病的預(yù)后指數(shù)

Logistic回歸

Cox模型描述疾病的治愈率、病死率、致殘率、緩解率、復(fù)發(fā)率、生存率、生存分析…

隊(duì)列研究

2.預(yù)后的評定—縱向性設(shè)計(jì)

評價研究結(jié)果的真實(shí)性（Validity)

臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 如何將結(jié)果應(yīng)用于自己的病人。第五節(jié)預(yù)后研究證據(jù)的評價國際臨床流行病學(xué)6條評價原則1研究樣本是否明確、是否具有代表性。2樣本收集在疾病病程的相同期嗎？3隨訪時間是否足夠、隨訪了全部病人嗎？4采用了客觀預(yù)后指標(biāo)，5結(jié)果判斷用了盲法嗎？6如果確定了亞組的不同預(yù)后對重要的預(yù)后因素是否進(jìn)行了調(diào)整？被觀察者在亞組中是否具有真實(shí)性？

1．研究對象的來源是否作了詳細(xì)敘述？

樣本是否具有代表性？

準(zhǔn)確定義研究對象，公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

明確研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

敘述研究對象來源的研究地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)人口學(xué)特征、病情輕重、并存癥等。例：研究消化性潰瘍急性出血的預(yù)后因素

診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡證實(shí)胃、十二指腸潰瘍，黑大便，大便隱血〔＋＋〕以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝硬化（易發(fā)生食道下段靜脈曲張出血），凝血障礙性疾病等。 根據(jù)專業(yè)知識，排除一些易混淆的疾病樣本來源上偏倚常發(fā)生4種偏倚

集中性偏倚（Centripetalbias)

傾向性偏倚(Populantybias)

轉(zhuǎn)診偏倚(Refferralbias)

診斷條件偏倚(Diagnosticaccessbias)38Example醫(yī)生檢索到來自兩個不同人群的研究證據(jù)：源于社區(qū)兒童發(fā)生癲癇的研究提示癲癇再發(fā)生的危險(xiǎn)性是1.5%～4.6%源于醫(yī)院的研究證據(jù)提示兒童高熱誘發(fā)癲癇的再發(fā)生危險(xiǎn)性為2.6%～76.9%。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)哪個證據(jù)解答患兒父母問題？

首次出現(xiàn)某癥狀第一次確診的病人某種治療后的病人2.研究對象都處于疾病早期或疾病的同一階段？研究起始點(diǎn)是否明確？研究起始點(diǎn)最好在病程早期

InceptionCohort至少應(yīng)在相同病程階段 ZeroTime（心肌?。ǖ?次PTCA后)（心律失常）3.隨訪時間足夠嗎？隨訪了全部病人嗎？理想：追蹤隊(duì)列中每一個病人，直到痊愈或發(fā) 生其他疾病或死亡。

對每一例病人都應(yīng)進(jìn)行全程隨訪，觀察疾病發(fā)展過程，計(jì)算發(fā)生的各種結(jié)局，分析堅(jiān)持隨訪和失訪的原因。追蹤時間

根據(jù)疾病自然史或病程了解疾病結(jié)局發(fā)生的時間后，確定追蹤時間長短（需要專業(yè)知識）。隊(duì)列研究難以做到對每例納入對象進(jìn)行全程隨訪，時間越長，失訪可能性越大。失訪多少危及研究結(jié)果真實(shí)性？5％以下，偏倚較小。

20％，嚴(yán)重影響結(jié)果真實(shí)性。5%-20%之間，根據(jù)情況而定，需敘述失訪原因。A.簡單判斷法（5和20規(guī)則)：失訪

應(yīng)進(jìn)一步尋找失訪原因，比較失訪和不失訪者的人口學(xué)特征（年齡、性別）和臨床特征。如果兩類病人，各特征相近，可放心，不會造成偏倚。如果失訪數(shù)威脅結(jié)果真實(shí)性失訪可能和預(yù)后無關(guān)

如患者遷移到其他城市，更換工作單位等，而且失訪數(shù)目又較小時，可能對研究結(jié)果影響不大。失訪與預(yù)后有關(guān)

因?yàn)榧膊『棉D(zhuǎn)，死亡、疾病不良進(jìn)展或其他疾病發(fā)生而不能隨訪等假如：研究納入100個患者，死亡4例，失訪16例，病死率：4/84=4.8%

。

“最好病例”：假設(shè)失訪者全部存活 （4例死亡/（84追蹤＋16例失訪）＝4％。

“最差病例”：假設(shè)失訪者全部死亡 （4例死亡＋16例失訪）/（84例追蹤＋16例失訪）＝20％。 其結(jié)果與研究報(bào)道的病死率相差4倍。

4％的結(jié)果與實(shí)際報(bào)道的4.8％的結(jié)果相差不大。如果失訪的病例大多數(shù)都死亡，該失訪對預(yù)后結(jié)果將產(chǎn)生影響。敏感性分析:與研究疾病人群結(jié)局事件發(fā)生的頻率有關(guān)

4.是否采用客觀的預(yù)后終點(diǎn)指標(biāo)?

采用明確，客觀的疾病終點(diǎn)指標(biāo)，以利其他臨床醫(yī)生理解，減少結(jié)果判斷的不一致。

對疾病結(jié)局指標(biāo)要有明確定義

結(jié)局的兩個極端（痊愈、死亡）容易判斷,不易 發(fā)生偏倚.

在兩極之間的表現(xiàn)大多不易判斷或測量，應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)來定義這些結(jié)果事件,使這些判斷標(biāo)準(zhǔn)有足夠的客觀性（心絞痛、心肌梗塞、生活質(zhì)量、殘疾〕

作為預(yù)后結(jié)局的重要診斷指標(biāo)，應(yīng)該由不知情的其他醫(yī)生判斷，以避免2種偏倚。5.對結(jié)果判斷是否應(yīng)用了盲法期望偏倚(expectationbias)

即憑主觀印象判定預(yù)后所產(chǎn)生的偏倚。疑診偏倚（diagnostic-suspiciousbias)

研究者竭力去尋找存在被研究的預(yù)后因素 的證據(jù)，而對待對照組則否。A

需一定判斷性思維的結(jié)果應(yīng)用盲法如：不穩(wěn)定性心絞痛,暫時性腦缺血發(fā)作 收集資料者應(yīng)該即不知道患者的臨床特征，也不知道要研究的預(yù)后因素。B客觀的指標(biāo)容易判斷(death)不需盲法6.是否校正過影響預(yù)后的其他因素？對重要的預(yù)后因素進(jìn)行了調(diào)整？如果確定了不同預(yù)后的亞組，被觀察者在亞組中有真實(shí)性嗎？目的

排除混雜因素如: 在非瓣膜性房顫病人中，左房擴(kuò)大者較左房大小正常者有更高的卒中危險(xiǎn)性嗎？排除左房擴(kuò)大的混雜因素調(diào)整方法1分層分析:分層因素為左房擴(kuò)大

是