頜骨骨折牽引復(fù)位兩種牽引方法的療效比較

頜骨骨折牽引復(fù)位兩種牽引方法的療效比較

隨著社會(huì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，下巴軟硬組織損傷的因素越來(lái)越大，主要表現(xiàn)在道路交通事故、高地墜落、糾紛、職業(yè)事故或運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷等方面。頜骨骨折可分成閉合性治療和開放性治療兩大類。無(wú)論是采用保守的閉合性治療,還是選擇頜骨骨折的開放性治療,最基本的原則就是要在恢復(fù)原有的咬合關(guān)系的基礎(chǔ)上,盡可能地做到骨折斷端的正確復(fù)位及可靠的固定,期待達(dá)到解剖位置上愈合。因此,即使在頜骨堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定理念和技術(shù)全面普及的當(dāng)下,凡涉及咬合關(guān)系恢復(fù)的頜骨骨折,用頜間牽引的方法恢復(fù)原先的咬合關(guān)系仍是頜面部骨折治療中的一種不能替代的方法。我們選擇了2011年5月—2014年4月間在蕪湖市第二人民醫(yī)院口腔科接受頜面部骨折治療的患者48例,隨機(jī)分成2組,每組24人,研究組用頜間固位釘對(duì)頜骨骨折進(jìn)行牽引復(fù)位或術(shù)后調(diào)整咬合關(guān)系,對(duì)照組采用傳統(tǒng)牙弓夾板對(duì)頜骨骨折進(jìn)行牽引復(fù)位或術(shù)后調(diào)整咬合關(guān)系。檢查并記錄2組咬合關(guān)系的恢復(fù)程度,平均操作時(shí)間,牙周損害情況,口腔衛(wèi)生狀況,患者主觀感受等臨床數(shù)據(jù),并給予統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,判定兩種方法的臨床療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1上頜骨骨折,下頜骨折2組共48例,男性39例,女性9例,年齡17~68歲,平均39.25歲。其中上頜骨骨折13例,下頜骨骨折35例。致傷原因有車禍傷16例,摔傷25例,暴力擊打傷4例,工傷3例(含機(jī)器擠壓傷1例)。骨折部位分布見(jiàn)表1。1.2牙弓板、干草頜間固位釘由寧波慈北公司生產(chǎn)的頜骨牽引鈦合金螺釘,型號(hào)MC105-2.0×9×5:自攻型,長(zhǎng)度9mm,直徑2mm;使用與釘頭配套的專用螺絲刀手工擰入。牙弓夾板為成品鋁質(zhì)帶鉤型(夾板長(zhǎng)13.5cm,寬3.5cm;掛鉤長(zhǎng)0.35cm,寬0.25cm)結(jié)扎絲選用直徑0.3mm的不銹鋼絲,均由上海醫(yī)療器械廠生產(chǎn)。1.3入牙的牙的部位和時(shí)間術(shù)前均行影像學(xué)檢查(口腔全景,頜骨三維CT重建檢查)確認(rèn)骨折部位及類型。研究組:麻醉后一般選擇在雙側(cè)上下頜第一、第二磨牙之間;雙側(cè)上下頜尖牙與第一雙尖牙牙根之間,距齦緣至少4mm處,用配套的螺絲刀直接擰入8顆固位釘,本組病例中有19例患者(占79%)按此法植入8枚固位釘;骨折輕度移位者(骨折斷面交錯(cuò)約2mm以內(nèi),牙齦黏膜無(wú)明顯撕裂)如下頜骨聯(lián)合部及頦旁骨折僅在雙側(cè)上下頜尖牙與第一雙尖牙牙根之間植入4顆固位釘;單側(cè)頦孔區(qū)骨折,在雙側(cè)上下頜尖牙與第一雙尖牙牙根之間,患側(cè)上下頜第一、第二磨牙牙根之間植入6枚固位釘。本組中有3例患者(占12%)植入4枚固位釘,1例患者(占4%)植入6枚固位釘,1例患者(占4%)植入7枚固位釘(24名患者共植入177枚固位釘,平均每例患者植入約7枚)。固位釘旋入方向盡量垂直于骨面或釘頭略向牙根方向傾斜,旋入位置盡量遠(yuǎn)離牙冠,但不能超越前庭溝的黏膜折返處,旋入時(shí)尤其注意下牙槽神經(jīng)管,上頜竇及牙根等重要解剖位置,小心避讓。頜間固位釘全部穩(wěn)固后,用20號(hào)T型腹腔引流管剪成直徑2~3mm的彈力皮圈數(shù)個(gè),套入固位釘?shù)尼旑^弧形溝槽內(nèi),彈力皮圈的走向和數(shù)量(每個(gè)固位釘最多掛2個(gè)橡皮圈)視骨折移位和咬合紊亂情況而定。對(duì)照組:將帶鉤的牙弓夾板預(yù)彎成與牙弓弧度一致的形狀,使夾板盡量貼近牙齒唇頰面,骨折移位明顯者,牙弓夾板采用分段式結(jié)扎,預(yù)成形的牙弓夾板就位后用0.3mm結(jié)扎絲將其分別固定在上下牙弓的牙齒上(因上下頜第一磨牙的位置關(guān)系對(duì)恢復(fù)咬合關(guān)系起著重要作用,只要其牙體完整,牙周健康,必須結(jié)扎;上下頜尖牙因牙根粗大,也適宜結(jié)扎固定;除此外只要牙周健康、臨床牙冠高度足夠的牙齒均應(yīng)做結(jié)扎固定),結(jié)扎位置盡量接近牙頸部,結(jié)扎后留下約4~5mm的不銹鋼絲斷端,將其彎曲并折入夾板內(nèi),結(jié)扎時(shí)夾板結(jié)扎穩(wěn)固后同樣用彈力皮圈牽引。1.4評(píng)估的臨床標(biāo)準(zhǔn)1.4.1頜干擾及護(hù)理能恢復(fù)患者原有咬合關(guān)系,無(wú)頜干擾者為優(yōu);基本恢復(fù)原有咬合關(guān)系,有個(gè)別牙存在頜干擾,經(jīng)調(diào)頜能消除者為良;上下牙對(duì)位關(guān)系較差,有開頜或早接觸經(jīng)牽引和調(diào)頜不能糾正者為差。1.4.2臨床操作時(shí)間1.4.3軟垢及軟垢所覆蓋的面積檢查術(shù)后10d牙面上軟垢殘留情況,參照軟垢指數(shù)(DI)分類,牙面上無(wú)軟垢或軟垢所覆蓋的面積占牙面1/3以下為優(yōu),軟垢所覆蓋的面積占牙面1/3以上、2/3以下者為中等,軟垢所覆蓋的面積占牙面2/3以上者為差。1.4.4新生兒新生兒數(shù)di分類檢查術(shù)后10d牙齦出血情況,參照牙齦指數(shù)(GI)分類,牙齦健康,探診不出血為優(yōu),牙齦色紅,探診易出血為中等,牙齦明顯紅腫或有潰瘍,有自動(dòng)出血傾向者為差。1.4.5患者的舒適度1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均使用SPSS15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對(duì)于計(jì)量資料用(ue0af±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2兩組患者的口腔衛(wèi)生狀況及主觀感受的比較研究組與對(duì)照組中的頜骨骨折患者分別采用了兩種不同的牽引復(fù)位方法進(jìn)行治療后,術(shù)后情況分析見(jiàn)表2。由表2可知,(1)研究組患者的口腔衛(wèi)生狀況及主觀感受明顯好于對(duì)照組患者;研究組患者的牙周損害程度明顯輕于對(duì)照組患者;研究組在平均操作時(shí)間上明顯短于對(duì)照組;P均<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;(2)在術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)上2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05。3討論3.1頜間固定技術(shù)的不足雖然頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療已被臨床醫(yī)師和患者普遍接受,但頜間固定技術(shù)仍無(wú)法被完全取代,原因在于它不僅能較好的恢復(fù)頜骨骨折前的關(guān)系,并將這種關(guān)系保持到骨折愈合。對(duì)于頜骨多發(fā)性骨折的功能性穩(wěn)定固定,它還能更好地促進(jìn)骨折愈合。3.2牙弓板熱血釘固定傳統(tǒng)的頜間固定是借助牙齒附著裝置(鋼絲和牙弓夾板),依靠患者原有的咬合關(guān)系,使骨折端持續(xù)、緩慢地按預(yù)定軌道復(fù)位的方法。所以要求余留牙自身完整不松動(dòng),沒(méi)有嚴(yán)重的牙齦病或牙周炎。在對(duì)照組中我們發(fā)現(xiàn):(1)牙齒排列不齊時(shí),牙弓夾板無(wú)法與所有牙面緊密貼合。(2)有個(gè)別牙齒的輕微移位或結(jié)扎絲滑向齦溝損傷牙周組織的情況。(3)牽引一段時(shí)間后有個(gè)別結(jié)扎絲松動(dòng);這說(shuō)明由于牙弓夾板與牙齒間的非剛性結(jié)合,既無(wú)法保證牽引力的穩(wěn)定和方向,也存在損傷牙齒和牙周組織的風(fēng)險(xiǎn)。(4)臨床上我們還發(fā)現(xiàn)牙弓夾板結(jié)扎操作繁瑣,患者術(shù)后很難清潔口腔,嚴(yán)重的食物嵌塞普遍發(fā)生。(5)牙弓夾板操作時(shí)間長(zhǎng),既增加了醫(yī)生的職業(yè)暴露幾率,也增加了全身麻醉和手術(shù)的時(shí)間。近十余年來(lái),隨著臨床上對(duì)頜骨堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定中螺釘及其性能的熟知,越來(lái)越多的頜間牽引固定開始選擇固位螺釘。頜間固位釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)有:(1)它不與牙齒接觸,因此不會(huì)直接損傷牙齒,可以避免牙弓夾板牽引造成的牙齒損傷,固位釘直接植入牙槽骨,牽引受力時(shí)不像牙弓夾板會(huì)使牙齒出現(xiàn)移位;(2)它與牙槽骨組織面的拉力可將牽引力直接均勻的分散到被牽引的頜骨組織上,與牙弓夾板牽引相比,更加符合生物力學(xué)原則,所能提供的骨組織支抗力較牙弓夾板強(qiáng)大且穩(wěn)固,對(duì)被牽引的組織無(wú)損傷,是一種更好的牽引方法。3.3頜間固位釘固定的操作要點(diǎn)凡屬于骨折中度移位(骨折斷面交錯(cuò)大于2mm)及重度移位(骨斷面脫離相對(duì)關(guān)系,呈斷端重疊位置)的患者術(shù)中均先行骨折切開復(fù)位,用頜間固位釘牽引恢復(fù)并維持咬合關(guān)系,內(nèi)固定鈦板植入完成后取出彈力皮圈,術(shù)后第2天檢查咬合關(guān)系,咬合恢復(fù)不佳需做調(diào)整的患者再次掛上彈力皮圈牽引1~2周,通過(guò)這種方法我們對(duì)移位明顯的頜骨骨折取得了較為滿意的治療效果。在研究組患者中我們對(duì)固位釘植入的位置和數(shù)量做了靈活調(diào)整,這主要取決于骨折線的走向和骨折移位程度,骨塊上肌肉拉力的方向和大小以及骨折線附近牙齒及牙槽骨健康狀況。固位釘盡量平均分布于骨折線和上下頜兩端,避免單一固位釘承受過(guò)大牽引力導(dǎo)致松動(dòng)或斷裂。在操作中我們發(fā)現(xiàn)固位釘擰入方向要盡量與骨面垂直,否則受上頜固位釘向上的牽引力和下頜舌側(cè)肌肉向下牽引力的力偶作用,使下頜骨呈旋轉(zhuǎn)趨勢(shì),很容易造成下頜骨外傾,導(dǎo)致上下頜牙齒頰尖接觸,舌尖不接觸。有文獻(xiàn)報(bào)道頜間固位釘有松動(dòng),黏膜包裹,脫落或斷裂等并發(fā)癥,我們自使用固位釘以來(lái)未出現(xiàn)固位釘斷裂情況,有1例患者(4.1%)發(fā)生固位釘松動(dòng)但未脫落,與文獻(xiàn)資料基本一致。有2例患者(8.3%)術(shù)后有牙痛癥狀,取出固位釘后癥狀緩解,牙髓活力測(cè)試正常。有一例患者(4.1%)出院后未按時(shí)復(fù)診,至術(shù)后22d復(fù)診時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)頜間固位釘完全被黏膜覆蓋。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn):頜間固位釘穿透骨皮質(zhì)達(dá)預(yù)定深度(5~6mm)即可,要將釘頭的環(huán)形弧槽完整暴露于黏膜外,旋入過(guò)深很容易使彈力皮圈壓迫牙齦或黏膜導(dǎo)致疼痛,時(shí)間長(zhǎng)還會(huì)刺激釘頭周圍黏膜組織生長(zhǎng)覆蓋甚至完全包裹牽引釘。植入頜間固位釘時(shí)若誤傷牙根會(huì)引起典型根尖炎癥狀,要及時(shí)取出固位釘。對(duì)于牙列缺損或缺失的老年患者,無(wú)法使用牙弓夾板,固位釘牽引自然成為首