齊魯醫(yī)學關節(jié)置換術后的康復

關節(jié)置換術后的康復

任莉萍2021/9/301概述一般民眾對于人工關節(jié)并不十分了解，常以為手術時，會將關節(jié)全部切除，裝上不銹鋼關節(jié)，術后肢體如同機器人一般，生硬而不自然.其實，人工關節(jié)置換術只是將已磨損破壞的關節(jié)面切除，如同裝牙套一般，植入人工關節(jié)，使其恢復正常平滑的關節(jié)面。目前它已應用于治療肩關節(jié)、肘關節(jié)．腕關節(jié)、指間關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)及踝關節(jié)等疾患，但以全人工髖關節(jié)及膝關節(jié)置換最為普遍。人工關節(jié)的設計及材質是生物力學專家、材料工程師及骨科醫(yī)師不斷努力的智慧結晶。它多由金屬和高密度的塑膠質材，依照人體關節(jié)的構造、形狀和功能制作而成，金屬的種類，包括合金、鈷鉻合金及不銹鋼等，而塑膠材質是高密度耐磨損的聚乙烯。為了讓關節(jié)和骨骼緊密結合，日後不易產生松動可使用骨水泥(B固定或利用人工關節(jié)上的孔狀處理，讓骨頭長入。

2021/9/302人工膝關節(jié)置換術的康復人工膝關節(jié)置換術比髖關節(jié)置換術應用晚一些，有近20年歷史.在膝關節(jié)炎的手術治療中人工全膝關節(jié)置換術主要用于嚴重的關節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生活活動嚴重障礙，經過保守治療無效或效果不顯著的病例。包括：

（1）膝關節(jié)各種炎癥性關節(jié)炎，如類風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、血友病性關節(jié)炎、Charcot關節(jié)炎等；

（2）少數創(chuàng)傷性關節(jié)炎；

（3）脛骨高位截骨術失敗后的骨性關節(jié)炎；

（4）少數老年人的髕骨關節(jié)炎；

（5）靜息的感染性關節(jié)炎（包括結核）；

（6）少數原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。必須強調的是，人工全膝關節(jié)置換術并不是一種十全十美的手術方式，雖然大多數病人療效滿意，但仍應注意適應癥的選擇，否則肯定會影響療效，有其它手術指征的病例應盡可能避免行人工全膝關節(jié)置換術。

2021/9/303在下列情況時，禁忌行人工全膝關節(jié)置換術：

（1）膝關節(jié)周圍肌肉癱瘓；

（2）膝關節(jié)已長時間融合于功能位,沒有疼痛和畸形等癥狀。

（3）嚴重骨質疏松、關節(jié)不穩(wěn)、嚴重肌力減退、纖維性或骨性融合并不是手術絕對禁忌癥。

2021/9/304康復目標

1.對病殘的矯正和設法促進機體自然功能的恢復。2.解除膝部疼痛、無力，保持關節(jié)穩(wěn)定。3.關節(jié)功能及活動性好，即負重、伸屈、外展、旋轉，能夠達到生活自理，活動自如。4.預防并發(fā)癥和廢用綜合征。

2021/9/305術前指導

首先應加強患肢股四頭肌的靜力性收縮練習，以及踝關節(jié)的主動運動，要求股四頭肌每次收縮保持10秒，每10次為1組，每天完成5～10組?；颊咦诖采?，進行患肢的直腿抬高運動及踝關節(jié)抗阻屈沖運動，次數可根據患者自身情況而定，每天重復2～3次。此外，還應教會患者如何使用拐杖行走，為術后執(zhí)杖行走作準備。2021/9/306術后康復訓練

術后第1周此期的目的為了減輕病人的癥狀，促進傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關節(jié)活動范圍，提高肌力。2021/9/3071手術當天，維持關節(jié)功能位，用石膏托板固定膝關節(jié)，并保持足高髖低位。2術后第2～7天，患肢做肌四頭肌靜力性收縮，每次保持10秒，每10次為1組，每天10組。3患者坐于床上，患肢做直腿抬高運動，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滯空時間。4做患側踝關節(jié)的背屈運動，使該關節(jié)保持90°，并做該關節(jié)的環(huán)繞運動重復15次，每天完成2～3次。5應用持續(xù)被動運動(CPM)機給予患肢在無痛狀態(tài)下的被動運動，起始角度為0°，終止角度為20°，在2min內完成一個來回，每天4小時,在1周內盡量達到或接近90°。

6用低頻調制中頻電流作用于患肢，每天2次,以改善局部血液循環(huán)，促進傷口愈合。2021/9/3082021/9/3092021/9/3010CPM2021/9/3011術后第2周

重點加強患肢不負重狀態(tài)下的主動運動，改善關節(jié)主動活動范圍。1使用Maitland手法第Ⅰ級，使患膝在無痛范圍內，由關節(jié)活動的起始端，小范圍有節(jié)律的來回松動關節(jié)。2患者坐于床上，以臀部為定點，患側腳下放置滑板，并以其為動點，自主完成1的內容。3進一步加強患肢直腿抬高運動，可在床上方固定一滑輪，用吊帶一端托住患側踝關節(jié)，另一端由患者控制，通過助力運動完成直腿抬高運動，要求患者盡量抬高患肢并保持高度，并逐漸減少手的幫助，向主動完成這一運動過渡。4鼓勵病人下床。前半周在石膏托板作用下，在平行杠內練習站立，此時重心在健側，患側不負重觸地；后半周，重心逐漸向患側過渡，直至解除石膏托板，直立于平行杠內。

5

CPM機使用角度增大至90°～100°2021/9/3012術后第3周

繼續(xù)主動直腿抬高運動鞏固以往訓練效果，恢復患肢負重能力，加強行走步態(tài)訓練,訓練患者平衡能力,進一步改善關節(jié)活動范圍。1解除石膏托板后，為了解患者平衡能力，可讓患者站立，治療師前后推患者，注意患者是否能維持自身平衡。

2患者利用拐杖練習行走，當其在心理及生理上能承受時，脫離拐杖在平行杠內行走。

3患者側臥位，患肢在上，伸直膝關節(jié)做外展運動，踝關節(jié)呈90°，在此基礎上做前后擺動練習，治療師在反方向的施加阻力，患者需克服阻力。4

Maitland手法第Ⅳ級。5臥俯位，主動彎曲患膝關節(jié)，也可由治療師幫助完成。2021/9/30136

在股四頭肌訓練器作用下，彎曲膝關節(jié)，由90°開始，重量為1kg，每天2次，每次15min。7

在跑步器上進行行走訓練，病人目視前方抬頭挺胸，臀部不能翹起。8在固定自行車上進行蹬車動作，坐墊由最高開始。9患者在此星期內盡量獨立完成穿褲、襪等日常生活動作。2021/9/3014術后第4周～3個月

重點進一步加強提高第3周的效果，增加患肢活動范圍及負重能力，以及生活自理能力。1可在輕度傾斜坡面上，獨立行走。2獨立完成穿鞋、襪、褲等日常生活之動作。3除了彎膝功能訓練之外，還得注意伸膝的功能訓練，如坐位壓腿等。4上下樓梯活動，早期主要依靠拐杖上下，健腿支撐，患肢以下負重到部分負重，要求健腿先上，患腿先下，待病人適應后脫離拐杖。2021/9/3015注意事項①利用低頻調制中頻電流作用患肢時，治療電流量不能為耐受量，要嚴格遵照0.3mA/cm2的標準，以免組織損傷.②術后防止感染，要全身或局部應用抗生素。③每日訓練前詢問患者情況，有無局部不適，以了解運動量的大小，并注意浮髕試驗的結果，如浮髕試驗陽性則抽液減壓。④訓練量由小到大，循序漸進，以不引起患膝不適為宜。2021/9/30162021/9/3017人工髖關節(jié)手術

人工髖關節(jié)手術已有超過30年之歷史，對于股骨頭壞死、高齡股骨頸骨折、粉碎性髖臼骨折、股骨頭腫瘤等患者來說，這是唯一能夠維持關節(jié)功能的治療方法。經過多年臨床應用及改進，該手術目前滿意率達90%以上。完全可以放心接受。髖關節(jié)置換術主要用于老年人。由于人造關節(jié)會發(fā)生磨損，手術通常不用于青年。

2021/9/3018適應癥1.60歲以上的老年人在患髖關節(jié)骨性關節(jié)炎時，如果疼痛明顯、功能障礙、關節(jié)間隙明顯變窄均可考慮行全髖關節(jié)置換手術。2.60歲以上的老年人股骨頸骨折，骨折明顯移位，現已傾向于做全髖關節(jié)置換。

3.股骨頭缺血性壞死。

4.類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎所致髖關節(jié)炎。此類患者多為較年輕的患者，因不能忍受疼痛及關節(jié)活動受限給工作、學習、生活、婚姻帶來的不便，也可考慮行全髖關節(jié)置換。

5.股骨頭、股骨頸或髖臼腫瘤。

6.髖關節(jié)強直。2021/9/3019手術過程2021/9/30202021/9/30212021/9/30222021/9/3023術后康復訓練術后早期（術后5天內）1體位人工髖關節(jié)置換術后必須保持患肢外展中立位。術側肢體下可放置軟枕，稍屈膝、髖，術側大轉子外下方墊軟墊，避免下肢外旋，減輕疼痛。兩腿間放置軟枕或三角墊，穿防外旋鞋。搬動或移動整個患肢時應將整個髖關節(jié)抬起。當側臥于健側時，兩腿間須用軟枕相隔，避免髖關節(jié)>45°～60°屈曲。2021/9/30242功能鍛煉術后當日撤墊，盡量伸直術側下肢，防屈髖畸形?；贾宰惚抽_始行向心性按摩。足趾、踝關節(jié)主動、被動伸展練習。拍攝X片判斷假體位置，正常后可進行下列練習:（1）吊環(huán)輔助床上練習:屈曲健膝，雙手牽拉床架上方吊環(huán)做引體向上。（2）踝關節(jié)屈伸練習。（3）伸直位雙下肢內外旋練習。（4）髖關節(jié)推拉練習:伸直雙下肢，術髖下推，對側上提，保持5～7min，雙髖交替，每日5～6次，每次15min。（5）屈髖位旋轉練習:坐位，拉住支架做上身左右搖擺動作1min，臀部不能離床。（6）髖關節(jié)伸直練習:對側髖膝盡量屈曲，術側髖伸直，伸直屈髖肌及關節(jié)囊前部。（7）股四頭肌等長收縮練習，以保持肌肉張力。2021/9/3025術后中期（術后5天～2周）術后5天左右，開始進行由臥到坐，由坐到站，由站到走的訓練。以主動和抗阻力訓練為主。1臥位練習鍛煉屈髖肌的最好辦法是髖關節(jié)屈曲位主動或主動抗阻力練習。主動直腿抬高能同時訓練髖關節(jié)ROM和肌力，但宜在術后7天進行。仰臥位或健側臥位髖膝關節(jié)伸直情況下進行髖關節(jié)內收外展運動。仰臥屈膝雙下肢外展位進行膝關節(jié)靠攏和分開運動鍛煉髖關節(jié)內外旋動作。.2坐位練習術后5～6天，指導或協助患者把術側肢體移近床邊并坐起。坐起時雙手后撐，主動伸髖、伸膝，髖關節(jié)屈曲≤80°。每日4～6次，每次30min。方法:（1）伸屈髖練習。（2）主動輔助屈髖練習。（3）屈髖位旋轉練習。如果術中關節(jié)穩(wěn)定性差，可放棄坐位功能訓練。2021/9/30263立位練習術后6～7天患者坐起無頭暈及其他不適時，可練習由坐到站的位置，并進行扶拐立位練習。但應避免髖關節(jié)內收、內旋位時自坐位站立。方法:（1）倫巴練習:伸直下肢，左右搖擺骨盆，使髖關節(jié)交替外展、內收。（2）站立位旋轉練習:固定術側下肢，令健側下肢前后移動，可練習術側髖關節(jié)內外旋。

4步行練習使用骨水泥固定型假體者可早期下地活動，最初在步行器或拐杖幫助下練習，2～3天后逐步負重行走。非水泥固定者術后1周在不負重的情況下扶雙拐練習行走。在練習行走過程中，雙拐勿太靠后以免重心不穩(wěn)。避免在不平整、不光滑的路面行走。行走時術側邁小步，對側邁大步。站立時足跟盡可能貼近地面，膝關節(jié)始終伸直，保持挺胸伸腰位。2021/9/3027術后晚期（術后2周以后）

此期手術切口及周圍組織已纖維瘢痕化，關節(jié)周圍軟組織固定牢固，關節(jié)不易發(fā)生脫位。應加強髖外展、外旋、內收功能鍛煉。

1髖關節(jié)屈曲、內收、