實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制

實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)控制程序一、檢驗(yàn)職業(yè)感染的現(xiàn)狀經(jīng)血、呼吸道、粘膜傳播疾病直接危害著檢驗(yàn)工作者身體健康。我國(guó)是HBV感染的高發(fā)區(qū)，約有1.3億人攜帶HBV,HBV表面抗原(HBsAg)的攜帶率為8%-20%;自90年代以來(lái)HCV感染也呈上升趨勢(shì)，其感染率為3%。目前艾滋病感染在我國(guó)的流行已進(jìn)入增長(zhǎng)期。在無(wú)償獻(xiàn)血人群中檢出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等病毒感染占有一定的比例。經(jīng)調(diào)查顯示，針頭和玻璃碎片是主要銳器致傷因子，經(jīng)常接觸針頭者發(fā)生銳器傷的危險(xiǎn)是不經(jīng)常接觸者的23倍。多種傳染病是通過血液傳染的，而血液檢驗(yàn)中的職業(yè)暴露大多數(shù)來(lái)自實(shí)驗(yàn)室工作人員在實(shí)驗(yàn)操作和標(biāo)本采集過程中，意外被帶病原體的血液污染破損的皮膚或被病原體感染的針頭、血常規(guī)采血針、采血玻璃管、吸頭等銳器刺破皮膚，呼吸道吸入氣溶膠也是傳播方式之一。因此，檢驗(yàn)人員面臨著嚴(yán)峻的職業(yè)暴露危險(xiǎn)。檢驗(yàn)人員感染疾病的一般傳染途徑有：(1)皮膚破損：帶有HIV、HBV、HCV、梅毒等病原體的血液，長(zhǎng)時(shí)間接觸小傷口、潰瘍、擦傷等破損皮膚，將會(huì)造成機(jī)體的感染。(2)穿刺：由于針頭、刀片等對(duì)皮膚的意外損傷，使帶有病毒的全血、血清或血漿進(jìn)入皮下或循環(huán)系統(tǒng)，造成感染。這種針頭意外損傷是職業(yè)性HBV和HIV感染最重要的原因。帶有HIV的針頭意外穿刺皮膚后，HIV感染的可能性在0--0.9%之間，平均為0.4%。而對(duì)于HBV,這個(gè)可能性在6%-30%之間，平均為18%。有學(xué)者進(jìn)行了相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)推算，每1000個(gè)艾滋病病人，每年會(huì)產(chǎn)生1例由于針頭意外造成的職業(yè)性HIV感染；而每1000個(gè)乙肝患者，每年會(huì)產(chǎn)生45例類似職業(yè)性HBV感染。由產(chǎn)生的因針頭意外造成的職業(yè)性HBV感染比HIV多得多。(3)粘膜：因?yàn)樵嚬芪搓P(guān)閉、離心意外等造成的血液飛濺，帶有病原體的血液與口腔、鼻腔黏膜或眼結(jié)膜等接觸，能夠造成感染。還有被HIV、HBV、HCV、梅毒等病原體污染的、儀器、工作臺(tái)面等接觸，也能夠造成感染。(4)吸入含病原體的氣溶膠引起感染：在采血窗口或發(fā)放化驗(yàn)單時(shí)，直接與病人面對(duì)面接觸交談，易感染呼吸道疾病。另外，能引起氣溶膠的操縱或事故有離心、溢出或?yàn)R灑、混合、混旋、研磨、超聲以及開瓶時(shí)兩個(gè)界面的分離等。2.危害因素(1)血源性危害：調(diào)查研討發(fā)覺，檢驗(yàn)人員被針刺傷占第2位。最多見危害較大的職業(yè)傳染病有以下3種：1)乙型肝炎：HBV是檢驗(yàn)人員面臨傳播危險(xiǎn)性最大的血源性疾病，HBV在血液中的濃度可以高達(dá)108-109拷貝/ml,檢驗(yàn)帶者血液中HBV的濃度很高，針刺傷時(shí)，只需0.004ml,帶有HBV的血液足以使受傷者感染HBV。2)丙型肝炎：丙肝病毒(HCV)在血液中的濃度在102-血液污染的傷口和其他密切接觸傳播。丙型肝炎大多數(shù)患者的成比HBV更嚴(yán)重的后果。3)艾滋病(AIDS):近年來(lái)我國(guó)AIDS的流行對(duì)檢驗(yàn)人員造成了日益嚴(yán)峻的職業(yè)性感染威脅。HIV在血液中的濃度通常在100-104拷貝/ml,被HIV污染的銳器刺傷而感染的比率為0.3%。美國(guó)疾病控制中心最新資料顯示，截止到2000年底美國(guó)醫(yī)護(hù)人員中已有57人被確診感染了HIV,其中實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員19人。(2)呼吸道、接觸及節(jié)肢動(dòng)物叮咬危害因素病原微生物感染：病原微生物實(shí)驗(yàn)室、特別是高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室操作的任何疏忽、失誤都可能造成難以彌補(bǔ)的損失。常見感染：結(jié)核分枝桿菌、腸道致病菌等。3.防護(hù)步伐(1)增強(qiáng)檢驗(yàn)工作人員的防護(hù)意識(shí)及防護(hù)行為：為了最大限度地減少危害，檢驗(yàn)工作人員應(yīng)主動(dòng)地從多方面了解關(guān)于自己知道采取什么樣的防護(hù)措施。醫(yī)院和檢驗(yàn)科應(yīng)高度重視，覺地養(yǎng)成良好的慣。(2)規(guī)操縱程序：各類醫(yī)療寶物、垃圾必需分類放置，及時(shí)消毒后，再由衛(wèi)生干凈人員取走。出格注意對(duì)損傷性醫(yī)療寶物的及時(shí)處理。嚴(yán)格避免感染或致病因子外泄而污染情況。要嚴(yán)格規(guī)章制度，養(yǎng)成良好的工作慣。檢驗(yàn)科應(yīng)制定一套有關(guān)衛(wèi)生防護(hù)的規(guī)章制度，人人都應(yīng)自覺遵守。如在實(shí)驗(yàn)室禁止吸煙、外污染應(yīng)及時(shí)消毒、沖洗并擦干飛濺出的液體。在離心機(jī)停止(3)避免銳器損傷，熟練掌握銳利器械的使用：感染性的各種針管、吸管、吸頭、試管、玻片等用后及時(shí)放在專用；用過的針頭不要套回針帽，避免刺傷。銳器損傷后立即擠出傷口處的血液，用肥皂水和流水清洗傷口，2%碘伏消毒后紗布包扎，可套橡皮指套(或橡皮手套),下班前洗手再重新消毒包扎，并準(zhǔn)受傷者及時(shí)得到監(jiān)測(cè)和治療。(4)重視手部清潔：院感染病原體傳播最主要媒介是污染的手。戴醫(yī)用乳膠手套可以為醫(yī)務(wù)人員提供很好的保護(hù)。乳膠手套盡管不能避免針頭造成的機(jī)械損傷，但可以在很大程度而降低感染。正確的洗手方法可使手表面的暫居菌減少1000皮膚上的密度，搓洗15s,手表面的金黃色葡萄球菌可下降77%,洗2分鐘可降低85%;對(duì)銅綠假單胞菌效果更好，搓洗12s便可去除92%,洗2分鐘可去除97.8%。(5)職業(yè)暴露的局部處理：工作中職業(yè)暴露后現(xiàn)場(chǎng)急救處理非常重要，若黏膜暴露應(yīng)用生理鹽水或清水反復(fù)沖洗干凈；皮膚意外接觸到血液等污染物，應(yīng)立即以肥皂和清水沖洗；若被血液污染的針頭或儀器等銳器刺傷，對(duì)傷口進(jìn)行輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂和流水清洗傷口，用70%酒精、0.2%-0.5%過氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口、帶手套等，發(fā)生意外傷害暴露后要立即進(jìn)行傷口局部處理，并立梅毒等檢測(cè)。依據(jù)檢測(cè)結(jié)果盡快采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，減少職業(yè)感染率的發(fā)生。二、實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的就是確定實(shí)驗(yàn)室防護(hù)品級(jí)，樹立生物平安防護(hù)機(jī)制，裝備適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)用品，采取相應(yīng)的防護(hù)步伐。評(píng)估的圍是科室所有涉及到的病原微生物，以及對(duì)化學(xué)、物理、輻射、電氣、水災(zāi)、火災(zāi)、自然災(zāi)禍和噪音等舉行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?？剖夜芾頇C(jī)構(gòu)要統(tǒng)籌安排。評(píng)估的結(jié)論要十分明確，包括風(fēng)險(xiǎn)水平極低的微生物。能夠按照實(shí)驗(yàn)室工作特點(diǎn)、儀器使用，打包評(píng)估。危害性評(píng)估始于實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)建造之前，施行于實(shí)驗(yàn)活動(dòng)之中，在使用之后還需舉行定期的階段性再評(píng)估。當(dāng)發(fā)生實(shí)驗(yàn)室意外，或新發(fā)傳染病，或嚴(yán)重疫情時(shí)，應(yīng)特別注意要安排此項(xiàng)工作。緊急、意外事故應(yīng)對(duì)方案提供以下操1.防備火災(zāi)、大水、地震和爆炸等自然災(zāi)禍2.意外暴露的處理和污染清除3.意外事故發(fā)生時(shí)的繼續(xù)操作、人員緊急撤離4.人員暴露和受傷的緊急醫(yī)療處理，如醫(yī)療監(jiān)護(hù)、臨床處理和流行病學(xué)調(diào)查。(一)生物因子危害評(píng)估生物因子(biologicalagents)概念：可能引起感染、過敏或中毒的所有微小生物體，包括基因修飾的、細(xì)胞培養(yǎng)的和寄生于人體的。(2)制定評(píng)估報(bào)告：各種因素的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率水平、針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)采取的預(yù)防步伐以及風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的解救方法。根據(jù)2006年1月11日XXX頒布的《人間傳染的病原微生物名錄》,對(duì)病院檢驗(yàn)XXX概接觸的病原體舉行評(píng)估。。表1.細(xì)菌、放線菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、病毒分類名錄編號(hào)病原微生物分類所需生物安別大量活菌操樣本檢測(cè)作菌霍亂弧菌f第二類第二類BSL-3BSL-3BSL-3XXX第二類菌大腸埃希菌第三類BSL-2BSL-2肺炎克雷伯第三類菌沙門菌屬志賀菌屬菌、普通變形菌、普羅威登斯菌12.小腸結(jié)腸炎第三類13.銅綠假單胞第三類菌不動(dòng)桿菌屬黃桿菌屬第三類第三類BSL-2金黃色葡萄第三類肺炎鏈球菌第三類第三類BSL-2嗜水氣單胞第三類菌21蠟樣芽胞桿第三類菌淋病奈瑟菌第三類BSL-2BSL-2腦膜炎奈瑟第三類菌24流感嗜血桿第三類菌嗜肺軍團(tuán)菌第三類BSL-2BSL-2單核細(xì)胞增第三類生斯特菌星狀諾卡菌丹毒絲菌屬體酵母菌絲狀真菌第三類第三類BSL-2乙型肝炎病第三類毒艾滋病病毒第二類BSL-3BSL-21、金黃色葡萄球菌的生物危害評(píng)估報(bào)告(一)金黃色葡萄球菌的傳播與致病金黃色葡萄球菌在自然界中無(wú)處不在，在空氣、水、灰塵及人和動(dòng)物的排泄物中都可找到。金黃色葡萄球菌的流行病學(xué)一般有如下特點(diǎn)：季節(jié)分布，多見于春夏季；中毒食品種類多，如奶、肉、蛋、魚及其制品。此外，剩飯、油煎蛋、糯米糕及涼粉等引起的中毒事件也有報(bào)道；上呼吸道感染患者鼻腔帶菌率83%,所以人畜化膿性感染部位常成為污染源。金黃色葡萄球菌是人類化膿感染中最常見的病原菌，可引起局部化膿感染，也可引起菌血癥、肺炎、偽膜性腸炎、心包炎、骨髓炎等，甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染。金黃色葡萄球菌的致病力強(qiáng)弱主要取決于其產(chǎn)生的毒素和侵襲性酶此外，金黃色葡萄球菌還產(chǎn)生溶表皮素、明膠酶、蛋白酶、脂肪酶、肽酶等。(二)金黃色葡萄球菌的生物學(xué)特性典型的金黃色葡萄球菌為球型，直徑0.8μm左右，顯微鏡下呈單個(gè)、成雙以及排列成葡萄串狀。無(wú)芽胞、鞭毛，大多數(shù)無(wú)莢膜，革蘭氏染色陽(yáng)性衰老、死亡和被白細(xì)胞吞噬后的菌體革蘭染色呈陰性。菌營(yíng)養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良，最適生長(zhǎng)溫度35~37℃、最適pH7.4~7.6。金黃色葡萄球菌有高度的耐鹽性，可在10-15%NaCl肉湯(三)金黃色葡萄球菌的檢測(cè)與診斷2.直接涂片鏡檢直接涂片檢查在正常情形下呈無(wú)菌狀態(tài)的中呈勻稱疾速混濁生長(zhǎng)；若接種于瓊脂平板上35℃過夜后可構(gòu)成直徑約2~3mm的厚菌落、濕潤(rùn)有光芒、呈金黃色不透亮圓形凸起。若接種于血平板，菌落周圍可構(gòu)成明明的透亮的β—溶血環(huán)。在高甘露醇平板上金黃色葡萄球菌生成淡橙黃色菌落，以此可與其他凝固酶陰性的葡萄球菌相鑒別。(1)血漿凝固酶試驗(yàn)：血漿凝固酶分為結(jié)合型和游離型。前者結(jié)合在細(xì)菌的細(xì)胞壁上，能直接作用于血漿中的纖維蛋白原，使之轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，環(huán)繞菌體而形成凝塊。而游離型血漿凝固酶則在產(chǎn)生后被分泌到菌體外，不能直接作用于纖維蛋白原，但可以激活血漿凝血酶原，使之轉(zhuǎn)化成凝血酶，后者再作用于纖維蛋白原使其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。具體的測(cè)量方法也因此分為玻片法和試管法兩種。(2)耐熱核酸酶試驗(yàn)：將24小時(shí)肉湯培養(yǎng)物沸水浴處理15min,用接種環(huán)劃線刺種于甲苯胺蘭-DNA平板，35℃培養(yǎng)24小時(shí)，在刺種線周圍出現(xiàn)淡粉色者為陽(yáng)性。本試驗(yàn)金黃色葡萄球菌為陽(yáng)性。(3)甘露醇發(fā)酵實(shí)驗(yàn)金黃色葡萄球菌可發(fā)酵甘露醇。(4)Staphaurex膠乳凝聚實(shí)驗(yàn)是判定金黃色葡萄球菌的一種快速、輕便的商品化直接凝聚試驗(yàn)。5.生化判定如上述，注意與其他凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌的陽(yáng)性；鳥氨酸脫羧酶試驗(yàn)陰性。6.免疫學(xué)方法用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和對(duì)流免疫電泳方法可檢測(cè)金葡菌的磷壁酸抗體。7.分子生物學(xué)方法包括PFGE脈沖場(chǎng)凝膠電泳以及酶切圖譜分析等。(四)金黃色葡萄球菌的防治及生物安全防護(hù)1.細(xì)菌的防治(1)金黃色葡萄球菌的掌握主要包括：1)避免金黃色葡萄球菌污染食物，避免帶菌人群對(duì)各種食物的污染。2)防止金黃色葡萄球菌腸毒素的生成。3)無(wú)菌措施(如檢查病人前后徹底洗手和消毒合用的器械)至關(guān)重要。無(wú)癥狀的鼻腔帶菌者，除非所帶菌株十分危險(xiǎn)或被治療包括膿腫引流，抗生素(重癥病人需腸外給藥)和全身支持療法。培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)在開始治療前或更換抗生素之前獲取。抗生素的選擇和劑量取決于感染的部位，疾病的嚴(yán)重程度和細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性。醫(yī)院獲得的葡萄球菌和大多數(shù)社區(qū)獲得的菌株，通常對(duì)青霉素G,氨芐青霉素和抗假單胞菌青霉素有耐藥性。大多數(shù)菌株對(duì)耐青霉素酶青霉素、頭孢菌素、亞胺培南類、慶大霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、林可霉素和氯林可霉素敏感。目前耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株日益增多。MRSA菌株通常對(duì)耐β-酰胺酶青霉素，頭孢菌素和卡巴培南類有耐藥性。這些細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類和大環(huán)酯類(紅霉素，克雖然亞胺培南-西拉司丁或喹諾酮類對(duì)某些MRSA感染是有用的，但靜脈注射萬(wàn)古霉素為首選。腎功能正常成人的通用劑量是每6小時(shí)靜脈注射500mg或每12小時(shí)靜滴注1000mg,至少在1小時(shí)滴完。腎功能受損時(shí)，劑量應(yīng)按照血清中藥物的濃度加以調(diào)整，療程視感染部位及病人的反應(yīng)而定，但普通為2~4周。某些嚴(yán)重的或有并發(fā)癥的感染，大概需求靜脈給藥治療6~8周，然后再口服治療1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間?？捎糜谔娲f(wàn)古霉素治療MRSA感染的藥物有：TMP-分劑口服或腸外給藥，每次間隔8小時(shí)或12小時(shí)，連續(xù)2~4周；利福平(600mg/d)口服或腸外給藥；腸外給亞胺培南-西拉司丁XXX不要單獨(dú)應(yīng)用，因?yàn)榧?xì)菌很易產(chǎn)生抗藥性。在治療異物相關(guān)性MRSA感染或漿膜腔MRSA感染時(shí)，利福平和氨基糖苷類是有用的輔助藥物。鄰氯青霉素，雙氯青霉素，TMP-SMZ,環(huán)丙沙星及局部用莫匹羅星(mupirocin)可用于治療MRSA帶菌狀態(tài)，但MRSA對(duì)這些藥物可產(chǎn)生抗藥性。抗萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)菌株的流行日益增加，這種菌株在實(shí)驗(yàn)室中可將引起抗萬(wàn)古霉素的基因轉(zhuǎn)為凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌菌株，而在感染的病人中則轉(zhuǎn)變?yōu)槟堂戈幮云咸亚蚓蛛x株?？墒沁@些葡萄球菌很容易對(duì)治療這類感染的其他藥物產(chǎn)生抗藥性。桿菌肽，若有的話，可試用于治療抗萬(wàn)古霉素的葡萄球菌感染。對(duì)這些病人應(yīng)嚴(yán)格隔離，以防他們的細(xì)菌傳播。2.細(xì)菌的生物安全防護(hù)按照《病原微生物生物實(shí)驗(yàn)室生物平安管理?xiàng)l例》中的有關(guān)規(guī)定，人間流傳的微生物名錄(待頒布)金黃色葡萄球菌屬1)實(shí)驗(yàn)時(shí)，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室主任同意，限制或禁止進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。2)不許在工作區(qū)域飲食、吸煙、清洗隱型眼鏡和化妝。食物應(yīng)存放在工作區(qū)域以外專用櫥柜或冰箱中。3)所有的操作過程應(yīng)盡量細(xì)心，避免產(chǎn)生和濺出氣溶膠。4)關(guān)于污染的銳器，必需時(shí)辰堅(jiān)持高度的警惕，包括針、注射器、玻片、加樣器等。5)注射和吸取感染材料時(shí)，只能使用針頭固定注射器或一次性注射器(即注射器和針頭是一體的)。用過的一次性針頭必需彎曲、切斷、破碎、重新套上針頭套、從一次性注射器上去掉，或在丟棄進(jìn)步行人工處理，要不將之小心放入不會(huì)被刺穿的、用于搜集燒毀銳器的中。非一次性銳器必需放置在堅(jiān)壁中，轉(zhuǎn)移至處理區(qū)消毒，最好高壓殺菌。6)打壞的器皿不能直接用手處理，必需用其它工具處理，如刷子和簸箕、夾子或鑷子。盛污染的針頭、銳器、碎玻璃的在倒掉前，應(yīng)按照相干的規(guī)定舉行消毒。7)所有的培養(yǎng)物、儲(chǔ)存物及其它規(guī)定的廢物在釋放前，均應(yīng)使用可行的消毒方法進(jìn)行消毒，如高壓滅菌。轉(zhuǎn)移到就近實(shí)驗(yàn)室消毒的物料應(yīng)置于耐用、防漏，密封運(yùn)出實(shí)驗(yàn)室。離開該系統(tǒng)進(jìn)行消毒的物料，在轉(zhuǎn)移前應(yīng)包裝，其包裝應(yīng)符合有關(guān)的8)濺出或偶然事件中，明顯暴露于傳染源時(shí)，要立即向?qū)嶒?yàn)室主任報(bào)告。進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)評(píng)估、觀察、治療，保留書面9)按日常程序、在有關(guān)傳染源的工作結(jié)束后、尤其是傳染源濺出或?yàn)⒊龊蟆⒒蚴艿狡渌麄魅驹次廴竞?，?shí)驗(yàn)室設(shè)備和工作臺(tái)面應(yīng)當(dāng)使用有效的消毒劑消毒。污染的設(shè)備在送去修理、維護(hù)前，要按照相關(guān)的規(guī)定