中西醫(yī)：急性膿耳的診療

中西醫(yī)：急性膿耳的診療膿耳是因臟腑蘊(yùn)熱，復(fù)感外邪，濕熱邪毒上犯耳竅，或臟腑虛損，耳竅失養(yǎng)，邪毒停聚耳竅所致，以鼓膜穿孔，耳內(nèi)流膿為主要表現(xiàn)的耳病，有急慢性之分，相當(dāng)于西醫(yī)化膿性中耳乳突炎。急性膿耳是因臟腑蘊(yùn)熱，復(fù)感邪毒，濕熱邪毒上犯耳竅所致，以耳痛、鼓膜紅腫穿孔，流黃膿為主要表現(xiàn)的耳病。多發(fā)于兒童。本病相當(dāng)于西醫(yī)急性化膿性中耳乳突炎。歷代關(guān)于膿耳的論述頗為豐富，但無明確的急性與慢性之分?！吨袊t(yī)學(xué)百科全書．中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》始有急性膿耳之稱。膿耳之名出自宋代楊仁齋《仁齋直指方》。《靈樞.厥病》說：“耳痛不可刺者，耳中有膿?！边@是類似于急性膿耳癥狀的最早記述。唐代孫思邈《備急千金要方》卷６有“底耳”之稱，宋代湯民望《嬰孩妙決論》對膿耳總稱聤耳，流黃膿者亦稱聤耳，紅膿者稱膿耳，白膿者稱纏耳，臭膿者稱沍耳，青膿者稱震耳。清代程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》尚有“抵耳”之名。對急性膿耳的病機(jī)，《諸病源候論》卷29認(rèn)為：“耳者足少陰之經(jīng)也，勞傷血?dú)?，熱乘虛而入于其?jīng)，邪隨血?dú)庵炼?，熱氣聚，則生膿汁，故謂之聤耳。”卷48又說：“亦有因淋浴水入耳內(nèi)，而不傾瀝令盡，水濕停積，搏于血?dú)猓N(yùn)結(jié)成熱，亦令膿汁出，皆謂之聤耳。”元代戴元禮《證治要決》認(rèn)為：“風(fēng)毒攻耳致生膿者，名聤耳?！泵鞔︽z《保嬰撮要》卷４認(rèn)為：“耳者心腎之竅，肝膽之經(jīng)肝膽主外癥，風(fēng)熱有余或脹痛，或膿癢者，邪氣客也。”《醫(yī)學(xué)入門》認(rèn)為“聤膿痛皆風(fēng)熱湊”，《醫(yī)學(xué)心悟》認(rèn)為“乃肝經(jīng)郁火所結(jié)?！惫糯鷮δ摱闹畏ㄖ饕嗅樉?、外治、內(nèi)服等法，而且在唐代即已內(nèi)外并舉（結(jié)合）。而在外治法方面，則有吹藥、塞耳、滴耳、熨耳（熱敷）、拭膿等法。有些方法至今仍有實(shí)用價(jià)值。[病因病理]１．風(fēng)熱犯耳：外感風(fēng)熱濕邪或風(fēng)寒化熱，肺氣不清，上焦風(fēng)熱壅盛，與氣血搏結(jié)于耳。２．肝膽濕熱熏耳：外感風(fēng)熱濕邪失治，傳于肝膽，致肝膽濕熱內(nèi)盛，循經(jīng)上蒸，內(nèi)外熱毒搏結(jié)于耳。西醫(yī)認(rèn)為本病是中耳粘－骨膜因致病菌入侵而引起的急性化膿性感染，常見致病菌多為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等。其感染途經(jīng)有三，其中以咽鼓管途經(jīng)最常見，如急性上呼吸道感染、急性傳染病時(shí)細(xì)菌經(jīng)咽鼓管感染，以及游泳或跳水時(shí)污水經(jīng)鼻入耳，或嬰兒乳汁返流經(jīng)咽鼓管入耳，皆可致??；其次為鼓膜途經(jīng)，如鼓膜外傷后細(xì)菌直接入侵中耳；其三為血行感染，極少見。[臨床表現(xiàn)與診斷]㈠急性化膿性中耳炎１．病史：近期多有上呼吸道感染或麻疹、猩紅熱等病史或鼓膜外傷史。２．癥狀⑴耳深部疼痛，逐漸加劇，甚則如針?biāo)拼?，牽引頭腦，甚則夜難成眠，伴耳鳴、耳悶、聽力減退；耳膜穿孔后則有耳流膿液量多。⑵全身多有發(fā)熱，偶可伴眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉或腦膜刺激征，以小兒多見。兒童患者常有哭鬧不安、搖頭抓耳。⑶耳膜穿孔后而諸癥銳減。３．檢查⑴耳部檢查：早期鼓膜呈放射狀充血，繼而呈彌漫性充血，標(biāo)志不清，膨隆，可呈乳頭狀隆起，穿孔后潰口往往很小，分泌物呈搏動(dòng)性流出如燈塔狀(燈塔征)。亦有很塊形成大穿孔者。乳突部可有輕度壓痛，以鼓突區(qū)明顯。⑵聽力檢查：呈傳導(dǎo)性聾。⑶外周血白細(xì)胞總數(shù)增多，多形核白細(xì)胞增多，穿孔后漸趨正常。㈡急性乳突炎１．病史：有急性膿耳病史。２．癥狀：急性膿耳恢復(fù)期中，各種癥狀（如流膿、耳痛、聽覺、發(fā)熱等）應(yīng)減而不減輕或反而加重，或一度減輕后又逐日加重。３．檢查：⑴耳部檢查：鼓膜急性充血，穿孔小而膿液呈搏動(dòng)性流出（引流不暢），耳道內(nèi)膿性分泌物量多，鼓膜松弛部膨隆，骨性外耳道后上壁下塌狀，乳突皮膚輕度紅腫，鼓竇外側(cè)壁及乳突尖部壓痛明顯。⑵乳突X線檢查：乳突氣房模糊，或有骨質(zhì)壞死，形成空洞。⑶外周血白細(xì)胞增多，多形核白細(xì)胞增加。[鑒別診斷]急性乳突炎外耳道后上壁紅腫下塌時(shí)，應(yīng)注意與耳癤相鑒別。[辨證論治]１．風(fēng)熱犯耳證主證：病初起，耳內(nèi)疼痛、脹悶閉塞感，耳鳴轟轟，聽力略減，耳膜潮紅，表面標(biāo)志不清。伴發(fā)熱寒風(fēng)，頭痛，周身不適，口微干，小便黃。舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱，解毒消腫。方藥：翹荷湯[331]加前胡、黃芩、蒲公英、紫花地丁。２．肝膽濕熱熏耳證主證：耳內(nèi)疼痛劇烈，甚則如鉆似刺，牽引頭腦，聽力減退，鼓膜紅腫外突，或已穿孔，膿液黃稠或帶血，呈搏動(dòng)性流出。伴發(fā)熱，口渴，口苦，急躁易怒，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。治法：清瀉肝膽，解毒排膿。方藥：龍膽瀉肝湯[77]加減。加減：酌加銀花、野菊花、紫花地丁之類清熱解毒；耳內(nèi)痛甚者，加丹皮、赤芍，或乳香、沒藥之類活血止痛；鼓膜穿孔小膿液引流不暢者，加皂角刺、穿山甲之類活血排膿；便秘結(jié)者加大黃、芒硝之類瀉火通便。備選方：仙方活命飲[97]加減。３．邪戀耳竅證主證：耳痛已止，耳內(nèi)流膿色黃，量或多或少，引流通暢，鼓膜仍有輕度充血。倦怠納差，舌質(zhì)偏紅胖，苔黃微膩，脈濡或弦緩。治法：扶正祛邪，清解余邪。方藥：四君子湯[82]加黃芪、黃芩、銀花、皂角刺、薏苡仁、石菖蒲。[西醫(yī)治療]1.抗菌消炎：早期大劑量應(yīng)用抗生素，可用青霉素類或頭孢菌素類。2.手術(shù)治療：若發(fā)生乳突炎時(shí)，宜適時(shí)行單純?nèi)橥昏忛_術(shù)，徹底清除病變組織，使引流通暢。3.病因治療：積極治療鼻部及鼻咽部慢性疾病。[外治]1．滴鼻：病初起時(shí)宜以1%麻黃堿生理鹽水滴鼻，以利于咽鼓管引流通暢。2．鼓膜切開：鼓膜紅腫外突而未穿孔，或穿孔過小而引流不暢時(shí)，應(yīng)切開鼓膜，以利引流。3．清潔法：耳道流膿時(shí)，應(yīng)以3%雙氧水或淡白醋（醋、涼開水各半）清洗耳道，再施以滴耳或吹耳。4．滴耳：耳內(nèi)劇痛，鼓膜未穿孔者，可滴入酚甘油止痛。鼓膜已穿孔溢膿者，以黃連滴耳液或0.25～1%氯霉素液、0.3%氧氟沙星(泰利必妥)滴耳液、復(fù)方利福平滴耳液之類的水劑滴耳，每日3～5次。膿液減少而轉(zhuǎn)粘后，宜用甘油或酒精制劑滴耳（見慢性膿耳）。5．吹耳：鼓膜穿孔后，潰孔不小于綠豆大者，可吹入氯冰散[333]，每日1～2次。[其他治療]1．物理療法：耳部紅外線、超短波治療。2．針灸治療⑴體針法：取聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)（均患側(cè)），風(fēng)熱證加刺外關(guān)、陽陵泉；肝膽濕熱蒸耳證加刺率谷、行間、陽陵泉；發(fā)熱加曲池、合谷，瀉法；邪戀耳竅證加刺外關(guān)、足三里、脾俞、腎俞、平補(bǔ)平瀉法，每天１次。⑵刺血法：耳痛者，同側(cè)耳垂放血10滴，每日１次。⑶耳針法：取內(nèi)分泌、脾、腎上腺、肺、肝、膽穴，埋針，或用王不留行貼壓。３．單方驗(yàn)方（五味消毒飲加減）：銀花1