原發(fā)性肝癌合并門脈高壓癥外科手術(shù)治療40例臨床分析

原發(fā)性肝癌合并門脈高壓癥外科手術(shù)治療40例臨床分析

核電站肝臟是中國常見的腫瘤之一。目前外科手術(shù)切除仍是治療肝癌最有效的措施。但肝癌合并門脈高壓癥因其肝硬變程度較重,常伴有明顯食道胃底靜脈曲張、脾功能亢進(jìn),手術(shù)風(fēng)險性大,術(shù)后可導(dǎo)致肝衰等嚴(yán)重并發(fā)癥,曾被作為手術(shù)禁忌證。近年來隨著肝臟外科的發(fā)展和圍手術(shù)期管理水平的進(jìn)步,對此類患者施行積極手術(shù)治療的觀點逐漸增多。本文報道我院1994年1月~1999年12月同期手術(shù)治療肝癌合并門脈高壓癥40例,試從臨床角度探討其療效和治療策略。1數(shù)據(jù)和方法1.1門脈間支癌栓治療本組40例,男38例,女2例,年齡25~62歲,平均41±2.5歲。腫瘤位于左肝11例,右肝25例,左、右肝均有4例。腫瘤直徑<5cm13例,5~10cm15例,>10cm8例,多發(fā)性4例。伴門脈間支癌栓5例。均伴有脾功能亢進(jìn),其中白細(xì)胞低于3.0×109/L24例,血小板低于50×109/L12例,重度食道胃底靜脈曲張10例,中度23例,輕度7例,有曲張靜脈破裂出血史13例。入院時肝功能Chicldpugh'sA級28例、B級12例。乙肝陽性率38例,占95%。A-FP陽性30例,占75%。所有病例經(jīng)病理證實為肝細(xì)胞肝癌伴肝炎后肝硬化。1.2門脈高壓癥右2或3個肝段切除6例,左半肝切除2例,左三段切除2例,左外葉切除3例,不規(guī)則切除27例(包括2例不規(guī)則右半肝切除)。門脈高壓癥手術(shù)方式:脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)16例,脾切除+賁門周圍血管縫扎術(shù)10例,脾切除術(shù)7例,賁門周圍血管縫扎術(shù)或/和脾動脈結(jié)扎術(shù)7例,術(shù)中未行肝門阻斷22例,阻斷1次16例,2次2例,平均阻斷時間18±8min。術(shù)中輸血量1200±520ml,平均1020ml(注:縫扎術(shù)指結(jié)扎冠狀靜脈主干,縫扎賁門周圍呈現(xiàn)的靜脈)。1.3統(tǒng)計方法生存率按壽命表法,統(tǒng)計學(xué)處理采用χ2檢驗。2結(jié)果2.1術(shù)前和術(shù)后1周，肝功能、血清總紅色素和血小板數(shù)均發(fā)生了變化。參見表12.2單次給藥后門靜脈平均壓斷流前后16例測門靜脈平均壓,分別為33.2cmH2O和30.1cmH2O,無顯著性差異。賁門周圍血管縫扎術(shù)17例,測術(shù)前、術(shù)后門靜脈平均壓分別為31.6cmH2O和29.8cmH2O,無顯著性差異。術(shù)前、術(shù)后1周凝血酶原時間無顯著性差異。2.3-多臟器功能心力衰竭本組圍手術(shù)期死亡2例,死亡率為5%。1例死于術(shù)后肝衰,1例系感染性休克-多臟器功能衰竭。14例出現(xiàn)各種并發(fā)癥,其中右胸腔積液3例,呼吸系統(tǒng)感染2例,急性腹水3例,膈下積液1例,腹內(nèi)滲血1例,肝衰1例,高膽紅素血癥2例,傷口感染、哆開1例。并發(fā)癥發(fā)生率35%,經(jīng)積極治療均康復(fù)。2.4生存期和死亡情況隨訪截止時間為2001年12月,生存的38例均得到隨訪,時間6月~86月不等,平均30±11月,生存期最長已超過7年。1、2、3年生存率分別為75%、62.5%、40%。隨訪中共死亡19例,分別為肝癌復(fù)發(fā)11例,肝衰7例,消化道出血1例。術(shù)后1年存活的斷流術(shù)患者食道鋇透提示食道胃底靜脈曲張明顯好轉(zhuǎn)或消失。3手術(shù)治療不合并門靜脈高壓癥的效果在我國,由于肝癌發(fā)生的背景,肝癌合并門脈高壓癥、脾大、脾亢、食道胃底靜脈曲張在臨床上并不少見。因伴有嚴(yán)重肝硬變,曲張靜脈破裂出血和嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)可導(dǎo)致全身情況惡化。手術(shù)風(fēng)險性大,過去多不主張手術(shù)治療。約15%~28%的患者死于食道胃底靜脈曲張破裂出血,一旦發(fā)生出血,生存期僅83天。文獻(xiàn)報道的方法有:經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門靜脈體循環(huán)分流術(shù),先行門靜脈體循環(huán)分流或斷流術(shù),1~2月后行肝癌切除,肝癌切除術(shù)后反復(fù)硬化劑注射治療,術(shù)中肝動脈和冠狀靜脈聯(lián)合栓塞等。由于有未能切除肝癌或延誤肝癌治療,增加了患者負(fù)擔(dān)和條件受限等不利。近年來隨著外科手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理的提高,不少文獻(xiàn)報道開展了肝癌與門脈高壓癥同期手術(shù),預(yù)后還是相當(dāng)滿意,其療效與同期不合并門靜脈高壓癥相仿。本組同期外科手術(shù)治療40例肝癌合并門靜脈高壓患者,其并發(fā)癥發(fā)生率(35%),手術(shù)死亡率(5%),術(shù)后1、2、3年生存率(75%、62.5%、40%)與同期我院手術(shù)治療不合并門靜脈高壓癥的肝癌相比(分別為22.1%、2.1%和80%、73.5%、52.6%)無顯著性差異。說明積極的聯(lián)合治療,仍是一條有效的治療途徑,只是手術(shù)適應(yīng)證選擇應(yīng)更嚴(yán)格,對出血、圍手術(shù)期治療要求更高。3.1普通肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤肝癌與門脈高壓癥同期手術(shù)治療創(chuàng)傷大、易誘發(fā)肝衰等并發(fā)癥,應(yīng)合理選擇術(shù)式,要兼顧肝癌切除、預(yù)防食道胃底靜脈破裂出血、糾正脾功能亢進(jìn)。結(jié)合文獻(xiàn),我們體會同期手術(shù)的適應(yīng)證為:全身情況:(1)全身情況好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變,無明顯影響功能者;(2)肝功能好,屬A級或?qū)貰級但經(jīng)短期治療恢復(fù)至A級或基本正常;(3)肝儲備功能(如ICGr15)正常范圍;(4)無肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。局部情況:可切除肝癌,有明顯脾腫大,脾功能亢進(jìn)(如WBC<3×109/L),血小板(<50×109/L)無明顯或僅有輕度食道胃底靜脈曲張表現(xiàn)者可同時脾切除。有明顯食道胃底靜脈曲張(中、重度)伴有脾大,尤其是發(fā)生過曲張靜脈破裂大出血者,可考慮同時作門奇靜脈斷流術(shù)(賁門周圍血管離斷術(shù))+脾切除術(shù)或行脾切除術(shù)、脾動脈結(jié)扎術(shù)+賁門周圍血管、冠狀靜脈縫扎術(shù),視術(shù)中情況而定。對于重度曲張及破裂大出血史者最好選擇斷流術(shù),因縫扎不甚可靠。對于難以忍受較大手術(shù)創(chuàng)傷的穩(wěn)妥處理或中度靜脈曲張預(yù)防性手術(shù)也可僅實施賁門周圍血管、冠狀靜脈縫扎術(shù)或脾動脈結(jié)扎術(shù)。發(fā)現(xiàn)不可切除腫瘤,如有脾亢無明顯食道胃管靜脈曲張者,作脾切除的同時,在術(shù)中選擇性肝動脈插管化療栓塞、射頻治療等。如有明顯食道胃底靜脈曲張,特別是發(fā)生過曲張靜脈破裂大出血者,可作脾切除或脾動脈結(jié)扎+賁門周圍血管、冠狀靜脈縫扎術(shù),是否行斷流術(shù)視術(shù)中情況而定,同時術(shù)中作肝癌射頻、插管化療等治療,不宜作肝動脈栓塞治療。3.2預(yù)防化療的效果術(shù)前對病人的全身狀況、肝臟貯備功能要有正確評估,常規(guī)進(jìn)行護(hù)肝治療,提高肝臟貯備能力,糾正與提高血漿蛋白濃度,糾正和改善負(fù)氮平衡,增加肝糖原儲備,合理調(diào)配飲食營養(yǎng),必要時以高糖-脂肪乳-支鏈氨基酸-微量元素、高維生素(B、E、K)等為配方進(jìn)行TPN治療,或補充血制品(如血漿、全血、紅細(xì)胞懸液、纖維蛋白原、血小板、凝血酶原復(fù)合物等)以糾正貧血、低蛋白、凝血障礙等。使得Hb>10g/L,肝功能為ChildA級或接近A級,黃疸指數(shù)正常,凝血酶原時間>75%,ICGr15<0.50;葡萄糖耐量試驗(OGTT)呈P型,氧化還原試驗(RTI)>0.50。同時積極處理并存癥,努力改善全身狀況以提高手術(shù)耐受性,術(shù)前2天預(yù)防性應(yīng)用抗生素,并注意術(shù)前腸道排空,以減少腸道內(nèi)的毒素。術(shù)前麻醉輔助用藥如阿托品、安定、杜冷丁等用量應(yīng)減少。3.3不同類型肝損傷的預(yù)防(1)麻醉宜選用氣管插管+硬膜外麻醉為宜,以充分松弛腹肌,提高胸內(nèi)負(fù)壓,利于手術(shù)操作,減少肝靜脈出血。同時注意避免使用肝毒性藥物。(2)術(shù)中要仔細(xì)、全面檢查,判斷腫瘤能否切除及肝硬化程度,測門靜脈壓力,觀察是否與術(shù)前判斷相符及手術(shù)效果,決定具體的治療方式,總的原則是在切除肝癌同時兼顧門脈高壓癥的治療。肝癌的切除量以爭取根治性切除和保留足夠的殘余肝組織量為目的,盡量減少肝切除量。我們主張采用非規(guī)則性肝局部根治術(shù),不主張大范圍切肝,肝切除量不超過全肝50%。重度肝硬化僅能行局部切除,術(shù)中注意保護(hù)肝臟功能減輕肝損害。因此類患者多伴有嚴(yán)重肝硬化,長時間肝門阻斷可導(dǎo)致肝細(xì)胞功能嚴(yán)重受損,故對于肝癌伴門脈高壓癥患者的不規(guī)則局部切除,我們多采用鉗夾、結(jié)扎、縫扎、切緣兩面直接加壓止血的快速斷肝切除法,或于瘤緣3~4cm周圍7號絲線間斷縫扎肝組織,形成局限性血運控制后切除腫瘤。第1肝門較少阻斷,必要時采用Pringle法,一次阻斷時間不超過15min。如估計切肝難度較大、時間較長者則行半肝血液阻斷或改良式的全肝血流阻斷。為提高缺血耐受時間,阻斷前可先予地塞米松5~10mg或門靜脈系統(tǒng)緩注肌酐0.2g或靜滴ATP-MgCl2等。同時注意減少術(shù)中出血量,維護(hù)肝血流量,盡量避免圍手術(shù)期輸血。術(shù)野暴露好,解剖清楚,嫻熟和規(guī)范的手術(shù)技術(shù),精細(xì)的操作,局限性血流控制,選擇性肝血流阻斷,應(yīng)用Pringle法等均可有效預(yù)防和減少肝切除過程中的出血,避免圍手術(shù)期輸血。本組資料中所有脾切除或脾動脈結(jié)扎患者術(shù)后脾功能亢進(jìn)得以改善,血小板、白細(xì)胞均明顯升高至正?；蚋哂谡?單純結(jié)扎者糾正程度較少。斷流術(shù)對防止食道胃底靜脈曲張出血有良好效果,但注意斷流要徹底,胃左靜脈、冠狀靜脈食管支及高位食管支一定要結(jié)扎。中度食道胃底靜脈曲張的預(yù)防性手術(shù),單純縫扎術(shù)多數(shù)效果良好,結(jié)合中晚期肝癌的病程考慮,可作為減少手術(shù)創(chuàng)傷的穩(wěn)妥處理方式。對于明顯脾亢、肝硬化嚴(yán)重,中晚期肝癌患者可行脾動脈結(jié)扎術(shù)或加冠狀靜脈、賁門周圍血管縫扎術(shù)。(3)切除的順序是結(jié)扎脾動脈→切除肝臟腫瘤→切除脾臟,最后充分?jǐn)嗔骰蛐匈S門周圍血管、冠狀靜脈縫扎術(shù)。(4)手術(shù)區(qū)域應(yīng)充分引流,我們常規(guī)放置雙套引流管及煙卷引流條。3.4加強肝臟功能的保護(hù)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血、尿、肝功能、生化、電解質(zhì)、血氣等各項指標(biāo),注意觀察引流管,進(jìn)行全身性治療,及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防并發(fā)癥。予充足吸氧2~3天,霧化吸入、排痰、保持呼吸道通暢,有效胃腸減壓2~3天,必要