病案管理規(guī)范

病案管理規(guī)范一、住院病案管理規(guī)范1．病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性檢查——整頓裝訂——用ICD-10給疾病分類編碼——計算機錄入出院病案信息——打印登記本告知醫(yī)師、護士修改完善——病案分級、裝袋——醫(yī)療統計——歸檔——借閱2.住院病案在各臨床科室的收集和管理2.1病案在形成過程中，臨床醫(yī)務人員需及時收集、整頓病人住院期間的醫(yī)療統計和護理統計以及多個檢查成果報告單；護理組長負責保管住院病歷，并將其登錄在收費處的《出院病案簽收本上》，然后寄存于固定位置，方便于病案管理人員回收。2.2病人住院期間，病案排列次序以下：2.2.1體溫單；（按日期先后到排）2.2.2長久醫(yī)囑單；(按日期先后到排)2.2.3臨時醫(yī)囑單；(按日期先后到排)2.2.4入院病歷；2.2.5初次病程統計、診療分析及診療計劃；2.2.6病程統計（按頁多次序排列），有手術時按手術同意書、麻醉統計單、手術統計單、術后統計次序排放，如再有手術時，應按先后次序接在背面；2.2.7特殊治療統計單、特殊護理統計單、護理統計單（按日期先后順排）；2.2.8會診統計單（按日期先后次序）；2.2.9影像學檢查報告單（按X線攝片、CT單、數字減影、MRI等）；2.2.10超聲檢查報告單；2.2.11內窺鏡檢查報告單及其它特殊檢查報告單；2.2.12心電圖報告單；2.2.13病理檢查報告單；2.2.14檢查成果粘貼單（按報告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）；2.2.15病案首頁；2.2.16住院證；2.2.17門診病歷；2.2.18其它（如外院檢查報告單）；新入院患者，由病區(qū)準備病案首頁入院病歷頁，由病區(qū)值班護士準備體溫單、醫(yī)囑統計單、護理統計單等，由負責醫(yī)師準備病歷紙、其它各單由有關人員隨時補充。4．住院期間多個檢查報告單，會診統計單等須及時收集在病歷里。全部統計應由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時檢查，主任醫(yī)師巡診時檢查，以確保病案質量。5．患者出院時，由住院醫(yī)師填寫病案首頁，科主任醫(yī)師審查與質控后簽名，由護士長或值班護士按出院病案排放次序整頓后交收費處寄存在固定位置，便于病案室人員回收。6．患者轉科、會診或到他科治療時，其住院病案應由工作人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶。二.住院病案資料管理工作操作規(guī)范1．回收：1.1病案管理員每天10：00后，前往各病房收取由夜班護士填寫的《病室日志》。將《病室日志》上出院病人統計，摘抄到《出院病人統計本》上。1.2病案管理員每天16：00后，前往收費處回收前一天出院病人的住院病案。未書寫完的出院病案，也應收回，與收費處人員作好病案交接工作，寫好交接統計本。如病案首頁未填寫，應立刻與科主任溝通，促成其管床醫(yī)師快速完畢病案首頁的填寫，及時清點回收未準時收回的出院病案。住院病案回收到病案室后，應置于臭氧消毒柜中予以消毒，消毒時間不應少于30分鐘，并統計。2.整頓：檢查完的病歷，按下列出院病案次序排列：2.1目錄頁：由病案室填寫，一次住院者可省略。2.2病歷首頁：疾病編碼、手術編碼由病案室填寫。2.3住院證。2.4出院小結/死亡小結/死亡統計；2.5住院病歷；2.6初次病程統計；2.7病程統計（按頁多次序排列）；2.8有手術的按手術同意書、麻醉統計、手術統計術后統計的次序排放。如再有手術時，應按手術先后次序接在背面排放；2.9特殊治療統計單、特殊護理統計單、護理統計單（按日期先后順排）；2.10會診統計單（按日期先后次序）；2.11影像學檢查報告單（按X線攝片、CT單、數字減影、MRI等）；2.12超聲檢查報告單；2.13內窺鏡檢查報告單及其它特殊檢查報告單；2.14心電圖報告單；2.15病理檢查報告單；2.16檢查成果粘貼單（按報告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）；2.17臨時醫(yī)囑單（按日期先后次序排）；2.18長久醫(yī)囑單（按日期先后次序排）；2.19體溫單（按日期先后次序排）；2.20死亡患者門診病歷；2.21其它（如外院檢查報告單）。3.病案管理員在整頓過程中，必須嚴格按照2.2中病案排列次序進行排列，逐頁檢查姓名、病案號等，看與否存在資料不全、遺漏或缺頁，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯，立刻告知主管醫(yī)師到病案室進行增補。4.裝訂及粘貼：4.1裝訂辦法：在整頓好的病案頂側由左到右用釘書機釘兩針，較厚的病案在頂側由左到右打兩個孔，然后用書釘裝訂好。4.2在病案袋封面加蓋“病案號”和“姓名”。多次住院統計的病案，要新舊合并裝訂，聚集寄存，并在病案目錄頁記錄入院次數、科別、出院日期、診療、手術項目。登記：按出院日期先后次序，在《出院病人登記本》上進行逐項登記；死亡病歷還須在《死亡病人登記本》上登記。病案質量控制工作操作規(guī)范1.根據病案的形成規(guī)律，病案質量控制應事先控制、環(huán)節(jié)檢查、終末質量評定三個環(huán)節(jié)同時并舉。2、終末質量評定：由病案室病案質量控制人員對病案逐份進行檢查審核評級。評審原則參考《住院病歷質量檢查評分表》（暫行），病案室所從事的病案質量管理以終末質量檢查為主，配合病案質量的事先控制和環(huán)節(jié)管理。病案質量檢查員發(fā)現質量不合格病案，電話告知責任醫(yī)師或護士三日內來病案室補寫。同時，對每份病案均填寫一份“病歷質量考核表”，病案室予以存檔，作為臨床科室各醫(yī)生月終及年終考核根據。4、病案質量檢查工作內容有：4.1出院病案與否內容完整、有無缺項；4.2病案排列次序與否對的；病案書寫、各級醫(yī)師簽字與否清晰、有無多處涂改；4.3檢查重點：4.3.1病案首頁、門診、急診、住院出院診療、術前術后診療、臨床與病理診療等多個診療符合率，外部損傷因素、藥品過敏、院內感染、手術名稱、切口愈合、病理診療，各級醫(yī)師簽字；4.3.2住院病歷：主訴、現病史、體格檢查、?？茩z查、住院診療、醫(yī)師簽字、擬定診療、診療日期、主治醫(yī)師簽字；系統回想的陽性體征與否與反映。4.3.3初次病程統計：書寫格式、住院診療根據(病史、癥狀、體征、輔助檢查)鑒別診療(病史、癥狀、體征、輔助檢查),診療計劃(簡樸明了,有針對性)；4.3.4住院后前三天的病程統計：有無按原則規(guī)定的三級醫(yī)師查房統計及診療、治療統計；4.3.5病程統計：與否按規(guī)定的時間統計,有無醫(yī)師對疾病診療、治療、手術的分析,重要治療、檢查、操作統計更改后的診療分析、成果，疾病在治療過程中的變化；4.3.6向家眷、單位交待病情的統計（手術、麻醉同意書的統計、時間、簽字）；4.3.7急救統計內容與否按規(guī)定書寫；4.3.8病歷討論(術前、死亡)內容與否按規(guī)定書寫；4.3.9針對手術的術前準備、術中統計、術后統計，書寫內容與否達標；4.3.10手術統計、麻醉統計書寫與否具體、對的以及術者簽名、手術日期；4.3.11術后三天內的病程統計；4.3.12術后1周左右的傷口愈合狀況；4.3.13術后1-2周內病理檢查成果；4.3.14出院前三天內的病程統計；4.3.15出院統計重點為診療通過和治療效果；4.3.16多個會診統計；4.3.17化驗單及有關報告,粘貼與否整潔、與否有化驗單漏回報現象；4.3.18結合病程統計，檢查醫(yī)囑單用藥的合理性；4.3.19結合病程統計,檢查與否漏費(急救費、換藥費…)。4.4檢查病案整頓裝訂質量，如有整頓裝訂不合格病案，應退回病案管理員改正。病案質量檢查完畢后，將病案分科投放到寄存當月病案的架上。4.5甲級病案率應≥95%，杜絕丙級病案。四.疾病分類、首頁入機、統計分析操作規(guī)范1.疾病分類1.1在進行疾病分類工作之前，要檢查病案首頁書寫項目的精確、完整，與疾病與否相符。上述工作完畢后對出院診療進行疾病分類編碼。1.2編碼人員根據《國際疾病分類》第十版（即《ICD-10》）和《手術及醫(yī)療操作分類》（即《ICD-9-CM-3》）的疾病及手術分類編碼原則，理清出院診療和手術分類構造，對出院診療（涉及重要診療和次要診療）和手術名稱作出對應分類編碼。1.3對于疾病名稱不規(guī)范的診療和手術名稱，經詢問其病案經管醫(yī)師后，采用變通編碼辦法予以分類編碼。2.入機2.1將首頁中各項數據完整的錄入電腦，按期完畢輸入輸出工作，確保病案信息的有效存貯工作。2.2維護病案首頁信息系統，嚴禁未授權人員進入系統。當輸機工作完畢后應在病案封面左上方作標記“√”。3.統計3.1按各科《病室日志》統計填寫“住院病人動態(tài)臺帳”，于每日10時前將統計數據上報醫(yī)務部。3.2于每月10日以前，運用適宜統計辦法，統計上報《醫(yī)療信息簡報》涉及當月住院病人動態(tài)、信息和醫(yī)療質量匯總等制訂成冊，送報醫(yī)務部及院長辦公室。五.病案供應工作規(guī)范1.入庫：每月10日前，將上月出院病案中符合歸檔規(guī)定的病案集中歸檔。入庫時再次檢查以上各環(huán)節(jié)工作完畢狀況，然后根據《出院病人統計本》進行病案號核對，精確無誤后，歸檔入庫。2.供應：涉及病案的借閱和查詢工作。在病案借出前要檢查病案首頁中的病案號與病案袋上的號碼與否相符。確認無誤后在《病案借用登記本》“經手人”欄借用人簽字、統計日期、借閱理由等。償還時病案管理員仍需在“備注”欄簽字。注明償還時間。對延期未還的病案，工作人員要追蹤找回，并檢查有無破損、缺漏及涂改現象，核對無誤后可歸檔保存。《病案借用登記本》由病案室保存，用于統計病案運用狀況。六．病案管理的各項原則1.病案總原則1.1住院病案號、姓名等項目填寫對的。1.2同一患者兩次以上住院的案卷應填寫病案目錄，病案目錄應置于第一次住院的住院病案首頁前。1.3病案資料完整。1.4案卷內頁碼齊全、排序對的。1.5各類檢查、檢查報告單排序對的、粘貼整潔，沒有缺失。2.病案裝訂原則病案破損處應修裱好，不允許有嚴重破損、嚴重修裱之象。必要時告知責任醫(yī)師和護士重新更換。特別注意病案首頁的維護。2.2幅面較大的圖表應折疊整潔，不得任意剪裁。2.3排列好的病案應加上病案封面、病案目錄。2.4兩次住院病案之間應有明顯標志（以病案首頁為分辨標志）。2.5同一患者多次住院病案，應按先后次序聚集裝訂，必要時分冊裝訂。2.6裝訂時要以上邊和左邊對齊準，在病案紙張頂側打孔裝訂,裝訂應整潔，不壓字；影像膠片不予裝訂。3.病案編號原則病案編號采用一號集中管理制度，即住院病案，統一采用一種編號。病人第一次來院就診時，所編定的次序號，即為“病案號”。無論病人在醫(yī)院住院治療多少次，都用這一種號。3.3病案號不能重號或漏號。4.病案歸檔原則4.1病案歸檔：按病案號由大至小流水次序排列寄存。4.2大容量的病案歸檔：當病人因多次住院，其病案資料增加到非常厚時，須將病案分成數卷。如一份病案分成兩卷時，應在第一卷和第二卷病案袋封面左下方標明2:1、2:2；當增加一卷時，即更換其它兩卷標簽為3:1、3:2、3:3。以這類推。4.3庫存病案寄存原則病案庫中架上寄存的病案,每一層儲藏單元寄存一種號段的病案,留出20cm的空間，第三層儲藏單元留出50cm的空間。如這類推。4.4病案借用的管理原則4.4.1病案顧客來病案室借閱病案。清晰填寫《病案借用登記本》上各項內容，在“經手人”欄經手借調人簽名。償還病案時，在“備注”欄病案管理員簽名。4.4.2若顧客需同時借用幾份病案，可在“借用病案因素”欄中一一列出。4.4.3病案管理員將填好《病案借用登記本》集中管理分開寄存（“已還病案”、“已借出病案”兩類）。4.4.4定時檢查“已借出病案”類《病案借用登記本》，對延期未償還病案的顧客催其盡快償還；已償還病案的《病案借用登記本》，寄存于“已還病案”類。4.5病案庫管理4.5.1病案庫應設在陽光充足，空氣流通，地勢較高，干燥的地方。4.5.2玻璃窗須涂白漆，或者窗上掛用白色簾布，以免病案發(fā)黃變脆。4.5.3病案室注意滅蟲、滅鼠及防潮、防火，不準放易燃易爆物品，不準吸煙，以保障安全。必須裝備有滅火器材。必要時用滅蟲劑噴酒地面。4.5.4病案架應經常保持整潔，檔案架每六個月清查一次，如發(fā)現有插錯、漏檔、破損，應立刻糾正和修復。七、病案復印管理規(guī)定根據衛(wèi)生部有關《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的文獻精神，現對我院復印病案的有關具體事宜規(guī)定以下：復印或復印病歷資料的申請：患者本人或其代理人死亡患者的代理人或其近親屬1.3保險、司法機構為患者提供復印或復制病歷資料服務的具體操作程序：先由患者提出申請經治醫(yī)師、科主任簽字 醫(yī)務部審批病案室復印由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的醫(yī)務部或專（兼）職人員，負責受理復印或復制病歷的申請，受理申請時，應當規(guī)定申請人按照下列規(guī)定提供有關證明材料：申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料3.3申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人與患者近親屬關系的法定證明材料3.4申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料3.5申請人為保險機構工作人員的，應當提供保險機構與患者簽定的保險合同復印件、承接人員的有效身份證明、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險機構與死亡患者簽定的保險合同復印件、承接人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3.6公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協助。醫(yī)療機構受理復印或復制病歷資料申請后，在下列任一狀況下，應當予以復印或復制：門（急）診患者每次診療活動結束后患者轉科的患者在本院診療活動終止的長久住院患者間隔一種月以上提出復印或者復制規(guī)定的發(fā)生醫(yī)療事故爭議時患者死亡的5、醫(yī)院可覺得申請人復印或復制的病歷資料涉及：入院統計（住院志）7）手術同意書體溫單8）手術及麻醉統計單醫(yī)囑單9）特殊治療同意書化驗單（檢查報告）