穿刺操作規(guī)范

胸膜腔穿刺術(shù)胸膜腔穿刺術(shù)(thoracentesis)是指對(duì)有胸膜腔積液（或積氣）的患者，為了診療和治療疾病進(jìn)行胸膜腔穿刺，抽取積液（氣）或胸膜腔內(nèi)給藥的操作過(guò)程。慣用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液（或抽氣）減壓或通過(guò)穿刺胸膜腔內(nèi)給藥等臨床診療和治療的操作。[適應(yīng)證]1.診療性穿刺：獲取胸腔積液標(biāo)本，以檢查擬定其性質(zhì)。2.治療性穿刺：⑴抽出胸膜腔積液或積氣，減輕肺臟壓迫癥狀，或減輕胸膜腔炎癥反映；⑵通過(guò)穿刺，胸膜腔內(nèi)給藥治療，或人工氣胸治療。[禁忌證]1.無(wú)絕對(duì)禁忌癥。正在使用抗凝血藥品者或凝血機(jī)制障礙有出血傾向者應(yīng)慎用；2.穿刺部位有炎癥、腫瘤，患有嚴(yán)重肺結(jié)核、大咯血為相對(duì)禁忌癥；3.對(duì)麻醉藥過(guò)敏者，病情危重，體質(zhì)虛弱難以耐受操作者不適宜穿刺。[準(zhǔn)備工作]1.器械準(zhǔn)備：消毒包、胸穿包、0.5%碘伏、2%利多卡因、0.1%腎上腺素、無(wú)菌手套、膠布，5m1、50ml注射器各2支，另備血壓計(jì)、聽診器，化驗(yàn)單，留置送檢標(biāo)本的器皿（規(guī)定瓶口要大，避免污染）。附：胸穿包內(nèi)容物：外包消毒巾、彎盤2個(gè)、洞巾1塊、血管鉗4把（或布巾鉗2把、血管鉗2把），穿刺針(帶延長(zhǎng)膠管20cm)各2副，無(wú)菌紗布3塊、無(wú)菌標(biāo)本瓶1個(gè)、小棉球缸1個(gè)。2.患者及術(shù)者準(zhǔn)備：⑴理解患者病情及穿刺目的，核對(duì)適應(yīng)癥，察看有無(wú)禁忌癥；明確患者有無(wú)藥品過(guò)敏史；⑵向患者及家眷闡明穿刺目的、操作過(guò)程及可能的并發(fā)癥并請(qǐng)其配合，同時(shí)訂立知情同意書；⑶術(shù)前測(cè)患者血壓、脈搏，并對(duì)照輔助檢查再次進(jìn)行物理診療，復(fù)核胸部體征；術(shù)前擬定穿刺點(diǎn)并以龍膽紫標(biāo)出進(jìn)針點(diǎn)；⑷將患者送至通過(guò)消毒的操作室內(nèi)；⑸術(shù)者洗手，戴工作帽、醫(yī)用口罩。[操作辦法]1.擺放患者體位：抽取胸腔積液時(shí)，囑患者取坐位面對(duì)椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上；不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部；氣胸穿刺時(shí)，患者取坐位面對(duì)操作者。盡量取較舒適的體位，并能充足暴露穿刺點(diǎn)。2.穿刺點(diǎn)定位：穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液多時(shí)普通選擇肩胛線或腋后線第7-8肋間；必要時(shí)也可選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間。穿刺前應(yīng)結(jié)合X線或超聲波檢查定位。氣胸抽氣減壓：穿刺部位普通選用患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4-5肋間。穿刺點(diǎn)可用蘸甲紫(龍膽紫)的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。3.穿刺點(diǎn)消毒：⑴術(shù)者查看消毒包消毒日期，打開消毒包；助手協(xié)助準(zhǔn)備0.5％碘伏消毒棉球或紗布；⑵術(shù)者用0.5％碘伏消毒皮膚2遍，消毒范疇直徑不不大于15cm(注意第2次的消毒范疇?wèi)?yīng)當(dāng)略不大于第1次，棉球應(yīng)由內(nèi)向外擦拭)。4.戴無(wú)菌手套、鋪洞巾：⑴術(shù)者查看胸穿包消毒日期，打開胸穿包，戴無(wú)菌手套，助手給術(shù)者準(zhǔn)備好5m1、50m1注射器；術(shù)者檢查胸穿包手術(shù)器械(注意注射器乳頭與否與穿刺針吻合，穿刺針與否暢通，針頭與否銳利)；⑵術(shù)者鋪洞巾，用布巾鉗（或膠布）固定。5.穿刺點(diǎn)麻醉：⑴助手協(xié)助術(shù)者核對(duì)局麻藥品2%利多卡因的名稱、濃度及使用期，消毒安瓿，打開局麻藥品，術(shù)者用5m1注射器抽取藥品(注意針頭不能碰到安瓿瓶口)；⑵術(shù)者用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)處先皮內(nèi)注一皮丘，再沿皮下至胸膜壁層做浸潤(rùn)性局麻(注意推麻藥前要回抽，理解與否在血管內(nèi)，同時(shí)要掌握進(jìn)針深度)。⑶助手在協(xié)助術(shù)者完畢局部消毒、給術(shù)者準(zhǔn)備好注射器和抽取麻醉藥等工作后，戴無(wú)菌手套。6.穿刺：⑴術(shù)者用血管鉗將與穿刺針連接的橡皮管（中外1/3處）夾閉，用無(wú)菌紗布包裹穿刺針，術(shù)者左手食指和中指固定穿刺皮膚，右手持穿刺針先斜向刺入皮內(nèi)，再將穿刺針沿麻醉處經(jīng)皮下（下一肋骨上緣）緩慢垂直刺入，當(dāng)?shù)挚垢泻鋈幌r(shí)，接上50ml注射器，打開橡皮管，緩慢抽液；待術(shù)者抽滿后，助手夾閉橡皮管，術(shù)者取下注射器排空液體至標(biāo)本瓶?jī)?nèi)，方便記量或送檢（注意：術(shù)中應(yīng)親密觀察、詢問患者狀況，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白等不適應(yīng)立刻停止操作，并作適宜對(duì)癥解決）。⑵抽液時(shí)，助手要用消毒血管鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過(guò)深損傷肺組織（同時(shí)與術(shù)者配合夾持或開放橡皮管）。也可用帶三通活栓的穿刺針進(jìn)行胸膜腔穿刺，進(jìn)入胸膜腔后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥品。7.穿刺完畢：⑴抽液完畢后拔出穿刺針，針眼處以0.5%碘伏消毒，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位半晌，避免出血、氣胸及滲水，膠布固定，送患者回病房。⑵術(shù)后矚患者靜臥休息0.5h，穿刺點(diǎn)3天不能沾水；并觀察患者有無(wú)不適體現(xiàn)及可能的并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)脈搏、血壓等生命體征的變化。按醫(yī)療常規(guī)解決抽出的液體或標(biāo)本,清潔器械及操作場(chǎng)合。⑶書寫穿刺統(tǒng)計(jì)：內(nèi)容涉及：①普通狀況(患者信息)；②手術(shù)時(shí)體位，皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾的辦法；③手術(shù)名稱；④麻醉方式；⑤手術(shù)環(huán)節(jié)；⑥術(shù)中病情變化和解決；⑦術(shù)后醫(yī)囑；⑧標(biāo)本送檢狀況。[注意事項(xiàng)]1.操作前應(yīng)向患者闡明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前0.5h給地西泮(安定)lOmg，或可待因0.2.操作中應(yīng)親密觀察患者的反映，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反映；或出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短?？扰菽档痊F(xiàn)象時(shí)，立刻停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5m1，或進(jìn)行其它對(duì)癥解決。3.一次抽液不適宜過(guò)多、過(guò)快，診療性抽液50-100ml即可。減壓抽液，初次不超出600ml，后來(lái)每次不超出1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。作細(xì)胞學(xué)（如瘤細(xì)胞）檢查最少需1O0ml胸液標(biāo)本，并應(yīng)立刻送檢，以免細(xì)胞自溶。氣體抽取辦法同液體抽取法，同樣應(yīng)注意抽取的速度不適宜太快，第一次抽氣量以不超出800ml-1000ml為宜。4.穿刺過(guò)程中嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作原則；操作中要避免空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5.應(yīng)避免在第9肋間下列穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。6.惡性胸腔積液，可在胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。[并發(fā)癥及其解決]1．胸膜反映：體現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降。脈細(xì)、肢冷、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反映，應(yīng)立刻停止抽液，讓患者平臥。觀察血壓、脈搏的變化。必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml，或靜脈注射葡萄糖液。2．血胸：多由于刺破肋間動(dòng)、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化，癥狀嚴(yán)重可按外傷性出血解決。3．氣胸：可由于膠管未夾緊，漏入空氣所致，不必解決。明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，可按氣胸解決。4．穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血。5．胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)格引發(fā)細(xì)菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸應(yīng)行閉式引流。6．空氣栓塞少見，多見于人工氣胸治療時(shí)，病情危重，可引發(fā)死亡。[思考題]1．胸腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌證有哪些?2．胸腔穿刺術(shù)的慣用穿刺點(diǎn)有哪些？3．胸腔穿刺術(shù)的操作應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？4．簡(jiǎn)述胸腔穿刺的操作要點(diǎn)？5．簡(jiǎn)述胸腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥及其解決原則？腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù)(abdominocentesis)是指對(duì)有腹腔積液的患者，為了診療和治療疾病進(jìn)行腹膜腔穿刺，抽取積液或腹膜腔內(nèi)給藥的操作過(guò)程。[適應(yīng)證]1.診療性穿刺：抽取腹腔積液進(jìn)行多個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查，方便尋找病因，協(xié)助臨床診療。2.治療性穿刺：⑴對(duì)大量腹水引發(fā)嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時(shí)，可適宜抽放腹水以緩和壓迫癥狀；⑵腹膜腔內(nèi)注射藥品，如注射抗生素卡那霉素、鏈霉素或慶大霉素，如注射化療藥品環(huán)磷酰胺、噻替派、自力霉素等，以協(xié)助治療疾??；⑶進(jìn)行腹水抽吸濃縮回輸。3．行人工氣腹作為診療和治療手段。[禁忌證]1.有肝性腦病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。有包蟲病、卵巢囊腫、嚴(yán)重腹脹和腸麻痹，以及中晚期妊娠者，不適宜穿刺放腹水；2.正在使用抗凝血藥品者或凝血機(jī)制障礙有出血傾向者應(yīng)慎用；3.穿刺部位有炎癥病灶者，廣泛腹膜粘連（粘連性腹膜炎）者，不適宜穿刺；4.對(duì)麻醉藥過(guò)敏者，病情危重，體質(zhì)虛弱難以耐受操作者不適宜穿刺；5．大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。[準(zhǔn)備工作]1.器械準(zhǔn)備：消毒包、腹穿包、0.5%碘伏、2%利多卡因、0.1%腎上腺素、無(wú)菌手套、膠布，5m1、20ml、50ml注射器各2支，另備血壓計(jì)、聽診器、皮尺、多頭腹帶，化驗(yàn)單，留置送檢標(biāo)本的器皿（規(guī)定瓶口要大，避免污染）。附：腹穿包內(nèi)容物：外包消毒巾、彎盤2個(gè)、洞巾1塊、血管鉗4把（或布巾鉗2把、血管鉗2把），穿刺針(帶延長(zhǎng)膠管20cm)各2副，7＃針頭（診療性穿刺用)、無(wú)菌紗布3塊、無(wú)菌標(biāo)本瓶1個(gè)、小棉球缸1個(gè)。2.患者及術(shù)者準(zhǔn)備：⑴理解患者病情及穿刺目的，核對(duì)適應(yīng)癥，察看有無(wú)禁忌癥；明確患者有無(wú)藥品過(guò)敏史；⑵向患者及家眷闡明穿刺目的、操作過(guò)程及可能的并發(fā)癥并請(qǐng)其配合，同時(shí)訂立知情同意書；⑶囑患者排空尿液；腹穿前測(cè)患者腹圍、脈搏、血壓，并對(duì)照輔助檢查再次進(jìn)行物理診療（移動(dòng)性濁音檢查），復(fù)核腹部體征；⑷將患者送至通過(guò)消毒的操作室內(nèi)；⑸術(shù)者洗手，戴工作帽、醫(yī)用口罩。[操作辦法]1.擺放患者體位：扶患者坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位(根據(jù)病情、積液多少和體質(zhì)狀況決定，確保使患者體位舒適)。如大量放腹水，背部先墊放好腹帶。2.穿刺點(diǎn)定位：選擇適宜穿刺點(diǎn)，普通平臥位常選于左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)處，也有取臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上1cm，偏左或右1-1.5cm處，或側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線的交點(diǎn)（此處慣用于診療性穿刺）。對(duì)少量或包裹性腹水，常須B超指導(dǎo)下定位穿刺。3.穿刺點(diǎn)消毒：⑴術(shù)者查看消毒包消毒日期，打開消毒包；助手協(xié)助準(zhǔn)備0.5％碘伏消毒棉球或紗布；⑵術(shù)者用0.5％碘伏消毒皮膚2遍，消毒范疇直徑不不大于15cm(注意第2次的消毒范疇?wèi)?yīng)當(dāng)略不大于第1次，棉球應(yīng)由內(nèi)向外擦拭)。4.戴無(wú)菌手套、鋪洞巾：⑴術(shù)者查看腹穿包消毒日期，打開腹穿包，戴無(wú)菌手套，助手給術(shù)者準(zhǔn)備好5m1、50m1注射器；術(shù)者檢查腹穿包手術(shù)器械(注意注射器乳頭與否與穿刺針吻合，穿刺針與否暢通，針頭與否銳利)；⑵術(shù)者鋪洞巾，用布巾鉗（或膠布）固定。5.穿刺點(diǎn)麻醉：⑴助手協(xié)助術(shù)者核對(duì)局麻藥品2%利多卡因的名稱、濃度及使用期，消毒安瓿，打開局麻藥品，術(shù)者用5m1注射器抽取藥品(注意針頭不能碰到安瓿瓶口)；⑵術(shù)者用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)處先皮內(nèi)注一皮丘，再沿皮下至腹膜壁層以45-60°角行逐級(jí)浸潤(rùn)性局麻(注意推麻藥前一定要回抽，理解與否在血管內(nèi)，同時(shí)要掌握進(jìn)針深度)。⑶助手在協(xié)助術(shù)者完畢局部消毒、給術(shù)者準(zhǔn)備好5m1、50m1注射器和抽取麻醉藥等工作后，戴無(wú)菌手套。6.穿刺：術(shù)者用血管鉗將與穿刺針連接的橡皮管（中外1/3處）夾閉，用無(wú)菌紗布包裹穿刺針；術(shù)者左手拇、食指固定穿刺皮膚，右手持穿刺針經(jīng)麻醉點(diǎn)先垂直刺入皮內(nèi)，再經(jīng)皮下斜向45-60°逐步刺入腹壁1-2cm后再垂直刺入腹膜壁層，待感到針尖抵抗忽然消失時(shí)，表達(dá)針尖己穿過(guò)腹膜壁層，接上50ml注射器，打開橡皮管，即可抽取或引流腹水，并置腹水于消毒試管中留標(biāo)本送檢（注意：術(shù)中應(yīng)親密觀察、詢問患者狀況，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白等不適應(yīng)立刻停止操作，并作適宜對(duì)癥解決）；在抽腹水的過(guò)程中，助手要用消毒血管鉗固定針頭并與術(shù)者配合夾持或開放橡皮管。診療性穿刺可直接用無(wú)菌的20ml或50ml注射器和7號(hào)針頭進(jìn)行穿刺。大量放液時(shí)可用針尾連接橡皮管的8號(hào)或9號(hào)針頭，助手用消毒血管鉗固定針頭并夾持橡皮管，用輸液夾子調(diào)節(jié)放液速度，將腹水引流入容器中記量或送檢。腹水不停流出時(shí)，應(yīng)將預(yù)先綁在腹部的多頭繃帶逐步收緊，以防腹壓驟然減少，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克等現(xiàn)象。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥品。7.穿刺完畢：⑴抽液完畢后拔出穿刺針，針眼處以0.5%碘伏消毒，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位半晌，避免出血及滲液，膠布固定，送患者回病房。大量放腹水后，需束以多頭腹帶以防腹壓驟降。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或涂上火棉膠封閉。⑵術(shù)后矚患者平臥休息1-2h，保持穿刺部位在上方，以免腹水繼續(xù)漏出；穿刺點(diǎn)3天不能沾水。并嚴(yán)密觀察患者有無(wú)不適體現(xiàn)、有無(wú)出血及繼發(fā)感染等可能的并發(fā)癥，復(fù)測(cè)患者腹圍及監(jiān)測(cè)脈搏、血壓等生命體征的變化。按醫(yī)療常規(guī)解決抽出的液體或標(biāo)本，清潔器械及操作場(chǎng)合。⑶書寫穿刺統(tǒng)計(jì)：內(nèi)容涉及：①普通狀況(患者信息)；②手術(shù)時(shí)體位，皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾的辦法；③手術(shù)名稱；④麻醉方式；⑤手術(shù)環(huán)節(jié)；⑥術(shù)中病情變化和解決；⑦術(shù)后醫(yī)囑；⑧標(biāo)本送檢狀況。[注意事項(xiàng)]1.有肝性腦病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。術(shù)中應(yīng)親密觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白應(yīng)立刻停止操作，并作適宜解決。2.大量放腹水時(shí)，注意固定針頭，用輸液夾調(diào)節(jié)放液速度，腹腔放液不適宜過(guò)快過(guò)多，普通每次放液不超出3000ml-6000ml；肝硬化患者一次放腹水普通不超出3000m1，過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，但在補(bǔ)充輸注大量白蛋白的基礎(chǔ)上，也能夠大量放液。若有腹水濃縮回輸裝置可放寬此限。3.在放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或變換體位。4.術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血及繼發(fā)感染等并發(fā)癥。穿刺過(guò)程中嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作，以避免腹腔感染。[思考題]1．腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌證有哪些?2．腹腔穿刺術(shù)的慣用穿刺點(diǎn)有哪些?3．腹胸腔穿刺術(shù)的操作有哪些注意事項(xiàng)?4．簡(jiǎn)述腹腔穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)?骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)(bonemarrowpuncture)是采集骨髓液的一種慣用診療技術(shù)。臨床上骨髓穿刺液慣用于血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，也可用于造血干細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)檢查等，以協(xié)助臨床診療、觀察療效和判斷預(yù)后等。[適應(yīng)證]1.診療性穿刺：⑴協(xié)助診療血液系統(tǒng)疾病、遺傳代謝性疾病以及細(xì)菌、寄生蟲等病原體所致感染性疾??；⑵無(wú)法解釋的外周血液異常，懷疑骨髓病變者；⑶惡性腫瘤懷疑骨髓轉(zhuǎn)移者；⑷理解骨髓造血狀況，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗癌、免疫克制等藥品。2.治療性穿刺：通過(guò)骨髓穿刺進(jìn)行注射藥品或進(jìn)行骨髓移植者。[禁忌證]1．血友病患者；有出血性疾病或正在使用抗凝血藥品者。2．穿刺部位的組織有感染者，對(duì)麻醉藥過(guò)敏者，不適宜穿刺。3.體質(zhì)虛弱，病情危重，難以耐受操作者，不適宜穿刺。[準(zhǔn)備工作]1.器械準(zhǔn)備：消毒包、骨穿包、0.5%碘伏、2%利多卡因、0.1%腎上腺素、無(wú)菌手套、膠布，5m1、10ml（或20ml）注射器各2支，另備血壓計(jì)、聽診器、化驗(yàn)單，骨髓腔內(nèi)注射所需藥品、留置送檢標(biāo)本的骨髓培養(yǎng)皿、玻片等。附：骨髓穿刺包內(nèi)容物：外包消毒巾、彎盤2個(gè)、洞巾1塊、血管鉗4把（或布巾鉗2把、血管鉗2把）、骨穿針2副、無(wú)菌紗布3塊、小棉球缸1個(gè)。2.患者及術(shù)者準(zhǔn)備：⑴理解患者病情及穿刺目的，核對(duì)適應(yīng)癥，察看有無(wú)禁忌癥；明確患者有無(wú)藥品過(guò)敏史；⑵向患者及家眷闡明穿刺目的、操作過(guò)程及可能的并發(fā)癥并請(qǐng)其配合，同時(shí)訂立知情同意書；⑶術(shù)前測(cè)患者血壓、脈搏，骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間；⑷將患者送至通過(guò)消毒的操作室內(nèi)；⑸術(shù)者洗手，戴工作帽、醫(yī)用口罩。[操作辦法]1.擺放患者體位：采用髂前上棘和胸骨穿刺時(shí)，病人取仰臥位；采用髂后上棘穿刺時(shí)，病人取側(cè)臥位；采用腰椎棘突穿刺時(shí)，病人取坐位或側(cè)臥位。2.穿刺點(diǎn)定位：⑴髂前上棘：髂前上棘后1-2cm處；⑵髂后上棘：骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位；⑶胸骨：胸骨柄、胸骨體相稱于第1、2肋間隙的部位；⑷腰椎棘突：腰椎棘突突出的部位。穿刺點(diǎn)可用蘸甲紫(龍膽紫)的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。3.穿刺點(diǎn)消毒：⑴術(shù)者查看消毒包消毒日期，打開消毒包；助手協(xié)助準(zhǔn)備0.5％碘伏消毒棉球或紗布；⑵術(shù)者用0.5％碘伏消毒皮膚2遍，消毒范疇直徑不不大于15cm(注意第2次的消毒范疇?wèi)?yīng)當(dāng)略不大于第1次，棉球應(yīng)由內(nèi)向外擦拭)。4.戴無(wú)菌手套、鋪洞巾：⑴術(shù)者查看骨穿包消毒日期，打開骨穿包，戴無(wú)菌手套，助手給術(shù)者準(zhǔn)備好5m1、10m1或20m1注射器；術(shù)者檢查骨穿包手術(shù)器械(注意注射器乳頭與否與穿刺針吻合，穿刺針與否暢通，穿刺針與針芯與否對(duì)齊，針頭與否銳利)；⑵術(shù)者鋪洞巾，用布巾鉗（或膠布）固定。5.穿刺點(diǎn)麻醉：⑴助手協(xié)助術(shù)者核對(duì)局麻藥品2%利多卡因的名稱、濃度及使用期，消毒安瓿，打開局麻藥品，術(shù)者用5m1注射器抽取藥品(注意針頭不能碰到安瓿瓶口)；⑵術(shù)者用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)處先皮內(nèi)注一皮丘，再行皮下至骨膜局部麻醉和骨膜多點(diǎn)麻醉(注意推麻藥前要回抽，理解與否在血管內(nèi))。6.穿刺：⑴術(shù)者將骨髓穿刺針固定器固定在適宜長(zhǎng)度上(胸骨約1.Ocm，髂骨約1.5cm)，用無(wú)菌紗布包裹穿刺針，用左手拇、食指固定穿刺部位，右手持針先斜向刺入皮內(nèi)，再經(jīng)皮下向骨面垂直刺入(胸骨穿刺時(shí)針體與骨面成30-40°角⑵拔出針芯，接上(10m1或20m1)干燥注射器，適力抽吸，若針頭確在髓腔，此時(shí)患者感到鋒利酸痛，隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。吸取骨髓量以0.1-0.2ml為宜，若做骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或造血干細(xì)胞培養(yǎng)，則需在第1次抽吸涂片之后，再抽1-2m1骨髓液送檢。⑶如未能抽出骨髓液，可能是針腔被皮膚或皮下組織堵塞，也可能是干抽。此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少量，拔出針芯，如見針芯有血跡時(shí)，再抽即可成功。⑷將抽出的骨髓液滴在載玻片上，急速涂片數(shù)張。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥品。7.穿刺完畢：⑴骨髓液抽取結(jié)束，術(shù)者重新插入針芯。左手取無(wú)菌紗布置于穿刺針孔處，右手將穿刺針拔出，以0.5%碘伏消毒針眼處，并將無(wú)菌紗布敷于針孔上，按壓1-2min后，再用膠布加壓固定。⑵穿刺后注意局部有無(wú)出血，普通靜臥0.5h，無(wú)任何變化可照?；顒?dòng)，術(shù)后囑患者穿刺點(diǎn)3天不能沾水。按醫(yī)療常規(guī)解決抽出的骨髓液或涂片，清潔器械及操作場(chǎng)合。⑶書寫穿刺統(tǒng)計(jì)：內(nèi)容涉及：①普通狀況(患者信息)；②手術(shù)時(shí)體位，皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾的辦法；③手術(shù)名稱；④麻醉方式；⑤手術(shù)環(huán)節(jié)；⑥術(shù)中病情變化和解決；⑦術(shù)后醫(yī)囑；⑧標(biāo)本送檢狀況。[注意事項(xiàng)]1.骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間，有出血傾向者行骨髓穿刺術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意，血友病病人嚴(yán)禁骨髓穿刺檢查。2.骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3.穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過(guò)大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過(guò)猛、穿刺過(guò)深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。4.穿刺過(guò)程中，如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時(shí)行骨骼X線檢查，以明確診療。5.做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽取的骨髓液不可過(guò)多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類成果。6.由于骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立刻涂片。送檢骨髓液涂片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附送2-3張血涂片。7.穿刺時(shí)應(yīng)注意觀察病人面色、脈搏、血壓，如發(fā)現(xiàn)病人精神緊張、大汗淋漓、脈搏快等休克癥狀時(shí)，應(yīng)立刻停止穿刺，并予解決。8.穿刺過(guò)程中嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作原則，以免發(fā)生骨髓炎。[思考題]1．骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌證有哪些?2．骨髓穿刺最慣用的穿刺部位是什么?3．骨髓穿刺術(shù)時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?4．試述經(jīng)髂骨行骨髓穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)?腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)(lumbarpuncture)是指對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，為了診療和治療疾病進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，測(cè)定顱內(nèi)腦脊液壓力、獲取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行檢查或網(wǎng)膜下腔鞘內(nèi)給藥的操作過(guò)程。慣用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診療腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測(cè)定顱內(nèi)壓力和理解蛛網(wǎng)膜下腔與否阻塞等，有時(shí)也用于鞘內(nèi)（椎管內(nèi)）注射藥品等。[適應(yīng)證]1.診療性穿刺：⑴收集腦脊液送檢（做多個(gè)檢查），以助中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌病等的診療；⑵測(cè)定腦脊液壓力或行壓力動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)，已明確顱內(nèi)壓高低及蛛網(wǎng)膜下腔、橫竇與否有阻塞病變者；⑶進(jìn)行脊髓腔造影或腦室造影等特殊檢查者；⑷動(dòng)態(tài)觀察腦脊液變化以助判斷病情、預(yù)后及指導(dǎo)治療。2.治療性穿刺：⑴鞘內(nèi)注射抗生素、抗癌藥等；⑵腰椎麻醉；⑶某些腦膜炎、腦炎、正壓性腦積水和蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，可放取適量腦脊液以減少顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。[禁忌證]⑴凡疑有顱內(nèi)壓明顯升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。⑵凡患者處在休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及懷疑后顱窩有占位性病變者均列為禁忌。⑶穿刺部位有感染灶、脊柱結(jié)核或開放性損傷，血液系統(tǒng)疾病有明顯出血傾向者，對(duì)麻醉藥過(guò)敏者，不適宜穿刺。⑷脊髓壓迫癥的脊髓功效處在即將喪失的臨界狀態(tài)、開放性顱腦損傷等。[準(zhǔn)備工作]1.器械準(zhǔn)備：消毒包、腰穿包、0.5%碘伏、2%利多卡因、0.1%腎上腺素、無(wú)菌手套、膠布，5m1、10ml注射器各2支，另備血壓計(jì)、聽診器、化驗(yàn)單，鞘內(nèi)注射所需藥品、無(wú)菌試管數(shù)只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌等)、無(wú)菌Queckenstedt管等。附：腰椎穿刺包內(nèi)容物：外包消毒巾、彎盤2個(gè)、洞巾1塊、血管鉗4把（或布巾鉗2把、血管鉗2把）、腰穿針2副、無(wú)菌紗布3塊、小棉球缸1個(gè)。2.患者及術(shù)者準(zhǔn)備：⑴理解患者病情及穿刺目的，核對(duì)適應(yīng)癥，察看有無(wú)禁忌癥；明確患者有無(wú)藥品過(guò)敏史；⑵向患者及家眷闡明穿刺目的、操作過(guò)程及可能的并發(fā)癥并請(qǐng)其配合，同時(shí)訂立知情同意書；⑶術(shù)前測(cè)患者血壓、脈搏，并對(duì)照輔助檢查再次進(jìn)行物理診療，復(fù)核神經(jīng)系統(tǒng)體征；⑷將患者送至通過(guò)消毒的操作室內(nèi)；⑸術(shù)者洗手，戴工作帽、醫(yī)用口罩。[操作辦法]1.擺放患者體位：囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使腰椎盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2.穿刺點(diǎn)定位：普通以雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處，相稱于第3-4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。穿刺點(diǎn)可用蘸甲紫(龍膽紫)的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。3.穿刺點(diǎn)消毒：⑴術(shù)者查看消毒包消毒日期，打開消毒包；助手協(xié)助準(zhǔn)備0.5％碘伏消毒棉球或紗布；⑵術(shù)者用0.5％碘伏消毒皮膚2遍，消毒范疇直徑不不大于15cm(注意第2次的消毒范疇?wèi)?yīng)當(dāng)略不大于第1次，棉球應(yīng)由內(nèi)向外擦拭)。4.戴無(wú)菌手套、鋪洞巾：⑴術(shù)者查看腰穿包消毒日期，打開腰穿包，戴無(wú)菌手套，助手給術(shù)者準(zhǔn)備好5m1、10m1注射器；術(shù)者檢查腰穿包手術(shù)器械(注意注射器乳頭與否與穿刺針吻合，穿刺針與否暢通，穿刺針與針芯與否對(duì)齊，針頭與否銳利)；⑵術(shù)者鋪洞巾，用布巾鉗（或膠布）固定。5.穿刺點(diǎn)麻醉：⑴助手協(xié)助術(shù)者核對(duì)局麻藥品2%利多卡因的名稱、濃度及使用期，消毒安瓿，打開局麻藥品，術(shù)者用5m1注射器抽取藥品(注意針頭不能碰到安瓿瓶口)；⑵術(shù)者用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)處先皮內(nèi)注一皮丘，再行皮下至椎間韌帶作局部逐級(jí)麻醉(注意推麻藥前要回抽，觀察無(wú)血液后，方可推注麻醉藥)。6.穿刺：⑴術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向，將20號(hào)穿刺針（小兒用21-22號(hào))經(jīng)皮丘、皮下緩慢刺入；進(jìn)針過(guò)程針尖碰到骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)將針退至皮下待糾正角度后再進(jìn)行穿刺(注意進(jìn)針方向應(yīng)在患著頭臀方向水平移動(dòng))。成人進(jìn)針約4-6cm(小兒約2-4cm)時(shí)，即可穿過(guò)韌帶、硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，此時(shí)，感到阻力忽然消失有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液快速流出，造成腦疝)，即可見腦脊液流出（助手給術(shù)者準(zhǔn)備好無(wú)菌Queckenstedt管）⑵在留取腦脊液前先接上測(cè)壓管測(cè)量顱內(nèi)壓(測(cè)壓前應(yīng)囑患者伸直雙腿放松安靜深呼吸1-2min)。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70-180mm