成年女性壓力性尿失禁

成年女性壓力性尿失禁壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)是指腹壓忽然增加時，如打噴嚏、咳嗽或運動，出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出。體征是打噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時觀察到尿液不自主地同時從尿道漏出。尿流動力學(xué)檢查體現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在逼尿肌無收縮的狀況下隨著著腹壓增高出現(xiàn)不自主的漏尿。中國成年女性SUI的患病率為18.9%，在50?59歲年紀(jì)段SUI患病率最高，為28.0%，成為影響女性生活質(zhì)量的常見疾病。隨著我國國民經(jīng)濟的快速增加及人民生活水平的快速提高，越來越多的患者謀求治療以改善癥狀、提高生活質(zhì)量，SUI所帶來的諸多健康和社會問題正逐步受到重視，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。SUI受到國際尿控學(xué)會和各國泌尿外科學(xué)會的重視。國際尿控學(xué)會成立尿失禁咨詢委員會于正式出版診治指南。，美國泌尿外科協(xié)會與尿流動力學(xué)、女性盆底醫(yī)學(xué)和泌尿生殖道重建學(xué)會共同制訂了女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療循證指南。歐洲泌尿外科學(xué)會于更新尿失禁診治指南。我國排尿功效障礙性疾病的診治和研究工作起步較晚，進步很快。中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會（CUA）更新了SUI指南。中華護理學(xué)會公布成年女性壓力性尿失禁護理干預(yù)的團體原則。下列為CUA診治指南和中華護理學(xué)會團體原則解讀有關(guān)內(nèi)容的解讀。一、尿失禁的危險因素：1.年紀(jì)：尿失禁的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均隨著年紀(jì)的增加而增加。2.生育：初次生育年紀(jì)、分娩方式、胎兒的大小及妊娠期間尿失禁的發(fā)生率均與產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生有明顯有關(guān)性。3.盆腔臟器脫垂：盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁嚴(yán)重影響中老年婦女的健康和生活質(zhì)量。壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂緊密有關(guān)，兩者常隨著存在。4.肥胖：肥胖女性發(fā)生SUI的概率明顯增高。體重減輕與SUI的改善和緩和有關(guān)。5.家族史：遺傳因素與壓力性尿失禁有較明確的有關(guān)性。6.種族：不同種族婦女尿失禁的發(fā)生率有不同的報道。7.其它：吸煙也會增加尿失禁的風(fēng)險。其它可能的危險因素涉及攝入咖啡因、糖尿病、卒中、抑郁、大便失禁、泌尿生殖系統(tǒng)綜合征（更年期/陰道萎縮）、激素替代療法、泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)（如子宮切除術(shù)）和放療。壓力性尿失禁與參加高強度活動有關(guān)，涉及跳躍和跑步。二、病因和病理生理女性括約肌功效障礙的病理生理重要從兩個角度分類。一是從解剖角度為尿道過分移動，認(rèn)為是由于盆底肌肉組織和陰道結(jié)締組織對尿道和膀胱頸的支持局限性造成的。治療尿道過分移動所致尿失禁的目的是為尿道提供支撐。二是從功效角度為尿道固有括約肌功效缺點。指尿道固有括約肌的功效缺點，而不管其解剖位置與否正常。治療的目的是通過陰道雌激素改善尿道血流量，通過盆腔肌肉運動或手術(shù)增加尿道的控尿能力。三、診療CUA診治指南中指出，壓力性尿失禁的診療與評定重要根據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其它疾病。壓力性尿失禁的診療環(huán)節(jié)應(yīng)涉及擬定診療、程度診療、分型診療及合并疾病診療。（一）擬定診療目的是擬定有無壓力性尿失禁。重要根據(jù)是病史和體格檢查。1.病史：普通狀況、與腹壓增加有關(guān)的尿失禁癥狀、泌尿系統(tǒng)其它癥狀、其它病史。2.體格檢查：普通狀態(tài)、全身體檢、專科檢查。3.問卷或量表：（1）排尿日志：持續(xù)統(tǒng)計72小時排尿狀況，涉及每次飲水時間、飲水量，排尿時間、尿量，尿失禁時間和隨著癥狀等。（2）國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF），統(tǒng)計尿失禁及其嚴(yán)重程度，對日常生活、性生活和情緒的影響。4.其它檢查：實驗室檢查、尿流率、殘存尿、尿流動力學(xué)檢查、膀胱鏡檢查、膀胱尿道造影、超聲、靜脈腎盂造影、CT、染料實驗等。（二）程度診療1.臨床癥狀：輕度：普通活動及夜間無尿失禁，腹壓增加時偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。中度：腹壓增加及起立活動時，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活。重度：起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁，嚴(yán)重地影響患者的生活及社交活動。2.國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）3.尿墊實驗：1小時尿墊實驗，輕度：1小時漏尿≤1g。中度：lg<l小時漏尿<10g。重度：10g≤1小時漏尿<50g。極重度：1小時漏尿≥50g。（三）分型診療分型診療并非必須，但對于臨床體現(xiàn)與體格檢查不甚相符，以及經(jīng)初步治療療效不佳的患者，建議進行尿失禁分型診療，但需注意有時候幾個尿失禁類型能夠混合存在。1.解剖型/尿道固有括約肌缺點型：排尿期膀胱尿道造影，或影像尿流動力學(xué)檢查可分辨。2.腹壓漏尿點壓：是一種持續(xù)參數(shù)，普通認(rèn)為其參考值范疇為：①≤60cmH2O，提示尿道括約肌關(guān)閉功效受損，為III型壓力性尿失禁；②≥90cmH2O，提示尿道活動過分，為I型壓力性尿失禁；③介于60～90cmH2O，提示尿道括約肌關(guān)閉功效受損和尿道過分活動同時存在，或為II型壓力性尿失禁。若膀胱壓〉150cmH2O仍未見尿液漏出，提示尿失禁有其它因素存在。四、評定評定時應(yīng)當(dāng)同時考慮尿失禁對生活質(zhì)量的影響和患者規(guī)定治療的愿望。1.疑似尿失禁時，應(yīng)采用“評定尿失禁類型問卷”，判斷有無壓力性尿失禁。2.宜采用“壓力性尿失禁臨床癥狀主觀分度法”，評定和統(tǒng)計尿失禁的嚴(yán)重程度。3.對于中重度患者，宜采用“1h尿墊實驗”，評定和統(tǒng)計漏尿的嚴(yán)重程度。4.對于中重度患者，宜最少每七天評定并統(tǒng)計尿失禁癥狀及漏尿的改善狀況。五、非手術(shù)治療涉及非手術(shù)治療和藥品治療，可減輕患者的尿失禁癥狀，也可用于手術(shù)前后的輔助治療，能夠組合使用。非手術(shù)治療在臨床上發(fā)揮著重要作用，特別是對那些但愿避免有創(chuàng)治療風(fēng)險的患者，或由于任何因素?zé)o法接受手術(shù)治療者。（一）非手術(shù)治療1.生活方式干預(yù)：可能與尿失禁有關(guān)的生活方式因素涉及肥胖、吸煙、體育活動水平和飲食。生活方式干預(yù)治療能夠改善尿失禁。對于體重指數(shù)不不大于30kg/m2的患者，應(yīng)與其共同制訂減輕體重計劃。對于吸煙者，應(yīng)提供戒煙干預(yù)方略。宜指導(dǎo)患者在飲食中增加膳食纖維，減少辛辣食物和含酒精、咖啡因或碳酸類飲料。應(yīng)指導(dǎo)排便困難患者定時排便，告知其排便時勿過分用力。應(yīng)指導(dǎo)患者減少或避免提重物、大笑、跑跳、快步行走等動作。應(yīng)指導(dǎo)患者唾前4h限制液體攝入。2.盆底肌訓(xùn)練（pelvicfloormuscletraining，PFMT）：通過自主的、重復(fù)的盆底肌肉群的收縮和舒張，來改善盆底功效，提高尿道穩(wěn)定性，達成防止和治療尿失禁的目的。盆底肌肉訓(xùn)練可用于防止尿失禁，或作為分娩和手術(shù)后康復(fù)的一部分。大多數(shù)狀況下，PFMT用于治療現(xiàn)有的尿失禁，并可能通過生物反饋（使用視覺、觸覺或聽覺刺激）、電刺激治療增強療效。此法簡便易行、有效，合用于多個類型的壓力性尿失禁，停止訓(xùn)練后療效的持續(xù)時間尚不明確?？蓞⒖枷铝修k法實施：①排空膀胱，著寬松服裝。②身體放松，采用坐位、仰臥位或站立位等舒適體位。a）坐位時，坐在椅子上，兩腳展開與肩同寬，伸展背部，揚起面部，放松肩部，腹部放松。b）仰臥位時，兩膝輕微立起，兩肩展開，腹部放松。c）站立位時，手、腳與肩同寬展開，倚靠在桌子上，將體重放在手腕上，伸展背部，揚起面部，肩、腹部放松。③收縮骨盆底肌肉5s（即讓患者做收縮肛門、同時收縮尿道的動作），開始可只收縮2～3s，逐步延長時間至10s。④放松盆底肌肉10s（放松肛門、尿道），休息10s，即完畢1次盆底肌訓(xùn)練。⑤持續(xù)做15～30min，每天重復(fù)3組或每天做150～200次。3.生物反饋：是借助置于陰道或直腸內(nèi)的電子生物反饋治療儀，監(jiān)視盆底肌肉的肌電活動，并將這些信息轉(zhuǎn)換為視覺和聽覺信號反饋給患者，指導(dǎo)患者進行對的的、自主的盆底肌肉訓(xùn)練，并形成條件反射。與單純盆底肌訓(xùn)練相比，生物反饋更為直觀和易于掌握，短期內(nèi)療效可優(yōu)于單純盆底肌訓(xùn)練，但遠期療效尚不明確。4.電刺激治療：是運用置于陰道、直腸內(nèi)，或可置入袖狀線性電極和皮膚表面電極，有規(guī)律地對盆底肌肉群或神經(jīng)進行刺激，增強肛提肌及其它盆底肌肉、尿道周邊橫紋肌的功效，以增加控尿能力。單獨應(yīng)用電刺激治療對壓力性尿失禁的療效尚不明確，與生物反饋和（或）盆底肌訓(xùn)練結(jié)合可能獲得較好的療效。5.磁刺激治療：運用外部磁場進行刺激，變化盆底肌群的活動，通過重復(fù)的活化終端運動神經(jīng)纖維和運動終板來強化盆底肌肉的強度和耐力，從而達成治療壓力性尿失禁的目的。磁刺激治療是一種完全非侵入式治療方式，能夠有效改善患者的癥狀，但應(yīng)用時間較短，仍需大樣本隨機對照研究。（二）藥品治療重要作用原理在于增加尿道閉合壓，提高尿道關(guān)閉功效，現(xiàn)在慣用的藥品有下列幾個。1.度洛西?。簩毫π阅蚴Ы颊叩南到y(tǒng)回想發(fā)現(xiàn)，度洛西汀治療與改善生活質(zhì)量有關(guān)，可減少50%的尿失禁發(fā)作，但無法擬定療效與否可持續(xù)，并且1/3的患者報道了不良事件。口服每次40mg，每日2次，需維持治療最少3個月。2.雌激素。有口服雌激素和陰道局部使用雌激素兩種。口服雌激素不能減少尿失禁，且有誘發(fā)和加重尿失禁的風(fēng)險。對絕經(jīng)后患者應(yīng)選擇陰道局部使用雌激素，用藥的劑量和時間仍有待進一步研究。3.選擇性α1腎上腺素受體激動劑：慣用藥為鹽酸米多君，口服每次2.5mg，每日3次。因副作用較大不建議長久使用。六、手術(shù)治療當(dāng)非手術(shù)治療或藥品治療壓力性尿失禁效果不滿意時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。尿道中段吊帶術(shù)1.恥骨后尿道中段吊帶術(shù)：最大優(yōu)勢在于療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少?，F(xiàn)在，TVT術(shù)式已在全世界范疇內(nèi)成為手術(shù)治療SUI最慣用的術(shù)式。盡管這類手術(shù)并發(fā)癥并不常見，但有時可出現(xiàn)下列的術(shù)中和術(shù)后問題：膀胱穿孔、出血、排尿困難、尿道損傷和其它并發(fā)癥。2.經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)：經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)盡管基本排除了損傷膀胱或骼血管的可能性，但有可能增加陰道損傷的風(fēng)險?？偟膩碇v，經(jīng)閉孔和恥骨后似乎含有相稱的治療效果。3.單切口尿道中段吊帶術(shù)：其療效明顯低于經(jīng)恥骨后尿道中段吊帶術(shù)。近年來，在原有單切口吊帶的設(shè)計基礎(chǔ)上，增加了可固定的錨栓，有望改善傳統(tǒng)單切口吊帶療效不穩(wěn)定的缺點。并且在吊帶一側(cè)設(shè)計了可對吊帶松緊度進行調(diào)節(jié)的裝置，與TVT-0等吊帶相比，理論上可使吊帶的松緊度調(diào)節(jié)至更適宜的程度。4.膀胱頸吊帶術(shù)：也稱為近端尿道吊帶或陰道吊帶。吊帶可由生物材料（涉及患者自己的組織）或合成網(wǎng)狀物制成。5.尿道填充劑注射術(shù)：是治療壓力性尿失禁的最微創(chuàng)的外科術(shù)式。普通合用于無法忍受或但愿推遲手術(shù)的女性。慣用注射材料有硅膠粒、聚四氟乙烯和碳包裹的皓珠等。七、隨訪盆底肌肉訓(xùn)練最少訓(xùn)練8周時進行隨訪；藥品治療的隨訪時間多為3?6個月，需注意藥品的不良反映的觀察及統(tǒng)計；手術(shù)治療術(shù)后6周內(nèi)最少進行1次隨訪，重要理解近期并發(fā)癥，6周后來重要理解遠期并發(fā)及手術(shù)療效?？蛇x用持續(xù)72小時排尿日志、1小時尿墊實驗、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）、尿流動力學(xué)檢查或盆底肌收縮強度測試或B超測定剩余尿量等進行療效鑒定。八、防止（一）普及教育壓力性尿失禁是中老年女性的一種常見疾病。首先，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)逐步提高本身對該疾病的認(rèn)識及診治水平，并廣泛開展健康宣傳教育活動，便于對該疾病做到早防止、早發(fā)現(xiàn)、早治療。對于壓力性尿失禁患者，應(yīng)保護患者隱私，持尊重、激勵的態(tài)度，提供心理支持。將其對患者生活質(zhì)量的影響降到最低程度。（二）避免危險因素根據(jù)尿失禁的常見危險因素，采用對應(yīng)的防止方法。1.對于家族中有尿失禁發(fā)生史、肥胖、吸煙、高強度體力運動及存在便秘等長久腹壓增高者，如出現(xiàn)