慢阻肺的護(hù)理查房

Preparedon24NovemberPreparedon24November慢阻肺的護(hù)理查房護(hù)理查房1床患者佘耀華，女性，90歲，患者因“咳嗽、咳痰、憋喘20余年，加重伴發(fā)熱5天”以“慢性阻塞性肺疾病“于1月3號09:00輔助入病房。神志清，精神可。查體：T：℃，P：80次/分，R：20次/分，BP150/80mmHg。既往有冠心病病史。雙肺聽診呼吸音粗可聞及散在哮鳴音，PH：，PCO2：52mmHg，PO2：95mmHg，SO2：97%。入院后予以內(nèi)科Ⅰ級護(hù)理，低鹽低脂飲食，測血壓Bid，臥床休息，留陪人，吸氧，輸液予以抗感染，平喘，祛痰，改善循環(huán)等藥品治療。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種含有氣流受限特性的能夠防止和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反映增強(qiáng)有關(guān)。慢阻肺重要累及肺臟，但也可引發(fā)全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。病因與發(fā)病機(jī)制COPD發(fā)病機(jī)理至今尚不明了。現(xiàn)在認(rèn)為與下面三大因素有關(guān)：氣道炎癥蛋白酶與抗蛋白酶的失衡氧化與抗氧化的不平衡危險因素引發(fā)慢阻肺的危險因素涉及個體易感因素和環(huán)境因素，兩者互相影響。(一)個體因素某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病的危險性，即慢阻肺有遺傳易感性（二）環(huán)境因素1.吸煙：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境發(fā)病因素。2.空氣污染：化學(xué)氣體(氯、氧化氮和二氧化硫等)對支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。3.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵(二氧化硅、煤塵、棉塵和蔗塵等)及化學(xué)物質(zhì)(煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣和室內(nèi)空氣污染等)的濃度過大或接觸時間過久，均可造成慢阻肺的發(fā)生。4.生物燃料煙霧：生物燃料是指柴草、木頭、木炭、莊稼桿和動物糞便等。5.感染：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的另一種重要因素6.社會經(jīng)濟(jì)地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會經(jīng)濟(jì)地位有關(guān)。臨床體現(xiàn)（一）癥狀1.慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀。初為間斷性咳嗽，上午較重，后來早晚或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無咳嗽癥狀，但肺功效顯示明顯氣流受限。2.咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較多。合并感染時痰量增多，可有膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。3.氣短或呼吸困難：是COPD的典型體現(xiàn)。早期僅于活動后出現(xiàn)，后逐步加重，嚴(yán)重時日常活動甚至休息時也感氣短。4.喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。5.全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功效障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。（二）體征COPD早期體征不明顯。隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)下列體征：1.普通狀況：粘膜及皮膚紫紺，嚴(yán)重時呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參加呼吸運動，嚴(yán)重時可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側(cè)語顫削弱；肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時可聞干性啰音和（或）濕性啰音。3.心臟：可見劍突下心尖搏動；心臟濁音界縮小；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動脈高壓和肺心病時P2＞A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。4.腹部：肝界下移，右心功效不全時肝頸反流征陽性，出現(xiàn)腹水移動性濁音陽性。5.其它：長久低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。輔助檢查及其它監(jiān)測指標(biāo)1.肺功效檢查：肺功效檢查是判斷氣流受限的重復(fù)性較好的客觀指標(biāo)，對慢阻肺的診療、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反映等都有重要意義。2.胸部X線檢查：X線檢核對擬定肺部并發(fā)癥及與其它疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別含有重要意義。慢阻肺早期X線胸片可無明顯變化，后來出現(xiàn)肺紋理增多和紊亂等非特性性變化；重要X線征象為肺過分充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增加，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時可見肺大皰形成。3.脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測和血氣分析：慢阻肺穩(wěn)定時患者如果FEV1占預(yù)計值%＜40%，或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時應(yīng)監(jiān)測SpO2。如果SpO2＜92%，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血氣分析檢查。呼吸衰竭的血氣分析診療原則為海平面呼吸空氣時PaO2＜60mmHg(1mmHg=，伴或不伴有PaCO2＞50mmHg。4.其它實驗室檢查：低氧血癥(PaO2＜55mmHg)時血紅蛋白和紅細(xì)胞能夠增高，血細(xì)胞比容＞可診療為紅細(xì)胞增多癥，有些患者體現(xiàn)為貧血。患者合并感染時，痰涂片中可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出多個病原菌。并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、肺動脈高壓、慢性肺原性心臟病、靜脈血栓栓塞癥、呼吸功效不全或衰竭為COPD的常見并發(fā)癥。COPD所致呼吸功效不全和衰竭重要體現(xiàn)為通氣性呼吸障礙的特點，出現(xiàn)呼吸肌疲勞、低氧血癥和（或）高碳酸血癥，病程體現(xiàn)為慢性呼吸不全或衰竭，間有急性加重。COPD病程分期穩(wěn)定時：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。急性加重期：在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需變化COPD的日常基礎(chǔ)用藥。普通指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的體現(xiàn)。治療（一）穩(wěn)定時治療1.教育與管理教育與督導(dǎo)吸煙的COPD患者戒煙，并避免暴露于二手煙。戒煙已被明確證明可有效延緩肺功效的進(jìn)行性下降。囑患者盡量避免或避免粉塵、煙霧及有害氣體吸入；協(xié)助患者掌握COPD的基礎(chǔ)知識，學(xué)會自我控制疾病的要點和辦法；使患者知曉何時應(yīng)往醫(yī)院就診。2.藥品治療（1）支氣管舒張劑：支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的重要治療藥品，重要涉及β2受體激動劑和抗膽堿能藥。首選吸入治療。短效制劑合用于各級COPD患者，按需使用，以緩和癥狀；長效制劑合用于中度以上患者，可防止和減輕癥狀，增加運動耐力。甲基黃嘌呤類藥品亦有支氣管舒張作用。不同作用機(jī)制與作用時間的藥品合理聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少不良反映。1）β2受體激動劑：短效β2受體激動劑（SABA）重要有沙丁胺醇（Salbutamol）、特布他林（Terbutaline）等定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)4-5小時，每次100-200μg（1-2噴），24小時內(nèi)不超出8-12噴；長效β2受體激動劑（LABA）重要有沙美特羅9（Salmeterol）、福莫特羅（Arformoterol）等，作用持續(xù)12小時以上，每日吸入2次。2）抗膽堿藥：短效抗膽堿藥（SAMA）重要有異丙托溴銨（Ipratropiumbromide）定量霧化吸入劑，起效較沙丁胺醇慢，療效持續(xù)6-8小時，每次40-80μg，每日3-4次；長效抗膽堿藥（LAMA）重要有噻托溴銨（Tiotropiumbromide），作用時間長達(dá)24小時以上，每次吸入劑量18μg，每日1次。3）甲基黃嘌呤類藥品：涉及短效和長效劑型。短效劑型如氨茶堿（Aminophylline），慣用劑量為每次100-200mg，每日3次；長效劑型如緩釋茶堿（TheophyllineSR），慣用劑量為每次200-300mg，每12小時1次。高劑量茶堿因其潛在的毒副作用，不建議常規(guī)應(yīng)用。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引發(fā)肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，減少療效；高齡、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功效明顯障礙者，同時應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥品、氟喹諾酮類藥品和口服避孕藥等均可能使茶堿血藥濃度增加。由于這類藥品的治療濃度和中毒濃度相近，建議有條件的醫(yī)院監(jiān)測茶堿的血藥濃度。（2）糖皮質(zhì)激素長久規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且重復(fù)急性加重的患者，可減少急性加重次數(shù)、增加運動耐量、改善生活質(zhì)量，但不能制止FEV1的下降趨勢。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑，療效優(yōu)于單一制劑。不推薦長久口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。（3）其它藥品1）祛痰藥：慣用藥品有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、原則桃金娘油等。2）抗氧化劑：有限證據(jù)提示，抗氧化劑如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可減少疾病急性加重次數(shù)。103）疫苗：重要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種流感疫苗可防止流感，避免流感引發(fā)的急性加重，合用于各級臨床嚴(yán)重程度的COPD患者；建議年紀(jì)超出65歲及雖低于此年紀(jì)但FEV1＜40％預(yù)計值的患者可接種肺炎鏈球菌多糖疫苗等以防止呼吸道細(xì)菌感染。4）中醫(yī)治療：某些中藥含有調(diào)理機(jī)體狀況的作用，可予辨證施治。3.非藥品治療（1）氧療長久氧療對COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流動力學(xué)、呼吸生理、運動耐力和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響，可改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。倡導(dǎo)在醫(yī)生指導(dǎo)下施行長久家庭氧療（LTOT）。1）氧療指征（含有下列任何一項）：①靜息時，PaO2≤55mmHg或SaO2＜88%，有或無高碳酸血癥。②56mmHg≤PaO2＜60mmHg，SaO2＜89%伴下述之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞壓積＞55%）；肺動脈高壓（平均肺動脈壓≥25mmHg）；右心功效不全造成水腫。2）氧療辦法：普通采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為，吸氧時間＞15h/d，使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)成PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。3）抗菌藥品?？咕幤分委熢贑OPD患者住院治療中居重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合本地常見致病菌類型、耐藥趨勢和藥敏狀況盡早選擇敏感藥品。普通COPD輕度或中度患者急性加重時，重要致病菌常為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等。COPD重度或極重度患者急性加重時，除上述常見致病菌外，常有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染。發(fā)生銅綠假單孢菌感染的危險因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥品、以往有銅綠假單孢菌分離或定植等。根據(jù)可能的細(xì)菌感染譜采用適宜的抗菌藥品治療（見表3）。長久應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)親密觀察真菌感染的臨床征象并采用對應(yīng)方法。4）支氣管舒張劑。短效β2受體激動劑較合用于COPD急性加重的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥品（異丙托溴銨，噻托溴銨等）。對于較為嚴(yán)重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥品，但須警惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用。β2受體激動劑、抗膽堿能藥品及茶堿類藥品可合理聯(lián)合應(yīng)用以獲得協(xié)同作用。5）糖皮質(zhì)激素。COPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效及安全性。建議口服潑尼松龍每日30-40mg，持續(xù)7-10d后減量停藥。也能夠先靜脈予以甲潑尼松龍，40mg每日一次，3-5d后改為口服。延長糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效，反而會使副作用風(fēng)險增加。6）利尿劑。COPD急性加重疊并右心衰竭時可選用利尿劑，利尿劑不可過量過急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂。7）強(qiáng)心劑。COPD急性加重疊并有左心室功效不全時可適宜應(yīng)用強(qiáng)心劑；對于感染已經(jīng)控制，呼吸功效已改善，經(jīng)利尿劑治療后右心功效仍未改善者也可適宜應(yīng)用強(qiáng)心劑。應(yīng)用強(qiáng)心劑需謹(jǐn)慎，由于COPD患者長久處在缺氧狀態(tài)，對洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量靠近，易發(fā)生毒性反映，引發(fā)心律失常。8）血管擴(kuò)張劑。COPD急性加重疊并肺動脈高壓和右心功效不全時，在改善呼吸功效的前提下能夠應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。9）抗凝藥品。COPD患者有高凝傾向。對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水難以糾正的患者，如無禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重疊并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時應(yīng)予對應(yīng)抗凝治療，發(fā)生大面積或高危肺血栓栓塞癥可予溶栓治療。10）呼吸興奮劑。危重患者，如出現(xiàn)PaCO2明顯升高、意識含糊、咳嗽反射顯著削弱，若無條件使用或不同意使用機(jī)械通氣，在努力保持氣道暢通的前提下可試用呼吸興奮劑治療，以維持呼16吸及蘇醒狀態(tài)。現(xiàn)在國內(nèi)慣用的藥品為尼可剎米（可拉明）、山梗菜堿（洛貝林）和嗎乙苯吡酮等。由于中樞性呼吸興奮劑作用有限，且易產(chǎn)生耐受性，同時有驚厥、升高血壓、增加全身氧耗量等副作用，對于已有呼吸肌疲勞的患者應(yīng)慎用。11）機(jī)械通氣重癥患者可根據(jù)病情需要，選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。同時應(yīng)監(jiān)測動脈血氣狀況。①無創(chuàng)機(jī)械通氣：應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可減少PaCO2，緩和呼吸肌疲勞，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)。使用NIPPV要注意掌握合理的操作辦法，提高患者依從性，以達(dá)成滿意的療效。NIPPV的應(yīng)用指征：適應(yīng)證（最少符合下述中的2項）為中至重度呼吸困難；伴輔助呼吸肌參加呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；中至重度酸中毒（）和高碳酸血癥（PaCO245-60mmHg）；呼吸頻率>25次/min。禁忌證（符合下述條件之一）為呼吸克制或停止；心血管系統(tǒng)功效不穩(wěn)定（頑固性低血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意識障礙或不合作者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術(shù)；頭面部外傷；固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴(yán)重的胃腸脹氣。②有創(chuàng)機(jī)械通氣：在主動藥品和NIPPV治療條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和/或神志變化時宜采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療