淺談股骨頭缺血性壞死

第十章骨缺血性壞死第二節(jié)股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死是指股骨頭血供中斷或受損，引發(fā)骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨即的修復(fù)，繼而造成股骨頭構(gòu)造變化、股骨頭塌陷，引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、功效障礙的疾病。中醫(yī)稱本病為“骨蝕”，是骨傷科常見的難治性疾病之一，早期診療和早期有效治療是難點(diǎn)所在。本病多見于中年男性，多雙側(cè)發(fā)病，青少年患者修復(fù)改建能力較強(qiáng)。如未經(jīng)有效治療，約80%的患者在1～4年內(nèi)將出現(xiàn)股骨頭塌陷而使關(guān)節(jié)功效損毀，造成多數(shù)患者不得不接受人工關(guān)節(jié)置換這一“終極手術(shù)”。【病因病機(jī)】1.中醫(yī)（1）肝腎虧虛：腎虛髓虧，骨失所養(yǎng)，肝虛不能藏血，筋骨失養(yǎng)而致此病。（2）正虛邪侵：素體虛弱，骨骼失養(yǎng)；外傷、勞損或感風(fēng)寒濕邪，邪氣惡血留駐；嗜欲不節(jié)，飲酒過分，脈絡(luò)張弛失調(diào)，血行受阻；用藥不當(dāng)，骨骼失養(yǎng)。（3）氣滯血瘀：氣滯則血行不暢，血瘀致氣行受阻，氣滯血瘀造成骨失所養(yǎng)。病機(jī)特點(diǎn)是肝腎虧虛、氣血局限性為本，痰濕內(nèi)阻、氣滯血瘀為標(biāo)。2.西醫(yī)（1）病因分類1）創(chuàng)傷性骨缺血壞死：因供養(yǎng)動脈血管斷裂造成缺血壞死，如股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等。2）非創(chuàng)傷性骨缺血壞死：也稱“特發(fā)性骨缺血性壞死”，與許多疾病、藥品、飲酒、放射線接觸等有關(guān)，但其發(fā)病機(jī)制不如創(chuàng)傷性骨缺血壞死那樣明確。（2）病理學(xué)分期：病理形態(tài)學(xué)上分為壞死期（第Ⅰ期），修復(fù)期（第Ⅱ期），壞死骨組織重要修復(fù)期（第Ⅲ期），股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎期（第Ⅳ期）。【臨床體現(xiàn)】1.病史與流行病學(xué)特點(diǎn)多含有前述的擬定或可能病因的病史，在原發(fā)疾病的發(fā)病過程中或發(fā)病一段時間后出現(xiàn)臨床癥狀。2.癥狀髖部疼痛為重要癥狀，開始為腹股溝區(qū)隱痛、鈍痛，或向下放射至股內(nèi)側(cè)、臀部或膝內(nèi)側(cè)，后逐步加重，可兩側(cè)交替性疼痛，也可呈急性劇痛發(fā)作。站立或行走時疼痛明顯，休息后減輕，輕度跛行，后期出現(xiàn)休息痛及間歇性跛行。癥狀輕者，常有患側(cè)髖關(guān)節(jié)僵硬感、活動受限，有時在疼痛緩和期髖關(guān)節(jié)功效恢復(fù)正常。癥狀重者除跛行外，下蹲、盤腿等動作明顯障礙；如果雙側(cè)患病，則行走非常困難，步態(tài)蹣跚。3.體征早期有髖關(guān)節(jié)局部壓痛，“4”字征及髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮實(shí)驗(yàn)陽性，髖關(guān)節(jié)屈曲及外展、內(nèi)收受限；晚期髖關(guān)節(jié)各向活動障礙，肢體縮短，關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，或有髖關(guān)節(jié)半脫位征象、髖關(guān)節(jié)承重機(jī)能實(shí)驗(yàn)【輔助檢查】1.X線照片F(xiàn)icat和Arlet（1980）分為4期Ⅰ期無特殊征象，或有骨小梁輕度不勻，或有斑點(diǎn)狀稀疏區(qū)，骺線或關(guān)節(jié)間隙均無變化。也可將此稱為：“0”~“Ⅰ”期。Ⅱ期股骨頭外形及關(guān)節(jié)間隙正常，根據(jù)骨質(zhì)變化又分為3個亞型。ⅡA型（疏松型）負(fù)重區(qū)有彌漫性低密度區(qū)。ⅡB型（硬化型）股骨頭圓韌帶區(qū)有囊性變，周邊清晰，而頭呈一致性硬化變化，有時呈多少不定的斑點(diǎn)狀硬化。ⅡC型（混合型）透光和硬化區(qū)混合存在，硬化區(qū)常位于頭頸交界處。Ⅲ期股骨頭持續(xù)性斷裂，在側(cè)位片或斷層片上，可見頭頂端有塌陷或變扁，與髖臼接觸處明顯。死骨局限于受壓部位并可有斷裂和嵌壓。出現(xiàn)新月征，死骨呈圓錐狀下陷。Ⅳ期股骨頭進(jìn)一步壞死，關(guān)節(jié)間隙變窄，呈典型的骨關(guān)節(jié)炎變化，臼頂變形以與扁頭相對應(yīng)，圓形關(guān)節(jié)變?yōu)闄E圓。2．CT有助于早期發(fā)現(xiàn)微小病灶和擬定塌陷的有無和范疇，較照片敏感。3.MRI早期診療的優(yōu)勢明顯。1）早期：T1及T2像在股骨頭高密度影中有一條帶狀彎曲或環(huán)形的低密度影，普通位于股骨頭邊沿。其內(nèi)包繞一與正常股骨頭內(nèi)脂肪組織相近的高密度區(qū)。在T2像上可見關(guān)節(jié)液形成的高密度影，股骨頭外形正常，關(guān)節(jié)間隙正常。2）中期：股骨頭內(nèi)病變區(qū)稍顯不均，可有股骨頭輕度變扁、塌陷，有關(guān)節(jié)積液，在T2像上形成高密度影像，T1像在股骨頭上部軟骨下方可見局限性低～中檔密度信號區(qū)轉(zhuǎn)為高信號，環(huán)形低信號帶寬變窄。3）晚期：T1與T2像上股骨頭內(nèi)大片不規(guī)則、不均勻信號，其間有斑點(diǎn)狀高信號影，在T2像上也可見由于關(guān)節(jié)液形成的高密度影，股骨頭變扁、塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄。4.放射性核素掃描及γ閃爍攝影有很大的早期診療價值，典型體現(xiàn)為股骨頭出現(xiàn)冷區(qū)，核素濃集提示組織修復(fù)。5.血管造影1）早期：上關(guān)節(jié)囊動脈迂曲、變細(xì)、梗阻或不充盈，靜脈淤滯。2）中、晚期：當(dāng)股骨頭出現(xiàn)囊變或變形時，上關(guān)節(jié)囊動脈完全梗阻或再通，動脈變細(xì)，骨壞死周邊出現(xiàn)血管增多區(qū)。6.關(guān)節(jié)鏡能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)表面的病變作出評定。7.組織學(xué)檢查股骨頭中心活檢可早期擬定與否存在股骨頭缺血性壞死。8.實(shí)驗(yàn)室檢查常有血沉、血脂增高，可有原發(fā)疾病的對應(yīng)變化。9.其它檢查涉及股骨轉(zhuǎn)子部血氧飽和度及骨內(nèi)壓力測定等?！驹\療與鑒別診療】1.診療（1）診療環(huán)節(jié)1）第一步（懷疑階段）①含有造成股骨頭缺血性壞死的病因；②髖關(guān)節(jié)疼痛及活動受限；③X線檢查正常或靠近正常。2）第二步（可能階段）①股骨轉(zhuǎn)子部或頭部血流動力學(xué)檢查提示髓腔內(nèi)壓力增高，加壓實(shí)驗(yàn)陽性或髓腔內(nèi)靜脈造影提示造影劑淤滯及返流；②骨掃描顯示放射性元素積聚。3）第三步（確診階段)通過核心活檢顯示其組織病理學(xué)變化，明確診療。（2）診療原則（Mont）1）特異原則①股骨頭塌陷；②軟骨下骨透亮影；③前外側(cè)有死骨；④骨掃描提示有被活性增加包繞的冷區(qū)；⑤MRI加權(quán)相有雙環(huán)；⑥骨組織活檢顯示骨陷窩空虛，累及鄰近多根骨小梁。符合上述原則之一即可確診。2）非特異性原則①股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄；②股骨頭內(nèi)斑點(diǎn)狀囊性變或骨硬化；③骨同位素掃描活性增加；④MRI檢查提示骨髓水腫或纖維化；⑤髖關(guān)節(jié)活動時疼痛但X線正常；⑥有飲酒或服用皮質(zhì)類固醇激素的歷史；⑦骨活檢提示骨髓水腫及纖維化。有上述體現(xiàn)者僅可疑診，應(yīng)排除其它髖關(guān)節(jié)疾病。（3）分期（法國分期）0期，可疑或正常；Ⅰ期，有癥狀，檢查正常；Ⅱ期，X線有骨密度變化；Ⅲ期，軟骨下塌陷；Ⅳ期，股骨頭扁平，關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅴ期，骨關(guān)節(jié)炎。2.鑒別診療（1）中醫(yī)需與骨痿、骨痹等鑒別。（2）西醫(yī)需與骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及髖關(guān)節(jié)結(jié)核等鑒別。【治療】1.普通方法（1）去除病因：激素性骨壞死患者應(yīng)停止使用激素，酒精性骨壞死患者應(yīng)戒酒，減壓病骨壞死患者應(yīng)停止高壓作業(yè)，血液病性患者應(yīng)主動治療血液病。（2）患肢避免負(fù)重，疼痛嚴(yán)重者臥床，下肢皮牽引4～6周，牽引重量2～4kg，之后扶雙拐下地，3個月內(nèi)患肢不能負(fù)重。2.辨證論治（1）肝腎虧虛主癥：髖痛隱隱，綿綿不休，關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，伴心煩失眠、口渴咽干、面色潮紅。舌紅，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)腎，填精益髓。方藥：左歸丸。熟地黃240g，山藥、枸杞子、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、龜膠各120g，川牛膝90g。制為蜜丸，每次服藥丸15g，早、晚空腹各服1次，淡鹽湯送下。（2）正虛邪侵主癥：髖部疼痛，喜揉按，筋脈拘急，關(guān)節(jié)不利，肌肉萎縮，遇天氣變化加劇，伴心悸氣短、乏力、面色不華、喜熱畏寒。舌淡，苔薄白，脈弦滑或細(xì)而無力。治法：益氣補(bǔ)血，祛風(fēng)除濕。方藥：獨(dú)活寄生湯。桑寄生18g，熟地15g，秦艽、杜仲、當(dāng)歸、茯苓、黨參各12g，白芍10g，獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、牛膝各6g，細(xì)辛、甘草各3g，肉桂2g。（3）氣滯血瘀主癥：髖部疼痛，夜間痛劇，刺痛不移，關(guān)節(jié)屈伸不利。舌暗或有瘀點(diǎn)，脈弦或沉澀。治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。方藥：身痛逐瘀湯。桃仁、紅花、牛膝、當(dāng)歸各9g，川芎、沒藥、甘草、地龍、五靈脂各6g，秦艽、羌活、香附各3g。3.特色專方（1）加味青娥丸：杜仲（鹽炒）480ｇ、補(bǔ)骨脂（鹽炒）、丹參各240ｇ、核桃仁（炒）150ｇ、大蒜120ｇ。將大蒜蒸熟、干燥，與杜仲、丹參、補(bǔ)骨脂一起粉碎成細(xì)粉，過篩，再將核桃仁搗碎，與上述粉末摻研，過篩，混勻。每100ｇ粉末加煉蜜50～70ｇ制成大蜜丸?？诜看危绷?，每日３次，溫水送服，共24周。本方含有補(bǔ)腎壯骨、活血止痛的功效，適于早期患者。（2）補(bǔ)腎生骨方：骨碎補(bǔ)、鹿角膠、血竭、石菖蒲各10g，水煎。含有補(bǔ)腎強(qiáng)骨、行氣通絡(luò)、活血解毒的功效。（3）活骨生骨方：黃芪30g，石菖蒲、土鱉蟲、百草霜各10g，水煎。含有活血化瘀、行氣通絡(luò)的功效。（4）補(bǔ)氣生骨方：黃芪30g，何首烏、白芷、穿山甲各10g，水煎。含有補(bǔ)氣養(yǎng)血、通絡(luò)除痹的功效。4.中藥成藥（1）壯骨關(guān)節(jié)丸每次9g，每日2次。適于肝腎局限性者。（2）獨(dú)活寄生顆粒每次5g，每日3次。適于風(fēng)寒濕阻、氣血虧虛者。（3）大活絡(luò)膠囊每次1g，每日3次。適于風(fēng)寒濕阻、氣滯血瘀者。（4）丹郁骨康丸每次10g，每日3次，3個月1個療程。用于氣滯血瘀者。（5）杏丁注射液每次30ml加250ml生理鹽水或葡萄糖注射液靜滴,每日1次,14天為1個療程。適于氣滯血瘀者。5.局部注射（1）局部中藥灌注患者仰臥位，患肢內(nèi)旋15°，2％利多卡因局部麻醉。導(dǎo)針從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)經(jīng)股骨頸鉆入股骨頭，直至囊變區(qū)或硬化區(qū)。用穿刺套管沿導(dǎo)針旋入，拔出導(dǎo)針，將中心靜脈管沿穿刺套管置入。取出穿刺套管，用縫線將導(dǎo)管在固定皮膚上。將造影劑注入股骨頭，用數(shù)字減影分別在即刻、1、5、10分鐘攝片，統(tǒng)計股骨頭造影狀況并進(jìn)行分級。用生理鹽水28ml，加20ml丹參注射液加肝素，用微量泵從靜脈導(dǎo)管持續(xù)灌注，每小時2ml，維持15天，術(shù)后30日行股骨頭造影復(fù)查。術(shù)后絕對臥床3個月，術(shù)后3～6個月扶拐、部分負(fù)重，術(shù)后6個月完全負(fù)重。（2）股骨頭中藥注射常規(guī)消毒，局麻下用18號穿刺針于大轉(zhuǎn)子部進(jìn)針，針尖達(dá)成股骨頭部，取出針芯，回抽髓內(nèi)血液3～5ml減壓,然后注入川芎嗪80mg，注射完畢后將針芯插入，將留在針內(nèi)的藥品全部注入股骨頭內(nèi)部,將針后退2cm后停留15分鐘取出。每七天注射1次,4周為1個療程。休息2月后重復(fù)注射,共治療2～3個療程。6.中藥外治（1）中藥敷貼：早期癥狀明顯者，用三黃散或雙柏散；活動不利者，用羌活、獨(dú)活、五加皮、紅花、川芎、伸筋草、海桐皮、威靈仙等制膏外貼；肝腎陽虛者，用透骨草、五加皮、續(xù)斷、桑寄生、當(dāng)歸、雞血藤、白及、澤蘭、木瓜、干姜、桂枝等制膏外貼。（2）藥熏洗浴：①骨碎補(bǔ)50g，透骨草、伸筋草各30g，丹參20g，莪術(shù)、川芎各10g。藥液調(diào)至40℃，每日藥浴1次，每次40分鐘，3個月為1個療程；②威靈仙、透骨草、鉤藤、蘇木、荊芥各30g。每日外洗1～2次，3個月為1個療程。或選上方用藥熏床（3）定向透藥：使用透藥、導(dǎo)入、透入、電制孔、超聲等設(shè)備，將單味或復(fù)方中藥局部透入。藥方從慣用內(nèi)服、外治藥方中選用。7.針灸按摩（1）針灸選用粗針，針刺點(diǎn)為筋結(jié)病灶點(diǎn)，根據(jù)足六經(jīng)之經(jīng)筋結(jié)聚部位選擇：腰椎椎板、橫突、椎體后外側(cè)區(qū)域的肌肉起止點(diǎn)；腰骶關(guān)節(jié)聯(lián)合處的深部軟組織；臀大肌、臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌等的起止點(diǎn)；股內(nèi)收肌群起止點(diǎn)；髖關(guān)節(jié)囊周邊軟組織及其關(guān)節(jié)囊組織；髂脛束等。（2）針刀陽性壓痛點(diǎn)為治療點(diǎn)。抽吸關(guān)節(jié)積液，針刀以股骨大轉(zhuǎn)子后上緣及外側(cè)部、腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)，直刺關(guān)節(jié)囊松解，針刀與下肢縱軸平行，針刀體與皮膚呈70°刺入，直貼骨面，沿肌纖維及血管走向平行進(jìn)刀，縱向分離疏通，由內(nèi)下前方至外后上方，穿過肌肉組織、關(guān)節(jié)韌帶，達(dá)關(guān)節(jié)囊后再進(jìn)針刀，直達(dá)關(guān)節(jié)腔股骨頭下方內(nèi)側(cè)，緊貼骨面，沿股骨頭縱軸方向進(jìn)行密集的切割，后再縱向切2～3刀，刀下明顯松動后即順原路出刀，壓迫止血后敷蓋無菌紗布。每七天1次，5次為1個療程。（3）按摩按肌肉走行方向按摩，手法宜輕柔和緩，以防骨關(guān)節(jié)損傷和骨化性肌炎。7.功效鍛煉以自動為主，被動為輔，動作要協(xié)調(diào)，循序漸進(jìn)，由小到大，由少到多，逐步增加。根據(jù)股骨頭缺血壞死的分期、分型及骨關(guān)節(jié)周邊軟組織的功效受限程度及體質(zhì)，選擇適宜的站立、坐、臥位（此體位較穩(wěn)妥）進(jìn)行功效鍛煉。患肢勿負(fù)重，做髖關(guān)節(jié)周邊肌肉伸屈、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、過伸等運(yùn)動，每種動作從每日50次開始，最后到1500次左右。8.手術(shù)治療根據(jù)具體狀況選用：①髓心減壓或加植骨；②死骨去除充填重建；③截骨；④帶血運(yùn)骨瓣移植；⑤人工關(guān)節(jié)置換?！咎厣煼ㄊ鲈u】1.西醫(yī)療法的適應(yīng)癥非手術(shù)治療重要適于Ⅰ、Ⅱ期患者，治療辦法涉及避免負(fù)重、理療（脈沖電磁場、沖擊波、體外震波等）、高壓氧治療、心理治療等。Ⅲ、Ⅳ期患者宜行手術(shù)治療。血管灌注、臭氧治療、干細(xì)胞移植等療法總體上還處在探索階段，鉭棒植入的適應(yīng)證也較為局限。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)則提高了保頭手術(shù)的治療效果。2.中醫(yī)藥治療的適應(yīng)癥重要適于Ⅰ、Ⅱ期患者。3.中西結(jié)合治療的意義普通認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合治療本病的療效優(yōu)于單純中醫(yī)藥或單純手術(shù)治療。4.中醫(yī)療法的選擇多以內(nèi)服藥品為主，亦可采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射者。何偉等的研究證明，激素性股骨頭壞死與血瘀證之間有親密關(guān)系，用活血化瘀中藥可避免股骨頭壞死的發(fā)展，并且通過臨床和實(shí)驗(yàn)研究，證明了補(bǔ)腎活血中藥治療股骨頭壞死確實(shí)切療效。5.單味中藥的選擇本病的治療，多以活血化瘀中藥（丹參、川芎、桃仁、紅花、生地黃、血竭、水蛭、虻蟲、土鱉蟲、歸尾、雞血藤）及補(bǔ)肝腎、壯筋骨藥品（熟地、枸杞、杜仲、肉蓯蓉、牛膝、山茱萸、巴戟天、淫羊藿、龜板、補(bǔ)骨脂、菟絲子、首烏、山藥、紫河車、鹿茸)為組方基礎(chǔ)。6.引經(jīng)藥的應(yīng)用研究有學(xué)者用補(bǔ)陽還五湯加減探討不同引經(jīng)藥對股骨頭壞死兔股骨頭骨髓干細(xì)胞歸巢的影響。實(shí)驗(yàn)組及牛膝組的股骨頭內(nèi)空骨陷窩率減少，血管面積增大，SDF-1體現(xiàn)升高。提示該方可通過增進(jìn)骨髓干細(xì)胞定向歸巢防治股骨頭壞死，而牛膝則可進(jìn)一步提高該方的上述效果。7.“痰瘀同治”的當(dāng)代研究有學(xué)者對酒精性股骨頭壞死患者治療前檢測血脂及血液流變學(xué)，并于服用祛瘀化痰中藥2周后復(fù)查，治療后的血脂水平、血液高凝狀態(tài)有所改善，表明“瘀”和“痰”與酒精性股骨頭壞死有著親密的有關(guān)性，“痰瘀同治”能夠改善血液高黏滯狀態(tài)及血脂水平。8.重視局部與整體治療的結(jié)合非創(chuàng)傷性股骨頭壞死是全身病變在股骨頭的局部體現(xiàn)，因此，除了局部治療外，應(yīng)重視全身治療。大量臨床與初步實(shí)驗(yàn)研究表明，中醫(yī)藥對股骨頭壞死更多的是通過調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行、補(bǔ)益肝腎等整體治療，達(dá)成緩和疼痛、改善功效、增進(jìn)壞死修復(fù)的目的。9.定向透藥技術(shù)近期，定向透藥的理論、技術(shù)、設(shè)備得到了快速的發(fā)展，為中藥外治療法開辟了新的途徑。借助這類設(shè)備，能夠在皮膚上開通臨時性孔道，使藥品由此進(jìn)入，較常規(guī)敷貼的藥品通過率可提高數(shù)十倍，可深達(dá)皮下十余厘米，在傷病局部形成中藥的分子堆或離子堆，及大地提高了藥效，減少了副反映，值得大力推廣和進(jìn)一步研究。10.針刀治療的臨床研究有學(xué)者用針刀進(jìn)行骨內(nèi)減壓治療，測定股骨頭內(nèi)壓與氧自由基含量。治療后骨內(nèi)壓明顯下降，超氧化物歧化酶(SOD)活性明顯升高，而丙二醛(MDA)含量明顯減少。證明針刀治療能夠通過中斷骨內(nèi)高壓與氧自由基損傷的惡性循環(huán)鏈，減輕對股骨頭的病理損害。11.有關(guān)保頭治療保頭治療是醫(yī)患雙方的共同的心愿和努力的目的，保頭綜合療法能減輕患者的痛苦、較大程度減少患者的費(fèi)用。但保頭治療尚缺少統(tǒng)一的診療規(guī)范體系，如何針對其不同分期，采用多個干預(yù)手段相結(jié)合的辦法對股骨頭進(jìn)行修復(fù)與再造，治愈或延緩本病的發(fā)展，是一項亟需完畢的重要任務(wù)。12.研究辦法的缺點(diǎn)中醫(yī)療法是保頭治療的但愿之一，大從許多中醫(yī)臨床研究報