結(jié)核病的臨床治療與展望

結(jié)核病的臨床治療與展望

結(jié)節(jié)是由結(jié)果桿菌引起的慢性感染疾病。結(jié)核桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)生長(zhǎng)緩慢,主要通過(guò)呼吸道傳播。許多器官均可受累,以肺結(jié)核最為常見(jiàn)。全世界約三分之一的人感染了結(jié)核。進(jìn)年來(lái)。由于HIV感染、免疫抑制劑的廣泛使用、耐多藥結(jié)核(multidrug-resistanttuberculosis,MDR-TB)出現(xiàn),結(jié)核病的發(fā)病率逐漸升高,臨床治療面臨極大的困難。許多人感染了結(jié)核桿菌,不表現(xiàn)出臨床癥狀,而鈣化、包裹,這說(shuō)明機(jī)體免疫反應(yīng)在抗結(jié)核中起重要作用。在新的抗結(jié)核藥物出現(xiàn)前,提高或增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能,對(duì)結(jié)核的治療,尤其是耐多藥結(jié)核的治療,是一個(gè)必要的輔助治療措施。1cd4+t細(xì)胞免疫結(jié)核病的免疫是由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)。Th1型細(xì)胞因子(cytokines,CK)和Th2型CK動(dòng)態(tài)平衡在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答中期重要作用。(1)巨噬細(xì)胞:是組成細(xì)胞介導(dǎo)的免疫(cellmediatedimmunity,CMI)最為有效的抗菌成分,其殺滅或抑制結(jié)核菌的確切機(jī)制還不完全清楚。吞噬溶酶體的融合是機(jī)體有效殺滅結(jié)核菌的重要機(jī)制。免疫活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的高濃度自由基(ROI和RNI)是抗分枝桿菌的主要機(jī)制。這些巨噬細(xì)胞由某些CK如腫瘤壞死因子-α(TNF-α),γ-干擾素(INF-γ)激活,產(chǎn)生ROI和RNI(如NO)殺死結(jié)核桿菌。RNI在急慢性結(jié)核感染中起著保護(hù)作用。但ROI殺滅結(jié)核菌的作用有待證實(shí)。吞噬體表面的磷脂酰肌醇-3-磷酸鹽(phosphatidylinositol-3-phosphate,P13P)是細(xì)胞膜上一種重要的調(diào)節(jié)運(yùn)輸脂類,表達(dá)有P13P的結(jié)核分枝桿菌吞噬體可很快與溶酶體發(fā)生融合,活的結(jié)核分枝桿菌可抑制晚期溶酶體對(duì)吞噬泡的溶解作用,并通過(guò)水解P13P抑制吞噬溶酶體成熟。(2)細(xì)胞免疫:結(jié)核菌引起的保護(hù)性免疫反應(yīng)主要是T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)。CD4+T細(xì)胞在細(xì)胞免疫中起重要作用。其可分泌多種CK,激活巨噬細(xì)胞,參與結(jié)核病免疫反應(yīng)。CD4+T細(xì)胞根據(jù)其分泌CK的不同分為Th1和Th2細(xì)胞。Th1細(xì)胞分泌IL-2、IL-12、IFN-γ、TNF-α等,促進(jìn)細(xì)胞免疫,消除感染源。Th2細(xì)胞分泌IL-4、IL-5、IL-10和TGF-β,抑制Th1介導(dǎo)的保護(hù)性免疫應(yīng)答。Th1/Th2應(yīng)答失衡是結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制。2核病免疫治療結(jié)核病的免疫治療已取得了一定的進(jìn)展。目前結(jié)核病免疫治療主要是非特異性免疫治療和特異性免疫治療。結(jié)核DNA疫苗,即基因疫苗或基因免疫的研究成為世界矚目的治療結(jié)核病的新熱點(diǎn)。2.1核酸分枝桿菌和質(zhì)構(gòu)和耐藥機(jī)制DNA疫苗是指將含有某種抗原蛋白的外源序列質(zhì)粒載體作為疫苗,直接導(dǎo)入到動(dòng)物細(xì)胞內(nèi),通過(guò)宿主細(xì)胞的表達(dá)系統(tǒng)合成抗原蛋白,誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生對(duì)該抗原蛋白的免疫應(yīng)答,達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。結(jié)核DNA疫苗能誘導(dǎo)強(qiáng)有力的Th1免疫反應(yīng),其抗結(jié)核病效力已在動(dòng)物模型中得到證實(shí)。1996年美國(guó)的Huygen等首次報(bào)道用結(jié)核分枝桿菌Ag85編碼基因的質(zhì)粒DNA免疫小鼠,可誘導(dǎo)小鼠產(chǎn)生很強(qiáng)的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng),抵御活結(jié)核分枝桿菌和BCG的攻擊。小鼠感染結(jié)核分枝桿菌后,皮下注射MPT-5/CpGDNA疫苗,荷菌量顯著減少。Yu等發(fā)現(xiàn)編碼結(jié)核分枝桿菌蛋白Ag85B,MPT-64和MPT-83的DNA復(fù)合疫苗與異煙肼和吡嗪酰胺的聯(lián)合治療能顯著降低小鼠菌落數(shù)目(P﹤0.001)。研究發(fā)現(xiàn)DNA疫苗(pcDNA-Hsp65-hIL-2)免疫鼠組的器官細(xì)菌負(fù)荷量有明顯的降低、肺病理組織有明顯的改善。DNA疫苗(pAEH)是由MTB的Ag85B,East6和HspX組成的融合蛋白。pAEH能抑制結(jié)核免疫鼠肺和脾組織內(nèi)的結(jié)核桿菌的復(fù)制。梁艷等將BALB/c小鼠隨機(jī)分為6組,分別用生理鹽水(A組)、pVAX1載體(B組)、利福平(C組)、HSP65DNA疫苗(D組)、Ag85ADNA疫苗(E組)、Ag85A/ESAT6嵌合DNA疫苗(F組)治療。與A組比較,D、F組肺脾菌落數(shù)減少有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),E組肺脾菌落數(shù)顯著減少(P<0.01)。目前,結(jié)核病DNA疫苗的保護(hù)性研究?jī)H限于小鼠和豚鼠模型,靈長(zhǎng)類動(dòng)物模型的研究太少。繼動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后,還需進(jìn)行漫長(zhǎng)的臨床實(shí)驗(yàn)才能確定該疫苗能否用于臨床。另外,還有DNA疫苗的免疫機(jī)制需進(jìn)一步闡明,DNA疫苗研究的方法學(xué)尚需完善和標(biāo)準(zhǔn)化。2.2細(xì)胞因子2.2.1外源性ifn的應(yīng)用為單核巨噬細(xì)胞的激活劑,促進(jìn)CD4+T細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞(cytoxicT-lymphocytes,CTL)聚集在病變部位。IFN-γ由CD4+,CD8+和NK淋巴細(xì)胞產(chǎn)生,可促進(jìn)巨噬細(xì)胞的活化,產(chǎn)生超氧化物和NO,降低溶酶體內(nèi)pH值,促進(jìn)吞噬體和溶酶體的融合。李丹等將小鼠隨機(jī)分為正常組、模型組、IFN-γ組、微卡組及聯(lián)合組,感染后6周,IFN-γ組和微卡組肺脾菌荷量較模型組明顯減少(P<0.05),與IFN-γ組、微卡組比較,聯(lián)合組肺脾菌荷量降低更顯著(P﹤0.05)。王霞芳等也發(fā)現(xiàn)外源性IFN-γ可減少肝、脾、肺組織中結(jié)核分枝桿菌菌落數(shù),減輕肺部病變。王琳等發(fā)現(xiàn)外源性IFN-γ對(duì)初治菌陽(yáng)肺結(jié)核的常規(guī)化療有明顯干預(yù)作用,突出表現(xiàn)為干預(yù)組病灶吸收較對(duì)照組有顯著性差異(P﹤0.01)。Condos等應(yīng)用IFN-γ治療5例難治性多耐藥性結(jié)核患者。所有患者均出現(xiàn)了短暫的涂片陰轉(zhuǎn),X線胸片病灶出現(xiàn)部分吸收、空洞縮小現(xiàn)象。2.2.2il-12對(duì)結(jié)核菌感染的影響IL-12由P35和P40鏈共價(jià)聯(lián)結(jié)而成,具有促進(jìn)CTL成熟,誘導(dǎo)Th1型細(xì)胞分化,刺激T細(xì)胞和NK細(xì)胞釋放IFN-γ等作用,主要誘導(dǎo)Th1型細(xì)胞免疫應(yīng)答。IL-12在結(jié)核菌感染保護(hù)性免疫中起著重要作用。缺乏IL-12的小鼠模型IFN-γ反應(yīng)下降,對(duì)結(jié)核分枝桿菌高度易感,體外應(yīng)用IL-12減少了結(jié)核鼠的荷菌量,提高了生存率,研究提示IL-12的持續(xù)表達(dá)對(duì)控制小鼠的結(jié)核感染是必須的。IL-12和DNA疫苗同時(shí)應(yīng)用治療小鼠結(jié)核菌感染發(fā)揮了良好的保護(hù)性免疫效果。江山等將C57BL/J6小鼠隨機(jī)分成生理鹽水、pcDNA3.1對(duì)照組,psIL-12治療組。psIL-12治療組肺脾組織荷菌量顯著降低(P<0.05)。2.2.3tnf-抑制劑在宿主防御結(jié)核桿菌反應(yīng)中起非常重要的作用。TNF-α可上調(diào)黏附分子表達(dá);促進(jìn)巨噬細(xì)胞活化,增強(qiáng)吞噬作用;參與肉芽腫形成,在結(jié)核菌感染中起保護(hù)作用?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn),TNF-α參與結(jié)核分枝桿菌的免疫防御反應(yīng)。體外實(shí)驗(yàn)表明,TNF-α可提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力并殺死分枝桿菌。在動(dòng)物模型中,TNF-α參與肉芽腫的形成,從而可以隔離巨噬細(xì)胞,阻斷其播散。當(dāng)TNF-α的作用被阻斷后,上述保護(hù)作用隨之減弱或消失。據(jù)報(bào)道,TNF-α在分枝桿菌感染的巨噬細(xì)胞凋亡過(guò)程中起作用。張慧云等證實(shí)TNF-α可以通過(guò)促進(jìn)肥大細(xì)胞分泌IL-12參與肥大細(xì)胞相關(guān)的炎癥過(guò)程。缺乏TNF-α的動(dòng)物感染MTB后對(duì)結(jié)核菌更易感。然而TNF-α也可導(dǎo)致組織壞死、空洞形成。英夫利昔單抗、adalimumab(阿達(dá)木單抗)、certolizumabpegol、golimumab、etanercept(依拉西普)是臨床近年來(lái)用的抗TNF-α因子,治療炎癥性疾病或自身免疫疾病。研究顯示,TNF-α抑制劑的使用與從潛伏結(jié)核感染到結(jié)核病的進(jìn)展有關(guān)。Rybar等應(yīng)用英夫利昔單抗及其他TNF-α抑制劑治療炎癥性關(guān)節(jié)炎,同時(shí)給患者特殊抗結(jié)核治療,可使結(jié)核病發(fā)生率維持在較低水平。2.3臨床治療措施于1964年Benicked等首次從牛乳腺中分離的一種非結(jié)核分枝桿菌。對(duì)人畜無(wú)致病性的快速生長(zhǎng)菌。母牛分枝桿菌含有高濃度的I型抗原,為所有分枝桿菌的共同抗原,介導(dǎo)保護(hù)性免疫。還可抑制、阻斷結(jié)核菌感染引起的變態(tài)反應(yīng),減輕組織的破壞性病理改變。世界衛(wèi)生組織(WHO)在制定的20世紀(jì)90年代結(jié)核病研究與發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃中,提出結(jié)核病化學(xué)療法與免疫療法相結(jié)合,母牛分枝桿菌菌苗是唯一被推薦的免疫治療制劑。許優(yōu)發(fā)現(xiàn)母牛分枝桿菌菌苗能顯著減少老齡小鼠肺部病變范圍,有明顯的免疫保護(hù)作用。?？∶钒l(fā)現(xiàn)在常規(guī)化療基礎(chǔ)上加用母牛分枝桿菌,可以提高化療的效果。周毅等觀察母牛分枝桿菌輔助治療MDR-TB能提高痰菌陰轉(zhuǎn)率,有助于病灶吸收,空洞閉合。Xu等在結(jié)核分枝桿菌感染小鼠注射母牛分枝桿菌,發(fā)現(xiàn)肺菌荷數(shù)顯著減少。國(guó)內(nèi)外都有將其應(yīng)用于結(jié)核病臨床輔助治療的報(bào)道,由于樣本量小,治療方案差別大,劑量和時(shí)間不同等原因,研究結(jié)論差別甚大,但是對(duì)耐藥結(jié)核的輔助治療效果得到多數(shù)研究者支持。2.4對(duì)結(jié)核性肺、脾組織荷菌量的影響是至今唯一相對(duì)特異性的菌苗水平的抗結(jié)核免疫治療。是目前廣泛使用的一種活的減毒牛分枝桿菌。能在小孩體內(nèi)誘導(dǎo)保護(hù)性免疫反應(yīng)。然而,BCG疫苗對(duì)成人普通肺結(jié)核所提供的保護(hù)作用從0~80%不等。Pelizon等證實(shí)BCG在成年鼠時(shí),對(duì)結(jié)核有高免疫原性,而無(wú)抗結(jié)核作用。將BALB/c小鼠隨機(jī)分成生理鹽水組(A組)、重組卡介苗(BCG)組(B組)、INH+PZA組(C組)和重組BCG聯(lián)合INH+PZA治療組(D組)。D組肺、脾組織荷菌量比B組和C組顯著降低(P<0.01);B組和C組肺、脾組織荷菌量比A組顯著降低(P<0.01)。黃明龍等將66例肺結(jié)核患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。與對(duì)照組相比,治療組痰菌陰轉(zhuǎn)率和病變好轉(zhuǎn)率有顯著性差異(P<0.05)。朱應(yīng)群等將63例結(jié)核性滲出性胸膜炎患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組32例和對(duì)照組3l例。胸腔積