凝血與抗凝血平衡紊亂

凝血與抗凝血平衡紊亂Coagulationanticoagulationdisturbances1凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶止血的過(guò)程3Thefunctionofcoagulationsystem

(Extrinsic,Intrinsicpathwayandplatelet)

Thefunctionofanticoagulation

(TFPI,PCsystem,ATIIIandfibrinolyticsystem)TheregulationofbalancebyVECThekeyfactors

forbalanceofcoagulation-anticoagulation:4COAGULATIONCASCADE

GeneralFeatures

1.Zymogensconvertedtoenzymesbylimitedproteolysis2.Complexformationrequiringcalcium,

phospholipidsurface,cofactors

3.Thrombinconvertsfibrinogentofibrinmonomer4.Fibrinmonomercrosslinkedtofibrinforms"glue"forplateletplugCOAGULATIONCASCADE

Va/Xa/PL

VIIIa/IXa/PL

or

VIIa/TF

FXII

FXIIa

TF

FVII

FG

Fibrin

HMWK

FXI

FXIa

VIIa/TF

or

FVIIa

Ca+2

FIX

FIXa

Ca+2

Ca+2

Ca+2

VIII

VIIIa

T

V

Va

T

Ca+2

FX

FXa

Ca+2

Ca+2

PT

T

CommonPathway

MiddleComponents

SurfaceActive

Components

INTRINSICPATHWAY

EXTRINSICPATHWAY

Theypresentphospholipidsontheirsurfacethatareessentialforcoagulationreactions.Thereare4stagesforformationoftheplateletplug.EffectofplateletsonbloodcoagulationPlateletactivation:collagen,thrombin,ADP,TXA2,PAFPlateletadhesion:vWF,collagen,fibronectinPlateletaggregation:collagen,thrombin,ADP,GPIIb/IIIaPlateletsecretion:ADP,Ca2+細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用。體液抗凝系統(tǒng)絲氨酸蛋白酶抑制物類蛋白酶類組織因子途徑抑制物抗凝系統(tǒng)9TFPIissynthesizedbyEC.InhibittheactivationofFXaandFVIIaATIIIissynthesizedbyECandlivercell.InhibittheactivationofFXa,FVIIa,FXIa,FIXaHeparincombineswithATIIItoenhanceitsactivity.PlasminogenExtrinsicactivatorsECPro-PAenzymest-PA,u-PASecretionUrine（UK，u-PA）Bile（bilokinase）Latex、saliva、tearTissue

lung、prostate、uterusBloodcellRBC,PlateletThrombolyticdrugsStreptokinase(SK)Urokinase(UK)rt-PA

Proteolysesfibrinogen,fibronectin,laminin,thrombospondin；Activatescollagenases.PlasminPAI-1PAI-2PAI-3IntrinsicactivatorsCoagulationⅪaⅡaⅫaⅫKKPKVEC-HK

α2-plasmininhibitor(α2-PI)α2-macroglobin(α2–MG)FibrinolyticsystemExogenousactivatorsInhibitXa,VIIa,TF11Inhibitplatelet

aggregationFibrinolysisPreventfibrinclotformationTraumaAdrenalinThrombinADPNO,PGI2

ADPase PlasminPlasminoginActivatorst-PA,u-PAInactivateVa,VIIIaPSThrombinPCAPC

TMInhibitXa,IIaATIII+HeparinTFPIAnticoagulantfunctionofendothelialcells(Clinicalexample)

一患者因吃不潔食品，發(fā)熱腹瀉入院。不久患者突然發(fā)生嘔血和便血，經(jīng)考慮可能是潰瘍出血，遂予止血藥治療，無(wú)效?；颊吆芸斐霈F(xiàn)血尿，皮膚多處紫斑，甚至從注射針眼處向外滲血，很快陷入昏迷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。尸檢：全身臟器及漿膜多發(fā)性出血，以腦出血最為嚴(yán)重診斷：DIC，直接死亡原因腦出血彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）在某些致病因子作用下,大量促凝物質(zhì)入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài))同時(shí)又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（低凝狀態(tài)）,使機(jī)體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過(guò)程.概念血栓形成或單純性出血都不能被稱為DICDIC發(fā)病原因？誘發(fā)DIC的常見(jiàn)疾?。?09例病因分析）TypeDiseasesInfectiousDisease(31%-43%)Gram-negativeorGram-positivesepsis,viralhemorrhagicfever,viralhepatitisMalignancytumor(24%-34%)Solidtumors,acuteleukemiaObstetricComplications(4%-12%)Preeclampsia,placentalabruption,amnioticfluidembolism,caesareanbirth,septicabortionExtensivetissueinjury(1%-5%)Physicalforce,burns,braintrauma,surgicaloperationsSevereallergic/toxicreactionsSnakebiteSevereimmunologicreactionsTransfusionreactionInfectiondiseaseInfectiousdiseaseisthemostcommonclinicalconditionassociatedwithdisseminatedintravascularcoagulation.ClinicallyovertDICappearstobeascommoninpatientswithgram-positive

sepsisasinthosewithgram-negativesepsis.18Cellulitis,aninfectionoftheskin,mayleadtosepsis,particularlyinelderlypeopleandthosewithdiabetesorotherillnessesthataltertheimmunesystem.Thisrash,calledpetechiaandpurpura,maybeasignofbacteriainthebloodstreamNeoplasia

BothsolidtumorandcancermaybecomplicatedbyDIC.However,themechanismofthederangementofthecoagulationsysteminpatientswithcancerisnotclear.19Itincludesamnioticfluidembolismandplacentalabruption,thefetus,theplacenta,andtheamnioticfluidarerichinthromboplasticsubstances.AcuteDICcausedbytheentryofthesethromboplasticsubstancesintothematernalcirculationistypicalofcertaincomplicationsofpregnancy:abruptionplacenta.20ObstetricaccidentsAmnioticfluid,foetaltissue(cell,hair,debris)第一節(jié)、DIC發(fā)病機(jī)制啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血細(xì)胞受損，血小板激活4.促凝物質(zhì)釋放入血液血小板粘附致聚劑：

TXA2、

ADP、膠原、凝血酶、細(xì)菌、釋放反應(yīng)：PF3、PF4異物表面+XIIaXIIaXCa2+、VaIIIIaTFVII纖維蛋白原纖維蛋白

PK激肽釋放酶XaXII/XIIaXIIf促凝物質(zhì)胰蛋白酶蛇毒IXIXa血細(xì)胞嚴(yán)重感染引起DIC的發(fā)病機(jī)制1234感染時(shí)產(chǎn)生的細(xì)胞因子作用于內(nèi)皮細(xì)胞可使TF表達(dá)增加；而同時(shí)又可使內(nèi)皮細(xì)胞上的TM、HS的表達(dá)明顯減少內(nèi)毒素可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)釋放血小板激活劑，促進(jìn)血小板的活化、聚集。白細(xì)胞激活可釋放炎癥介質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞因子可使血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生tPA減少，而PAI-1產(chǎn)生增多。內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞正常時(shí)不表達(dá)TF，但受到刺激或損傷時(shí)(如在炎癥和免疫反應(yīng)時(shí))能大量表達(dá)TF。組織因子（TissueFactor，TF）即Ⅲ因子，為膜蛋白，啟動(dòng)外源性凝血凝血系統(tǒng)。TF在組織細(xì)胞中表達(dá)，肺、胎盤(pán)和腦等表達(dá)較高。組織損傷外科創(chuàng)傷惡性腫瘤產(chǎn)科疾患組織因子釋放DIC二啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)表面帶負(fù)電的物質(zhì)（膠原、內(nèi)毒素）與血液中無(wú)活性Ⅻ因子接觸，改變氨基酸構(gòu)型而具有活性——固相激活血漿激肽釋放酶原（PK）與Ⅺ因子及高分子激肽原（HK）形成的復(fù)合物有進(jìn)一步激活Ⅻ因子的作用——酶性激活血細(xì)胞破壞急性溶血、惡性瘧疾紅細(xì)胞大量破壞釋放ADP血小板釋放反應(yīng)暴露磷脂促凝血感染內(nèi)毒素中性粒細(xì)胞合成釋放TF白血病白血病細(xì)胞大量損傷血液凝固性

釋放促凝物質(zhì)化療蛋白水解酶胰蛋白酶、蜂毒、蛇毒顆粒物質(zhì)羊水、轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞等外源性促凝物質(zhì)入血補(bǔ)體成分激活激活凝血系統(tǒng)損傷血管內(nèi)皮激活單核細(xì)胞、血小板第二節(jié)、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損肝功能?chē)?yán)重障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)肝細(xì)胞吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能全身性Shwartzman反應(yīng)蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙肝細(xì)胞壞死，釋放TF全身性Shwartzman反應(yīng)二氧化釷小劑量?jī)?nèi)毒素動(dòng)物小劑量?jī)?nèi)毒素小劑量?jī)?nèi)毒素DIC24小時(shí)肝功能障礙活化的凝血因子滅活

釋放TFAT-Ⅲ生成

血液凝固性

血液高凝狀態(tài)

孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低酸中毒時(shí)凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱微循環(huán)障礙血流緩慢、血細(xì)胞貼壁聚集DIC血栓形成缺血、缺氧、酸中毒內(nèi)皮細(xì)胞受損第三節(jié)

DIC的臨床分期和分型分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成出血明顯二、分型急性型慢性型亞急性型發(fā)生時(shí)間癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)小時(shí)1－2天數(shù)天數(shù)天重中輕常見(jiàn)病因嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷異型輸血移植排異惡性腫瘤轉(zhuǎn)移宮內(nèi)死胎惡性腫瘤膠原病慢性溶貧按DIC發(fā)生速度分型按DIC代償情況分型代償型失代償型過(guò)度代償型凝血因子與血小板消耗>生成消耗<生成消耗=生成輕度DIC急性DIC慢性DICDIC恢復(fù)期常見(jiàn)于癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查重輕輕一、出血二、休克三、器官功能障礙四、貧血DIC的功能代謝變化一、DIC引起出血的機(jī)制2、纖溶系統(tǒng)激活1、凝血物質(zhì)因大量消耗而減少3、FDP形成皮膚瘀斑，紫癜嘔血，黑便咯血，血尿，鼻出血和陰道出血

纖溶酶水解Fbg及Fbn產(chǎn)生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物——FDP纖溶酶FbgFpAFpBXFbnDYEX`Y`D`E`FDP抑制纖維蛋白單體聚合抑制血小板粘附聚集抗凝血酶FDP抗凝的機(jī)制D-dimer檢查FDP片段的檢查“3P”試驗(yàn)FDP+纖維蛋白單體魚(yú)精蛋白纖維蛋白多聚體沉淀魚(yú)精蛋白+FDP-XD-dimerD-二聚體是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)ExcessbleedingThrombus

formationresultsinadiminishedreturnofvenousbloodtotheheartActivationofthekininsystemleadstoincreased

vascularpermeability,hypotension,andshockCreationofFDP

resultinenhancedvasodilationMyocardialinfarction(二)休克(Shock）微血栓栓塞血管回心血量減少出血血容量減少冠脈微血栓栓塞心肌供血減少(二)休克

(Shock)缺血、酸中毒抑制心肌舒縮血管擴(kuò)張血管容積增大血管通透性增大血粘度增大(三)臟器功能障礙(Organsinsufficiency)1、廣泛微血栓形成，器官組織缺血、缺氧;2、微血栓溶解引起缺血-再灌注損傷;3、某一重要器官發(fā)生嚴(yán)重功能障礙，使自身穩(wěn)定平衡狀態(tài)嚴(yán)重紊亂Kidneys–renaldamageseenin25%ofDICcasesinoneseriesLiver–hepaticdysfunctionin19%Lungs–respiratorydysfunctionin16%(四)微血管病性溶血性貧血(Microangiopathichemolyticanemia)微血管病性溶血性貧血

因微血管內(nèi)纖維蛋白性血栓形成使紅細(xì)胞受機(jī)械力作用而破裂所引起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血。

TreatmentofDICCornerstoneofmanagementisthetreatmentoftheunderlyingillnessSupportivemanagementwith▲Disruptionofcoagulationcascadeusing“l(fā)owerdose”heparin-treatment,administrationofATIIIand/oractivatedproteinC(proteinCinfusionhasshowntobethefirstinterventionproventobeeffectiveinreducingthemortalityinsepticpatients.)▲IfbleedingisthepredominantsymptomPlateletinfusionCoagulationfactorsubstitutionwithfreshfrozenplasmaDIC防治的病理生理基礎(chǔ)1、防治原發(fā)病2、改善微循環(huán)（早期）3、建立新的凝血纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡

抗凝治療補(bǔ)充凝血因子抗纖溶治療DIC的診斷DIC的診斷不能依靠單一的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，需密切觀察臨床表現(xiàn)，結(jié)合并分析實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果加以綜合判斷。DIC是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，檢測(cè)結(jié)果只反映這一過(guò)程的某一瞬間，而且臨床狀況會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果DIC實(shí)驗(yàn)室檢查止血功能凝血酶原時(shí)間(PT)活化部分凝血酶原酶時(shí)間(APTT)血小板計(jì)數(shù)以上可提供凝血因子消耗程度和活化程度。纖溶系統(tǒng)的活化纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)D-二