耳科病證：膿耳的診療

耳科病證：膿耳的診療膿耳，又稱耳、底耳、耳濕、耳疳等，多因臟腑蘊熱，復感外邪，濕熱邪毒上犯耳竅，或臟腑虛損，耳竅失養(yǎng)，邪毒停聚耳竅所致，是以耳膜穿孔，耳內流膿為主要表現(xiàn)的耳病。有急、慢性之分。相當于化膿性中耳乳突炎。本病常致聽力受損，嚴重者可引起膿耳變癥，甚者危及生命。急性膿耳，多因臟腑蘊熱，復感邪毒，濕熱邪毒上犯耳竅所致，是以耳痛、鼓膜紅腫穿孔，流黃膿為主要表現(xiàn)的耳病。相當于西醫(yī)所指急性化膿性中耳炎、急性乳突炎。慢性膿耳，多因臟腑虛損，耳竅失養(yǎng)，邪毒滯留耳竅所致，是以鼓膜穿孔，耳內流膿經久不愈為主要表現(xiàn)的耳病。相當于西醫(yī)所指慢性化膿性中耳乳突炎。[歷史沿革]《內經》最早論及膿耳。歷代關于本病的論述，資料十分豐富，現(xiàn)從三個方面介紹于下。關于病狀描述與病名?！鹅`樞·厥病》說：“耳痛不可刺者，耳中有膿”，這是類似于急性膿耳癥狀的最早記述。晉·葛洪《肘后備急方》卷六首稱耳，指出：“耳，耳中痛，膿血出?！彼濉こ苍健吨T病源候論》卷四十八說：“……亦令膿汁出，皆謂之耳，久不瘥，即變成聾也?！敝链耍颜J識到膿耳具有耳痛、耳內溢膿（或膿血）、聽力減退等幾個主要癥狀。同時，《諸病源候論》卷二十九說：“凡患耳中策策痛者，皆是風入于腎之經也，不治流入腎，則卒然變脊強背直，成痙也。若因痛而腫生癰癤，膿潰邪氣歇，則不成痙?！闭f明當時可能已經認識到膿耳耳中策策作痛之癥有可能并發(fā)“腫生癰癤”或“成痙”等癥。明·孫一奎《赤水玄珠》以此為據，描述了“黃耳傷寒”，王肯堂《證治準繩》注意到了耳后疽與膿從耳中出有某種聯(lián)系（俱參見“膿耳變癥”），對膿耳和膿耳變癥的研究提供了理論依據。至于膿耳的病名，除“耳”以外，唐·孫思邈《備急千金要方》卷六下有“底耳”之稱；宋·楊仁齋《仁齋直指》創(chuàng)“膿耳”之名。宋·湯民望《嬰孩妙訣論》按膿液性質、色澤對膿耳分為五類，黃膿稱耳，紅膿稱膿耳，白膿稱纏耳，臭膿稱耳，青膿稱震耳，此種分類方法為明清不少醫(yī)家所接受。明代《證治準繩》對本病稱耳內瘡、耳中生毒，也同樣分五類，其中黃膿稱耳濕，紅膿稱耳風毒，臭膿稱耳疳。清·程國彭《醫(yī)學心悟》又有“抵耳”之名(見歷代膿耳分類簡表)。關于膿耳病因病理論述。隋·巢元方《諸病源候論》卷二十九說：“耳者宗脈之所聚，腎氣之所通，足少陰，腎之經也，勞傷血氣，熱乘虛而入于其經，邪隨血氣至耳，熱氣聚，則生膿汁，故謂之耳?！蓖瑫谒氖司碛终f：“小兒腎臟盛，而有熱者，熱氣上沖于耳，津液壅結，即生膿汁。亦有因沐浴水入耳內，而不傾瀝令盡，水濕停積，搏于血氣，蘊結成熱，亦令膿汁出，皆謂之耳。”從而最早提出了膿耳的多種病因病理。唐·孫思邈《備急千金要方》卷六下認為有膿耳出血，日夜不止屬“腎熱”，耳聾鳴汁出屬“腎寒”者。宋·湯民望《嬰孩妙訣論》承巢氏之說。認為：“病雖五般，其源一也。皆由水入耳中，而因有積熱上壅而成”（引自《幼科類萃》卷二十六）。元·戴元禮《證治要訣》認為：“風毒攻耳致生膿者，名耳?！泵鳌ぱ︽z《保嬰撮要》卷四認為；“耳者心腎之竅，肝膽之經也……肝膽主外癥風熱有余……或脹痛，或膿癢者，邪氣客也?！币蚨J為膿耳屬風熱侵襲，病在肝膽，當指急性膿耳而言。同卷還載有因于“肝火血燥”、“乳母郁怒”、“肝腎不足”以及脾腎兩虛所致膿耳的治驗；薛己《外科樞要》卷二中亦載有因于“中氣素虛”、“腎經虛熱”、“肝火血虛”、”肝火傷脾”所致膿耳的治驗。李梃《醫(yī)學入門》卷四認為：“停膿疼皆風熱湊”。陳實功《外科正宗》卷四認為有“小兒胎熱”者。清·陳士鐸《辨證錄》卷三認為“少陽膽氣不舒，而風邪乘之，火不得散，故生此病?！背虈怼夺t(yī)學心悟》卷六認為“乃肝經郁火所結”。高秉均《瘍科心得集》卷三認為“或因腎經真陰虧損，相火亢盛而發(fā)?！鄙鲜霾∫虿±淼恼撌?，可歸納為四個方面，一是風熱外襲，肝膽郁熱；二是水入耳中，積熱化膿；三是乳母郁怒或小兒胎熱；四是與肝脾腎的虛損或“腎熱”證有關。古代對膿耳的治療，主要有針灸、外治、內服藥等法。《備急千金要方》卷六下既有內服方劑，又有外治方法，外治方面，主要有吹耳、塞耳、滴耳、熨耳（熱敷）、拭膿等方法?！吨夂髠浼狈健肪砹钤缬洸昧饲八姆N外治方法，其中塞耳法、熨耳法在唐、宋時代記述較多，而吹耳、滴耳法則—直流傳至今。歷代對這些方法所用的藥物均有所繼承與更新。值得提出的是，《仁齋直指》指出：“耳脹痛，用虎耳草汁滴入耳內，痛即止。”隨后，《壽域神方》借用來“治底耳，虎耳草搗汁，滴耳中，妙”，沿用至今。又宋·王懷隱《太平圣惠方》卷三十六中“胭脂散”用胭脂、白礬、麝香、麻勃、竹蛀屑五種藥配方吹耳，后世多取前三味而習用之，如《保嬰撮要》卷四中“田氏紅玉散”、《外科正宗》卷四中“紅綿散”皆是。另外，《外科正宗》卷四對小兒胎熱或洗浴水灌耳竅中所致耳竅作痛生膿，提出：“初起月間，不必搽藥，治早項內生腫，候毒盡自愈。如月外不瘥，以紅綿散治之則安矣”，為以后一些醫(yī)籍所輯錄接受，這種不必早治的觀點是不可取的。至于拭膿法，最早記載見于《備急千金要方》卷六下：“先以紙纏去耳中汁，以礬石末粉耳中…”；《太平圣惠方》卷三十六載：“先以綿子凈拭膿后，滿耳填藥”；宋·趙佶《圣濟總錄·耳門》則載：“先以綿杖子，拭耳內令干……”。這些外治一直流傳至今?！静∫虿±怼勘静〉陌l(fā)生，急性膿耳多因風熱犯耳或肝膽火熱或濕熱熏蒸耳竅所致；慢性膿耳多因脾虛濕濁滯耳、腎虛邪毒蝕耳所致。1．風熱犯耳：外感風熱，肺失宣肅，邪壅清竅，或風熱之邪循少陽經脈，入侵于耳，氣血壅滯，發(fā)為急性膿耳。若耳膜原有穿孔破損，復因冰浴、游泳，污水入耳，邪毒乘虛入侵，亦可誘發(fā)耳內流膿。２．肝膽火熱熏耳：外感風熱表邪不解，邪熱由表入里，致肝膽火熱或濕熱壅盛，熏蒸于上，氣血壅盛，化腐成膿，發(fā)為急性膿耳。３．脾虛濕濁滯耳：脾胃虛則運化失健，濕邪內生，清陽不升，濁陰上干，邪毒滯留耳竅，致急性膿耳延為慢性膿耳，或慢性膿耳經年不愈。４．腎虛邪毒蝕耳：腎元虧損，耳失所養(yǎng)，骨質不堅，則急性膿耳邪毒久羈，寒濕濁邪蝕損耳骨成疳；或溫熱病后，余邪未清而陰精已耗，相火上炎，移熱于耳，日久灼腐耳骨成疳?！九R床表現(xiàn)】一、急性膿耳[癥狀]起病急，耳內疼痛，脹悶，聽力障礙，或有耳鳴。隨病情發(fā)展，耳疼加劇，呈跳痛，或如鉆似刺，痛引頭腦。全身可有畏寒發(fā)熱等癥。小兒患者全身癥狀較重，多有高熱，啼哭，抓耳，搖頭，煩躁不安，拒食等。耳膜穿孔溢膿后，則耳痛及全身癥狀迅即減輕。[檢查]病初起，耳膜松弛部、錘骨柄、周邊部的血管呈放射狀充血；病情進一步發(fā)展，則見全耳膜彌漫性充血（彩圖23）；耳膜穿孔前，其標志消失，全耳膜充血，不同程度外突，或突出部位中心有黃點（膿點），若凸出部頂點有閃光點，可見膿液從此處呈搏動性流出（彩圖24），稱“燈塔征”。隨病情發(fā)展，耳膜穿孔可逐漸擴大。聽力檢查為傳導性聾。二、慢性膿耳[病史]有急性膿耳病史。病程較長，超過３個月，常反復發(fā)作。[癥狀]耳內流膿日久，時作時止，不同程度聽力減退。[檢查]耳膜緊張部或松弛部穿孔。緊張部穿孔者（彩圖27、28），分泌物為黏液性或黏膿性；松弛部穿孔者（彩圖22、31），常可從上鼓室取出灰白色片狀或豆渣樣臭穢物。X線照片常顯示乳突有慢性炎癥或膽脂瘤腔。聽力檢查多為傳導性聾，少數(shù)為混合性聾?！颈孀C論治】臨床上急性膿耳主要為風熱犯耳證、肝膽濕熱熏耳證，慢性膿耳多為脾虛濕濁滯耳證或腎虛邪毒蝕耳證。一、風熱犯耳證[主證]病初起，耳內疼痛，脹悶，閉塞感，聽力障礙，或有耳鳴，或耳流膿。檢查見耳膜輕度充血，標志不清，或見耳膜穿孔溢膿；全身并見發(fā)熱惡風，或頭痛鼻塞，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮弦數(shù)等肝膽風熱之證。[證候分析]膿耳初起，外感風熱邪毒，引動肝膽郁熱，循經上攻于耳，與氣血搏結，脈絡壅滯不通，故見耳內疼痛，脹悶，耳鳴，聽力障礙，耳膜輕度充血等病狀，小兒患者、慢性膿耳急性發(fā)作者，以及少數(shù)急性膿耳患者亦可見耳膜穿孔溢膿。[治法]疏風散熱，解毒消腫。[方藥]蔓荊子散加減。方解：方中蔓荊子、甘菊花、升麻、前胡疏風散熱；生地、麥冬、赤芍養(yǎng)陰涼血；桑白皮、木通、赤茯苓清熱利水，祛濕消腫。二、肝膽火熱熏耳證[主證]新病耳內疼痛甚，呈跳痛，或如鉆似刺，痛連頭腦。檢查見耳膜呈暗紅、外突，或見鼓小穿孔，膿液呈搏動性流出，黃稠量多或夾血跡。多有發(fā)熱、口苦、咽干，煩躁易怒，大便秘結，小便黃，舌質紅，苔黃，脈弦滑數(shù)等肝膽火熱之證。小兒癥狀比成人為重，可見高熱，啼哭，煩躁不安，拒食等。[證候分析]肝火熱毒壅盛，灼爍肌膜，故耳痛劇烈，連及頭腦；氣血壅盛，故耳膜彌漫性充血腫脹，呈暗紅；熱勝肉腐，膿液積蓄耳竅之內，則耳膜外突，甚則穿孔溢膿；火熱盛則膿液黃稠，兼濕濁者，則膿液黃黏量多。小兒臟腑嬌嫩，易虛易實，故癥狀較成人為重。[治法]清肝瀉火，解毒排膿。[方藥]龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草、梔子、黃芩清肝膽之熱；澤瀉、木通、車前利濕化濁；當歸、柴胡、生地疏肝養(yǎng)肝；甘草調和諸藥。大便秘結者，加大黃、芒硝通腑瀉熱；耳內痛甚者，加赤芍、丹皮或乳香、沒藥活血消腫止痛；若耳膜穿孔過小，膿液引流不暢者，加皂角刺、穿山甲通絡排膿；膿液量多者，加白芷、桔梗排膿泄?jié)帷Ｈ?、脾虛濕濁滯耳證[主證]耳內流膿日久，反復發(fā)作，膿液黏白量多或黏黃。聽力減退呈傳導性聾，耳膜多為緊張部中央性大穿孔（彩圖27），鼓室黏膜腫脹。全身或見面色不華，頭昏頭重，倦怠乏力，納少，腹脹，大便時溏，舌質淡，苔白，脈緩無力或細弱等脾胃虛弱，氣血不足之證。[證候分折]脾胃虛弱，濕邪內生，上干清竅，邪毒滯留，故膿耳病程較久，反復發(fā)作。濕邪盛則膿液量多黏白，若濕郁生熱，則膿液黏黃。邪毒損壞耳膜，并因脾虛邪毒滯留，耳竅失養(yǎng)，故聽力減退。[治法]健脾滲濕，扶正祛邪。[方藥]托里消毒散加澤瀉、石菖蒲。方中黨參、白術、茯苓、炙甘草、澤瀉、石葛蒲健脾益氣，滲濕化濁；當歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血；銀花、桔梗、白芷、皂角刺解毒排膿；生黃芪益氣，助托毒排膿之力。膿液黃濁者，加黃芩、蒲公英、野菊花之類清熱解毒。四、腎虛邪毒蝕耳證[主證]久病膿耳，膿液量少污穢而臭，聽力顯著減退；耳膜松弛部或邊緣性穿孔，鼓室內有片狀或豆渣樣臭穢物；或緊張部大穿孔，聽骨鏈破壞，鼓室內有肉芽、息肉。乳突X線檢查多示骨質破壞或膽脂瘤形成。全身或見頭暈神疲，腰膝酸軟，形寒肢冷，面色白，夜尿次數(shù)多，舌質淡胖、苔白潤、脈沉弱等腎陽不足之證。[證候分析]腎元虧虛，正氣不足，邪乃踞之，故慢性膿耳經年不愈，癥狀纏綿。濕濁久羈耳竅，則見鼓室內有息肉、肉芽。若邪毒侵蝕，骨質腐敗，故膿汁污穢而臭，或形成膽脂瘤。腎虛耳竅失養(yǎng)，復為邪毒損傷，故聽力明顯減退。[治法]溫腎壯陽，散寒解凝，[方藥]附桂八味湯合陽和湯。附桂八味湯為溫腎壯陽之劑，陽和湯能溫補和陽，散寒解凝。酌加活血祛腐之品，如桃仁、紅花、乳香、沒藥、穿山甲、皂角刺、姜黃、澤蘭、馬勃之類，以活血祛瘀，通絡除穢。伴咽干口燥，心煩多夢，夜寐不安，手足心熱，舌質偏紅、少苔、脈細數(shù)等腎陰虧損之證，宜滋陰降火，滲濕解毒，用知柏地黃湯加木通、夏枯草。【其他治療】一、外治1．滴耳止痛法：急性膿耳，耳竅內疼痛，可用紫金錠水化滴耳，黃連滴耳液、虎耳草液滴耳亦可，以清熱解毒，消腫止痛?；蛴胠～3％酚甘油滴耳（耳膜穿孔者禁用）。2．鼓膜切開法：急性膿耳，耳膜穿孔太小，引流不暢，或應穿孔而未穿孔，見發(fā)熱，耳疼加重，耳膜暗紅，外凸無穿孔，宜作鼓膜切開術，排膿引流。3．清潔法：急、慢性膿耳，耳竅有膿，應先行清潔法，以清除膿液，保持引流通暢，再用滴耳法或吹耳法，每日3～5次。4．滴耳法：急性膿耳，或耳內膿液黏稠、量多時，用水溶液滴耳劑滴耳，如黃連滴耳液、魚腥草液、抗生素滴耳劑（如氯霉素滴耳液、泰利必妥滴耳液）；慢性膿耳，膿液量少，可用抗生素油劑滴耳；耳內潮濕不干無膿者，可用酊劑滴耳，如４％硼酸酒精。5．吹耳法：耳膜穿孔較大者，可用耳疳散、爛耳散、氯冰散、紅棉散之類粉劑吹耳，每日１～２次。6．手術：慢性膿耳有膽脂瘤者，應考慮手術治療；耳膜穿孔久不愈合者，可在鼓室干燥的前提下，行鼓膜貼補法、鼓膜修補術或其他聽力重建手術，以改善聽力。二、針灸治療1．體針法：急性膿耳，取聽宮、聽會、翳風、外關、俠溪、陽陵泉等穴，每日1次，瀉法。發(fā)熱者，加刺合谷、曲池。2．放血法：急性膿耳初起，耳痛，行同側耳垂放血，每次10滴，日1次?！绢A防護理】1．每日清除耳道內膿液，并盡可能清除中耳腔內積膿，以保持膿液引流通暢，并使局部用藥充分發(fā)揮療效。2．急性膿耳或慢性膿耳急性發(fā)作期，應密切觀察病情變化，如果耳內流膿突然減少，并見耳痛加重，頭痛增劇，發(fā)熱等癥者，應考慮到膿耳變癥的可能。3．防止污水入耳，若耳膜穿孔未愈合者，尤應注意，以免膿耳復發(fā)或加重病情。4．慢性膿耳患者，應注意飲食禁忌。如發(fā)現(xiàn)某些食物（特別是豆制品、蝦蟹、雄雞、鯉魚、竹筍、一切首肉如豬頭肉、魚頭等）可引起慢性膿耳急性發(fā)作或病情加重者，則應避免進食。5．鍛煉身體，增強體質，積極預防并及早治療感冒、鼻窒、鼻淵等病。6．避免不適當?shù)倪┨?、咽鼓管吹張?．哺乳時小兒應取坐立體位，以免乳汁夾帶病菌經咽鼓管進入中耳?！咀詫W指導】1．膿耳的病因病理，急性膿耳初起多為風熱犯耳，病情發(fā)展，則多屬肝膽火熱熏耳；慢性膿耳主要因急性膿耳病程遷延所致，病理多屬脾虛濕濁滯耳，或腎虛邪毒蝕耳。2．根據病史、局部癥狀與體征、全身癥狀、乳突X線照片等，本病的診斷不難。急性膿耳以起病急，發(fā)熱，耳內疼痛劇，耳膜彌漫性充血、穿孔、溢膿，然后全身與局部病癥隨之減輕為主要特點；慢性膿耳者，有急性膿耳病史，病程長，耳膜穿孔、流膿，聽力減退等癥為主要特點。3．急性膿耳，應內治與外治相結