中西醫(yī)：鼻衄的診療

中西醫(yī)：鼻衄的診療鼻衄，即鼻出血，中西醫(yī)同名。鼻衄不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是多種疾病的常見癥狀之一。古代尚有“鼻紅”、“紅汗”等名稱。鼻出血嚴(yán)重者，又稱鼻洪或鼻大衄。鼻衄之名出自《諸病源候論》?！秲?nèi)經(jīng)》最早論述鼻衄?！鹅`樞．百病始生》認(rèn)為衄的病理基礎(chǔ)為“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血。”歷代醫(yī)家對(duì)本病論述甚豐。如對(duì)鼻衄的分類就非常豐富，有虛勞鼻衄、熱病鼻衄、溫病鼻衄、傷寒鼻衄、時(shí)氣鼻衄、久衄、鼻大衄等等。而歷代醫(yī)家對(duì)鼻衄的病因病理認(rèn)識(shí)，大致可以歸納為①肝火：《素問．氣厥論》說(shuō)：“脾移熱于肝，則為驚衄。”《醫(yī)醇滕義》卷２說(shuō)：“鼻衄之證，其平時(shí)肺氣未傷，只因一時(shí)肝火蘊(yùn)結(jié)，驟犯肺穴，火性炎上，逼血妄行，故血從鼻出?！雹诜螣幔骸端貑枺緩娜菡摗氛f(shuō)：傷肺者，不衄則嘔。歷代對(duì)肺經(jīng)受熱致衄論述頻多。③心火：《靈樞．邪氣臟腑病形》說(shuō)：心脈微澀為血溢?！督饏T要略》有“心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主之”的論述，對(duì)后世影響頗深。④陽(yáng)明胃熱：《素問．厥論》說(shuō)：“陽(yáng)明厥逆，喘咳身熱，善驚、衄、嘔血?！薄秱摗氛f(shuō)：“陽(yáng)明病，脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。”《華氏中藏經(jīng)》說(shuō)：“胃中熱，則鼻衄不止?！薄端貑栃C(jī)原病式．六氣為病》說(shuō)：“衄者，陽(yáng)熱拂郁，干于陽(yáng)明，而上熱甚則血妄行為鼻衄也?！薄毒霸廊珪肪?0說(shuō)：“衄血之由內(nèi)熱者，多在陽(yáng)明經(jīng)，治當(dāng)以清降為主?！薄堆C論》卷２亦說(shuō)：“鼻衄總是陽(yáng)明燥氣合邪所致?！雹萏?yáng)之衄：《靈樞．經(jīng)脈》說(shuō)：膀胱足太陽(yáng)之脈，其主筋所生病者，鼽衄。《傷寒論》說(shuō)：“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之?！薄督饏T要略》說(shuō)：“從春至夏衄者太陽(yáng)，從秋至冬衄者陽(yáng)明?！薄堆C論》說(shuō)：“太陽(yáng)之氣外主皮毛，內(nèi)合于肺，鼻又為肺之竅，欲治太陽(yáng)之衄者，必以治肺為主治肺即治太陽(yáng)矣。法宜清肺火，疏利肺氣。”⑥氣虛：《仁齋直指方》說(shuō)：“然亦有氣虛夾寒，陰陽(yáng)不相為守，榮氣虛散，血亦錯(cuò)行，所謂陽(yáng)虛陰必走是爾?！惫省额惥幹焓霞?yàn)方》“止衄散”中重用黃芪，《衛(wèi)生寶鑒》麥門冬飲子中，以麥冬、當(dāng)歸、生地養(yǎng)陰血，以人參、黃芪益氣攝血。⑦陰虛：《諸病源候論》卷４說(shuō)：“勞傷之人，血虛氣逆，故衄。”《局方發(fā)揮》說(shuō)：“夫口鼻出血，皆是陽(yáng)盛陰虛，有升無(wú)降，血隨氣上越出上竅?！薄睹麽t(yī)雜著》說(shuō)：“色欲過(guò)度，損傷精血，必生陰虛火動(dòng)之病吐血衄血?！雹嚓?yáng)虛：《類證治裁》卷２說(shuō)：“衄癥多火迫血溢，亦有因陽(yáng)虛致衄者?；鹂簞t治宜清降，生地黃飲子、茜根散；陽(yáng)虛則治宜溫?cái)z，理中湯、黑神散?！盵病因病理]１．風(fēng)寒束表：外感風(fēng)寒束表，失于疏散，陽(yáng)熱拂郁，沖逆于上，損傷陽(yáng)絡(luò)，發(fā)為鼻衄。２．風(fēng)熱犯鼻：外感風(fēng)熱，肺衛(wèi)宣降失調(diào)，風(fēng)熱邪毒上壅鼻竅，陽(yáng)絡(luò)受損，發(fā)為鼻衄。３．燥傷鼻竅：秋令感燥，或環(huán)境干燥多塵，耗傷肺津，鼻失濡養(yǎng)，陽(yáng)絡(luò)受損為衄。４．肺熱熏鼻：外感風(fēng)熱或風(fēng)寒化熱，肺熱內(nèi)盛，沖逆于上，損傷竅絡(luò)，血溢清道為衄。５．胃熱熏鼻：外感、內(nèi)傷，臟腑失調(diào)，熱入于陽(yáng)明，沖逆于上，損傷陽(yáng)絡(luò)致衄。６．肝火犯鼻：肝氣久郁化火，循經(jīng)上逆；或暴怒傷肝，肝陽(yáng)上亢，迫血妄行為衄。７．心火上亢：火熱內(nèi)侵，或情志之火內(nèi)發(fā)，致心火上亢，迫血妄行為衄。８郁熱熏鼻：飲食不節(jié)，嗜食醇酒厚味，肺胃積熱，上逆于鼻，損傷陽(yáng)絡(luò)，發(fā)為鼻衄。９．陰虛鼻竅失養(yǎng)：肺陰不足，或肝腎陰虛，鼻失濡養(yǎng)，陽(yáng)絡(luò)受損；甚則陰虛火旺，灼傷陽(yáng)絡(luò)，發(fā)為鼻衄。１０．脾虛肺燥：脾虛氣血不足，清陽(yáng)不升，肺失濡養(yǎng)，鼻絡(luò)受損，發(fā)為鼻衄。１１．脾失統(tǒng)血：脾胃虧虛，氣血生化不足，氣虛不能攝血，血虛（血液質(zhì)、量不足）不能自固，故統(tǒng)血失司，血溢脈外發(fā)為鼻衄。１２．脾腎陽(yáng)虛：脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，血脈凝滯，運(yùn)行失常，發(fā)為鼻衄。１３．血脫：鼻衄暴發(fā)量多，失血過(guò)多，甚則氣隨血脫，陰陽(yáng)離決。西醫(yī)認(rèn)為，鼻衄產(chǎn)生的原因可分為局部因素與全身因素兩類。局部因素者，如鼻和鼻竇的外傷、異物、急慢性炎癥、鼻中隔病變、鼻腔或鼻竇腫瘤等。全身因素者，凡可引起動(dòng)脈壓和靜脈壓增高、凝血機(jī)制障礙或血管張力改變的全身性疾病，如急性傳染病、心血管疾病、血液病、營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏，以及肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱、中毒、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、內(nèi)分泌失調(diào)等等，均可誘發(fā)鼻出血。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．癥狀：輕者僅鼻涕中帶血，較重者，鼻血滲滲而出或點(diǎn)滴而下；嚴(yán)重者血出如涌泉，甚則鼻口俱出。常為一側(cè)出血，亦有二側(cè)鼻腔同時(shí)出血者。反復(fù)多量鼻出血者可引起貧血，突然大出血量多者，可產(chǎn)生休克。２．檢查：一般情況下，首先應(yīng)找出血點(diǎn)，然后再找出血原因。⑴找出血點(diǎn)：出血部位大多位于鼻中隔前下方易出血區(qū)。檢查時(shí)應(yīng)注意鼻腔粘膜表面特別是鼻中隔前下方易出血區(qū)粘膜有無(wú)出血點(diǎn)、干燥、靜脈曲張、粗糙、糜爛、潰瘍及干痂附著等。多數(shù)患者易發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)。中老年患者鼻出血部位有向鼻腔后部轉(zhuǎn)移的傾向，宜用后鼻孔鏡檢查，注意鼻腔后部、鼻咽頂部、咽隱窩等部位是否有出血點(diǎn)或粘膜的異常改變。⑵找致衄原因：主要通過(guò)詢問病史、誘因、伴隨癥狀，并作必要的局部檢查、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等，以明確病因診斷，有利于對(duì)因治療。[辨證論治]１．風(fēng)寒束表證主證：外感風(fēng)寒后，失于發(fā)表，突然鼻中出血，鼻粘膜潮紅而干，鼻息微灼熱。伴惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，周身不適，二便調(diào)，舌苔薄，脈浮緊。治法：辛溫解表，散寒止衄。方藥：麻黃湯[285]加減。加減：項(xiàng)強(qiáng)者加葛根解肌，小便黃加茅根、小薊利尿清熱。２．風(fēng)熱犯鼻證主證：鼻衄，發(fā)熱、惡風(fēng)，頭痛，咽痛，咳嗽痰少，舌質(zhì)紅，苔薄，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱，涼血止衄。方藥：桑菊飲[263]加減。加減舉例：惡寒者，加荊芥、防風(fēng)；出血時(shí)多者，加丹皮、白茅根、藕節(jié)之類。３．燥傷鼻竅證主證：多發(fā)于秋冬干燥季節(jié)，鼻衄量少，鼻內(nèi)干燥、灼熱，檢查見鼻粘膜干紅少津，或鼻中隔前下方粘膜干燥糜爛結(jié)痂。伴咽癢，咳嗽痰少，舌質(zhì)偏紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法：清燥宣肺，潤(rùn)燥止衄。方藥：清燥救肺湯[310]加減。加減：出血時(shí)多者加白茅根、藕節(jié)、旱蓮草等，咽干鼻燥加玄參、麥冬、生地黃；大便燥結(jié)加大黃、麻仁之類。４．肺熱熏鼻證主證：外感熱病之中，突然鼻中出血，鼻粘膜紅赤干燥，鼻息灼熱。伴發(fā)熱，咳嗽痰黃，或有咽喉腫痛，或有鼻塞涕黃濁，口渴，尿黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪數(shù)。治法：清瀉肺熱，涼血止衄。方藥：黃芩湯[264]加減。加減：酌加丹皮、白茅根、側(cè)柏葉涼血止衄。若見汗出者，酌減荊芥之辛溫發(fā)表，伴口渴加花粉清熱生津，大便結(jié)加大黃瀉熱通便。５．胃熱熏鼻證主證：鼻衄量多勢(shì)猛，鼻粘膜深紅而干，發(fā)熱，出汗，口渴引飲，口臭，或牙齦紅腫、糜爛出血。大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)。治法：清胃瀉火，涼血止衄。方藥：調(diào)胃承氣湯[254]合犀角地黃湯[329]加減?！稖罕静荨氛f(shuō)：“朱（肱）氏云，瘀血入里，若衄血吐血者，犀角地黃湯，乃陽(yáng)明經(jīng)圣藥也?！倍胶嫌霉矞惽逦笧a火，涼血止血之效。熱盛傷津傷陰者，可酌加玄參、麥冬、白茅根之類以助養(yǎng)陰清熱生津。６．肝火犯鼻證主證：鼻衄多因郁怒而發(fā)，量多勢(shì)猛，鼻粘膜色深紅，多伴頭痛煩躁易怒，胸脅苦滿，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火，降逆止衄。方藥：龍膽瀉肝湯[77]加減。加減：酌加羚羊角、代赭石之類清肝降逆；大便秘結(jié)加大黃瀉火通便；肝火灼陰或肝火灼肺，見咽喉或鼻腔干燥，舌質(zhì)紅少津，舌苔不膩者，酌減車前、澤瀉之滲利，加青黛、玄參、白芍、沙參之類以助育陰清熱。備選方：若暴怒傷肝，或肝火灼陰，以致肝陽(yáng)上亢而見頭暈?zāi)垦?、面紅目赤，鼻衄，舌質(zhì)干紅少苔者，用豢龍湯[335]加減。７．心火犯鼻證主證：突然鼻衄，量多，鼻粘膜紅赤。伴面赤心煩失眠，身熱口渴，小便黃赤，或見口舌赤爛疼痛，苔黃，脈數(shù)，甚則神昏譫語(yǔ)，舌紅絳少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：清心瀉火，涼血止衄。方藥：瀉心湯[185]合犀角地黃湯[329]加減。加減：加白茅根、側(cè)柏葉、紫草、茜草根；心煩不寐加梔子、蓮心、直；咽干舌燥加玄參、麥冬、玉竹；伴神昏譫語(yǔ)者配合紫雪丹、安宮牛黃丸之類。８．郁熱熏鼻證主證：鼻衄量或多或少，鼻粘膜色微暗紅少津，口燥咽干，喜涼飲，小便黃，舌質(zhì)偏紅，苔微黃或黃膩，脈滑或弦緩有力。治法：清解肺胃，涼血止衄。方藥：桑白皮飲[260]加減。加減：口渴欲飲加花粉、玉竹養(yǎng)胃生津，大便秘結(jié)加生大黃瀉火通便。９．陰虛鼻竅失濡證主證：鼻衄時(shí)作時(shí)止，鼻內(nèi)干燥灼熱，微痛微癢，鼻粘膜干紅少津，或鼻中隔前下方粘膜干燥糜爛結(jié)痂。伴口燥咽干，時(shí)欲少飲，五心煩熱，舌質(zhì)干紅，脈細(xì)數(shù)等肺陰虧虛之證。治法：清肺潤(rùn)燥，涼血止衄。方藥：養(yǎng)陰清肺湯[215]加白茅根、旱蓮草。加減：若伴口燥咽干引飲，心中嘈雜易饑而不欲食，舌質(zhì)光剝少苔，脈細(xì)數(shù)等胃陰虛見證者，可加玉竹、石斛滋養(yǎng)胃陰；大便結(jié)者加首烏、麻仁之類潤(rùn)腸通便。若見頭暈眼花，耳嗚耳聾，健忘失眠，腰膝酸軟，男子遺精，女子月經(jīng)量少，乃肝腎陰虛，用知柏地黃丸[179]加阿膠、旱蓮草、白及、仙鶴草以助養(yǎng)血止血；若陰虛虛陽(yáng)上亢者，或反佐（少量）附片、肉桂。１０．脾虛肺燥證主證：此證多見于小兒。鼻衄量少時(shí)作，鼻粘膜淡紅少津而干燥，鼻中隔前下方血管叢區(qū)粘膜或有糜爛結(jié)痂。納差，倦怠乏力，面色或萎黃不華，舌淡紅，苔薄，脈緩弱。治法：益氣健脾，清肺止衄。方藥：止衄散[46]加減。加減：加白茅根、側(cè)柏葉、藕節(jié)；納差者，酌加陳皮、白術(shù)、神曲之類健脾開胃。備選方：補(bǔ)中益氣湯[154]加麥冬、五味子、１１．脾失統(tǒng)血證主證：鼻衄常發(fā)，鼻血滲滲而出，鼻粘膜色淡。伴面色不華，少氣懶言，神疲倦怠，夜寐不寧，心悸怔忡，食少便溏，舌淡苔白，脈緩弱。治法：健脾益氣，攝血止衄。方藥：歸脾湯[91]加減。加減：加阿膠、白及、仙鶴草；納差加神曲、麥芽之類。１２．脾腎陽(yáng)虛證主證：鼻衄時(shí)發(fā)，伴神疲乏力，納差便溏，肢涼畏寒，手足不溫，腰膝酸軟，小便清，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弱。治法：溫陽(yáng)攝血止衄。方藥：附子理中湯[158]加減。加減：方中干姜改為炮姜炭；反復(fù)衄血者加阿膠；若腎陽(yáng)虛，脈沉弱，畏寒肢涼，手足不溫而兼見頭面時(shí)烘熱者，乃虛陽(yáng)上亢，可用金匱腎氣丸[178]，重用附桂引火歸原。１３．血脫證主證：鼻衄暴發(fā)量多如注，失血過(guò)多，面色蒼白，汗出身涼，氣短息微，四肢厥逆，或神倦神昏，脈微欲絕。治法：回陽(yáng)益氣，攝血固脫。方藥：參附湯[188]或獨(dú)參湯[207]。[西藥治療]鼻衄屬于急癥。對(duì)于正在出血的患者，應(yīng)遵“急則治標(biāo)”的原則，立即予以止血，同時(shí)注意穩(wěn)定患者情緒，使之鎮(zhèn)靜，以有利于配合檢查和治療。有虛脫或體克者，應(yīng)予抗休克治療。1、鎮(zhèn)靜劑：用于反復(fù)大出血者。如魯米那、安定、利眠寧、奮乃靜之類。2、止血?jiǎng)河糜诜磸?fù)或大出血難止者。①安絡(luò)血5mg，肌注，日４次；②抗血纖溶芳酸0.1～0.2g，緩慢靜脈注射（或加入5%葡萄糖生理鹽水中靜滴），日２次；③凝血質(zhì)2～4mg，肌注，日２次。3、50%葡萄糖或5%氯化鈣20ml靜脈注射，每日２次。4、口服維生素C、維生素K4、維生素P。[外治止血法]１．局部止血法⑴簡(jiǎn)易塞鼻止衄法：以棉纖、脫脂棉，或蘸1～2%麻黃堿生理鹽水、止血藥粉，或用明膠海綿，塞入鼻腔壓迫出血點(diǎn)。亦或以兩手指緊捏鼻孔近梨狀孔處，以壓迫止血。⑵吹藥粉法：選用生大黃粉、蒲黃粉、血余炭、馬勃、田三七粉、云南白藥等具有止血作用的藥粉吹入鼻腔出血處。⑶燒灼止血法：可用于反復(fù)小量出血，出血點(diǎn)固定（非動(dòng)脈性出血）者。先用２％地卡因棉片加少許腎上腺素行表面麻醉，再以棉纖蘸少許50%硝酸銀或三氯醋酸（或用加熱后的金屬探針插入裝鉻酸的小瓶?jī)?nèi)，迅速取出置冷，鉻酸即凝結(jié)成珠）燒灼出血點(diǎn)至局部變白為度，使出血的血管因燒灼而封閉止血。燒灼范圍越小越好，不可傷及他處，不可燒灼過(guò)深。燒灼后局部涂以軟膏保護(hù)。⑷前鼻孔填塞法：用于鼻出血量多，出血部位不明，或經(jīng)其他局部止血無(wú)效者。⑸后鼻孔填塞止血法：用于鼻腔后部出血或經(jīng)前鼻孔填塞未能止血者。填塞物留置時(shí)間一般在24～48h，同時(shí)應(yīng)給予抗生素或磺胺藥以防引起中耳炎等并發(fā)病。⑹冷凍止血法：在表面麻醉下，用咽鼓管導(dǎo)管端置于出血點(diǎn)，將液氮自管內(nèi)連續(xù)注入約１min，待復(fù)溫后取出導(dǎo)管。2、翼腭管注射法：在硬腭與軟腭交界處的前方，第三磨牙內(nèi)側(cè)，用手觸摸時(shí)可感此處粘膜下有一淺凹，即腭大孔。將注射針自腭大孔刺入，深度不超過(guò)28mm，如抽吸無(wú)回血，緩緩注入含少許腎上腺素的１％賽羅卡因3ml（注射時(shí)若出現(xiàn)復(fù)視，示藥液注入眶內(nèi)，可將針頭退出約5mm后再注），用以封閉蝶腭動(dòng)脈。如有效，多在３min內(nèi)止血。３．手術(shù)：動(dòng)脈性出血，或采用其他方法不能止血者，可以考慮采用動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)止血，如上唇動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等。[針灸治療]1．針灸治療⑴．風(fēng)寒束表證取尺澤、曲池、迎香、風(fēng)門、肺俞；風(fēng)熱犯鼻證取尺澤、曲池、合谷、天府、迎香；肺熱熏鼻證尺澤、曲池、合谷、天府、二間，或取肺俞、尺澤、魚際、豐??；胃熱熏鼻證取內(nèi)庭、歷兌，或至陰、昆侖，瀉法；肝火犯鼻證取巨髎、太沖、風(fēng)池、陽(yáng)陵泉、陰郄，瀉法，伴高血壓，加刺人迎或曲池；心火犯鼻證取陰郄、少?zèng)_、少澤、迎香，瀉法，并點(diǎn)刺少澤、少?zèng)_出血；陰虛鼻竅失濡證肺俞、太溪、迎香；陰虛陽(yáng)亢加刺三陰交、行間，平補(bǔ)平瀉法；脾失統(tǒng)血證脾俞、肺俞、足三里、迎香，補(bǔ)法，伴貧血癥，加刺膈俞、膏盲；脾腎陽(yáng)虛證取腎俞、命門、太溪，補(bǔ)法，或加溫針。⑵放血法：用三棱針點(diǎn)刺少商、商陽(yáng)出血；或刺耳垂，擠出血液10滴。⑶灸法：用于脾腎陽(yáng)虛證。取百會(huì)，溫和灸，每次20～30min。2．單方、驗(yàn)方⑴清熱止衄湯：黃芩12g桑皮12g玄參12g生地12g仙鶴草30g白茅根30g藕節(jié)15g三七粉6g(兌服)丹皮12g梔子12g側(cè)柏葉15g懷牛膝8g水煎服，每天1劑。⑵加味玉女煎：生石膏20g知母10g麥冬15g生地黃10g牛膝15g藕