多發(fā)性骨髓瘤腎損害并發(fā)癥

多發(fā)性骨髓瘤腎損害并發(fā)癥概述多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。骨髓中有異常漿細(xì)胞的增殖，重要浸潤(rùn)骨髓和軟組織，它能產(chǎn)生單株（M）球蛋白，引發(fā)骨骼破壞，血清中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，尿內(nèi)出現(xiàn)本—周氏蛋白，臨床體現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、貧血、出血、腎功效損害及重復(fù)感染。該病好發(fā)于50～60歲的老年人。如果腎臟出現(xiàn)受累，則稱(chēng)為多發(fā)性骨髓瘤腎損害。臨床體現(xiàn)重要為骨髓瘤增生破壞骨骼和浸潤(rùn)髓外組織產(chǎn)生大量異常M蛋白說(shuō)引發(fā)的一系列變化。以貧血、骨骼損害和腎臟病變最為突出。腎臟體現(xiàn)（1）蛋白尿是多發(fā)性骨髓瘤腎損害的早期體現(xiàn)，血尿少見(jiàn)，偶見(jiàn)管型尿，沒(méi)有高血壓和水腫體現(xiàn)。尿蛋白定量多少不等，重要為本—周氏蛋白，為溢出性蛋白尿。（2）腎病綜合征多發(fā)性骨髓瘤中腎病綜合征少見(jiàn)，出現(xiàn)則提示腎臟淀粉樣變或輕鏈沉積病。特點(diǎn)是：大量非選擇性蛋白尿，無(wú)高血壓，雙腎體積增大，無(wú)肉眼血尿。（3）慢性腎功效衰竭重要是由于腎小管間質(zhì)病變發(fā)展而來(lái)，特點(diǎn)是：貧血出現(xiàn)早，及腎功效受損程度不成正比；臨床多無(wú)高血壓，有時(shí)甚至血壓偏低；雙腎多無(wú)縮小。（4）急性腎功效衰竭其發(fā)病為在慢性腎小管損害的基礎(chǔ)上，綜合因素所致。如在病程中發(fā)生大量管型阻塞腎小管，引發(fā)急性梗阻性腎病；高鈣、高尿酸血癥形成結(jié)石阻塞腎小管；嚴(yán)重感染、腎毒性藥品、造影劑的使用都會(huì)加重原有腎損害誘發(fā)急性腎功效衰竭。（5）慢性腎小管功效不全多發(fā)性骨髓瘤病人腎損害以腎小管最早和最常見(jiàn)，體現(xiàn)為口渴、多飲、夜尿增多，尿濃縮和酸化功效障礙，尿鉀、鈉、氯排泄增多，或出現(xiàn)范可尼綜合癥。（二）腎外體現(xiàn)（1）對(duì)骨骼的浸潤(rùn)最常侵犯的骨骼是顱骨、肋骨、胸骨、脊椎和四肢長(zhǎng)骨的近側(cè)端。由于瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)無(wú)限增殖，造成彌漫性骨質(zhì)疏松或局限性骨質(zhì)破壞。骨痛是最常見(jiàn)的早期癥狀，以腰部最為多見(jiàn)，另首先為胸骨，肋骨及四肢骨。初起時(shí)疼痛可為間斷性或游走性后漸加重而呈持續(xù)性。局部有壓痛、隆起或波動(dòng)感；可伴發(fā)病理性骨折，經(jīng)常不在負(fù)重部位，常有幾處骨折同時(shí)發(fā)生。（2）對(duì)骨髓的浸潤(rùn)瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)大量增殖，引發(fā)骨髓象的明顯變化。在周邊血象中體現(xiàn)為正常細(xì)胞、正常色素型貧血。白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)可正?；蚱?，晚期體現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。（3）對(duì)其它器官的浸潤(rùn)由于脊椎的骨折或骨髓瘤本身對(duì)脊神經(jīng)根的壓迫或?qū)δX和脊髓的浸潤(rùn)、可引發(fā)神經(jīng)痛，感覺(jué)異常，甚至癱瘓。由于瘤細(xì)胞在全身的浸潤(rùn)，使肝、脾、淋巴結(jié)腫大，以肝大為多見(jiàn)。亦可侵及其它臟器，引發(fā)對(duì)應(yīng)的臨床體現(xiàn)。因骨破壞和骨質(zhì)吸取，大量鈣入血，加之M蛋白及鈣結(jié)合，可致高鈣血癥和尿鈣增多。（4）及M蛋白及多肽鏈有關(guān)的臨床體現(xiàn)有下列多個(gè)體現(xiàn)：蛋白尿，約～％骨髓瘤患者，尿中出現(xiàn)Ig的輕鏈稱(chēng)之為本—周氏蛋白；血沉增快；出血傾向，體現(xiàn)為粘膜滲血、皮膚紫癜、晚期可有內(nèi)臟或顱內(nèi)出血；感染，患者常有重復(fù)感染，以肺部和尿路感染較為多見(jiàn)；高粘滯度綜合征大量單克隆Ig提高血液粘滯度，使血流緩慢，引發(fā)微循環(huán)障礙，視網(wǎng)膜、腦、腎等器官尤易受到損傷，引發(fā)頭暈、視力障礙、手足麻木等癥狀；雷諾現(xiàn)象，部分患者單克隆Ig是冷沉淀球蛋白，遇冷時(shí)球蛋白凝集沉淀，引發(fā)微循環(huán)障礙，出現(xiàn)手足紫紺、冰冷、麻木或疼痛等現(xiàn)象，遇熱后癥狀緩和；淀粉樣變性，少數(shù)患者伴發(fā)淀粉樣變性，淀粉樣物質(zhì)廣泛沉積于組織、器官和腫瘤中，引發(fā)周邊神經(jīng)、腎、心肝、脾的病變，造成肝、脾腫大，關(guān)節(jié)疼痛，神經(jīng)功效異常等臨床體現(xiàn)。診療要點(diǎn)多發(fā)性骨髓瘤的診療根據(jù)：骨髓中漿細(xì)胞增多(>15%)，且形態(tài)異常；血清中有大量M蛋白（IgG＞35g/l，IgA＞20g/l，IgM＞15g/l，IgD＞2g/l，IgE＞2g/l）或尿中本—周蛋白＞1g/24h；溶骨性病變或廣泛的骨質(zhì)疏松。3項(xiàng)中有2項(xiàng)陽(yáng)性，結(jié)合臨床體現(xiàn)，即可診療多發(fā)性骨髓瘤。如病人同時(shí)有上述多發(fā)性骨髓瘤腎損害，即可診療骨髓瘤腎病。腎病如果碰到下列狀況應(yīng)考慮多發(fā)性骨髓瘤，進(jìn)一步行骨髓穿刺加活檢及血、尿蛋白電泳實(shí)驗(yàn)：年紀(jì)40歲以上不明因素的腎功效不全；貧血和腎功效損害不成正比；腎病綜合征無(wú)血尿、高血壓，早期伴貧血和腎衰；早期腎功效不全伴高鈣血癥；血沉明顯增快，高球蛋白血癥且易感染；高尿酸血癥明顯而腎功效正常；骨痛伴病理性骨折；不明因素的腎小管酸中毒，特別是近曲小管型者；成人型范可尼綜合癥；因素不明的腎性尿崩癥。治療1．支持治療對(duì)防止和治療并發(fā)癥的發(fā)生十分重要長(zhǎng)久臥床患者容易發(fā)生骨骼脫鈣、高鈣血癥、腎功效不全，激勵(lì)患者進(jìn)行適宜活動(dòng)有助于改善上述狀況。疼痛明顯時(shí)，可予止痛劑胸肋骨或胸腰椎有病變者，應(yīng)配用輕便矯正性支架加以保護(hù)。對(duì)已有嚴(yán)重胸和(或)腰椎壓縮性骨折并有可能損及脊髓而截癱患者，需限制活動(dòng)。胸椎、腰椎有溶骨性病變者應(yīng)睡鋪有軟墊的木板硬床，避免脊柱彎曲過(guò)分引發(fā)骨折而損傷脊髓。糾正貧血，使血紅蛋白濃度維持在80g/l以上，以改善患者普通狀況，使之能夠耐受化療。紅細(xì)胞生成素皮下或靜脈注射有助于改善貧血。血小板減少引發(fā)出血時(shí)，可輸濃縮血小板懸液。當(dāng)高黏滯綜合征嚴(yán)重時(shí)，可采用血漿交換法，快速去除異常大量免疫球蛋白，減少血漿黏滯度。高鈣血癥時(shí)用靜脈注射降鈣素、靜脈滴注帕米膦酸二鈉，口服潑尼松可有效減少血鈣濃度。高尿酸血癥時(shí)口服別嘌醇，可有效減少血尿酸濃度。脫水是由尿鈣增多引發(fā)多尿、腎小管功效不全引發(fā)多尿以及高鈣血癥引發(fā)嘔吐等因素所造成，治療上首先予以補(bǔ)液，使每天尿量達(dá)成1500～ml，另首先及時(shí)解決高鈣血癥。本病患者易并發(fā)感染，應(yīng)注意防止感冒，保持口腔衛(wèi)生。一旦發(fā)生感染，應(yīng)針對(duì)病原菌選用有效抗生素，力求早期控制感染。2．化療化療是本病的重要療法，可采用單一烷化劑，如苯丙氨酸氮芥、環(huán)磷酰胺、甲基芐肼、苯丁酸氮芥、卡氮芥、阿霉素等，但聯(lián)合化療的效果更為優(yōu)越。作為單藥治療苯丙氨酸氮芥(米爾法蘭左旋苯丙氨酸氮芥)環(huán)磷酰胺氮甲(甲酰溶肉瘤素N-甲)丙卡巴肼(甲基芐肼)卡莫司汀(雙氯乙亞硝脲卡氮芥BCNU)洛莫司汀(氯乙環(huán)己基亞硝脲羅氮芥CCNU)長(zhǎng)春新堿依靠泊苷(足葉乙甙VPl6)等都有療效（1）方案：應(yīng)用最久、療效較好的是應(yīng)用聯(lián)合化療。①M(fèi)P方案：苯丙氨酸氮芥8mg/m2，口服第l～4天(或4mg/m2，口服，第1～7天)；潑尼松60～80mg，口服，第1～7天，4周為1療程。MP的有效率約為50%。②M2方案：卡氮芥0.5mg/kg，靜注，第1天；環(huán)磷酰胺10mg/kg，靜注，第1天；苯丙氨酸氮芥0.25mg/kg，口服，第l～4天；潑尼松1mg/kg，口服，第1～7天，0.5mg/kg，口服，第8～14天；長(zhǎng)春新堿0.03mg/kg，靜注，第21天，5周為1療程。③VBMCP方案：長(zhǎng)春新堿1.2mg/m2，靜注，第1天；卡氮芥20mg/m2，靜注，第1天；苯丙氨酸氮芥8mg/m2，口服，第l～4天；環(huán)磷酰胺400mg/m2，靜注，第1天；潑尼松40mg/m2，口服，第1～7天，20mg/m2，口服，第8～14天，5周為一療程。④VMCP/VBAP方案：長(zhǎng)春新堿1mg/m2，靜注，第1天，苯丙氨酸氮芥6mg/m2，口服，第l～4天，環(huán)磷酰胺125mg/m2，口服，第l～4天，潑尼松60mg/m2，口服第l～4天，3周為一療程；長(zhǎng)春新堿1mg/m2，靜注，第1天；卡莫司汀30mg/m2，靜注，第1天；阿霉素30mg/m2，靜注，第1天；潑尼松60mg/m2，口服，第l～4天，3周為1療程.兩個(gè)方案交替使用。（2）現(xiàn)在對(duì)難治性病例多采用VAD方案或大劑量苯丙氨酸氮芥（HDM）方案治療①VAD方案：長(zhǎng)春新堿0.4mg/24h，持續(xù)靜脈滴注4天，阿霉素10mg/(m2·24h)持續(xù)靜脈滴注4天，地塞米松40mg，口服，第1～4天、第9～12天、第17～20天，25天為1療程。重要副作用是大劑量地塞米松造成的繼發(fā)性感染。②大劑量苯丙氨酸氮芥方案：苯丙氨酸氮芥50～100mg/m2，靜注，第1天。此方案的有效率約40%，重要副作用是骨髓克制，需加以注意。3．干擾素及其它生物反映調(diào)節(jié)劑干擾素是含有抗病毒、影響細(xì)胞生長(zhǎng)、調(diào)節(jié)免疫等多個(gè)功效的細(xì)胞因子。干擾素對(duì)細(xì)胞(涉及腫瘤細(xì)胞)生長(zhǎng)的影響多體現(xiàn)為克制作用，同時(shí)干擾素也有激活自然殺傷細(xì)胞、激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞、刺激B細(xì)胞合成免疫球蛋白等調(diào)節(jié)免疫作用，因此被用于腫瘤涉及本病的治療。應(yīng)用干擾素α(3～5)×106U皮下注射，1周3次，最少6周以上，單藥治療本病初治患者的有效率為10%～20%，多為部分緩和。若及化療合并使用，與否優(yōu)于單用化療尚有爭(zhēng)論。白介素6(IL-6)是誘導(dǎo)B細(xì)胞分化和刺激B細(xì)胞-漿細(xì)胞生長(zhǎng)的重要細(xì)胞因子。人骨髓瘤細(xì)胞體外培養(yǎng)需要IL-6，骨髓瘤患者骨髓中及血清中IL-6水平也明顯升高，這些都提示IL-6在本病的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，因此有研究應(yīng)用抗IL-6單克隆抗體治療本病，初步報(bào)告有一定療效但有待進(jìn)一步研究證明。骨痛是本病的重要癥狀之一，帕米膦酸二鈉通過(guò)克制破骨細(xì)胞活性而減輕骨痛和溶骨性病變，使用方法為60～90mg，靜脈滴注，每月1次，可重復(fù)使用。4．放射治療放射治療合用于不適宜手術(shù)切除的孤立性骨漿細(xì)胞瘤和髓外漿細(xì)胞瘤的治療，同時(shí)也是減輕局部激烈骨痛的有效治療手段5．手術(shù)治療當(dāng)胸椎或腰椎發(fā)生溶骨性病變使患者臥床不起并可能因發(fā)生壓縮性骨折而造成截癱時(shí)能夠進(jìn)行病椎切除人工椎體置換固定術(shù)成功的手術(shù)將使患者避免發(fā)生截癱在一定程度上恢復(fù)活動(dòng)能力提高生命質(zhì)量6．造血干細(xì)胞移植化療雖在本病獲得了明顯療效，但未能治愈本病，故自20世紀(jì)80年代起試用骨髓移植配合超劑量化療和周身放射根治本病。同基因、異基因、本身骨髓(涉及外周血干細(xì)胞)移植均已應(yīng)用于本病的臨床治療。7.CD20單克隆抗體治療多發(fā)性骨髓瘤利妥昔單抗(美羅華)375mg/m2，1次/周×4周，共用4次為1個(gè)周期，間歇6個(gè)月進(jìn)行第2個(gè)周期，總共6個(gè)周期，給利妥昔單抗(美羅華)的第35天予苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)0.25mg/kg，口服，第1～4天,潑尼松100mg，口服，第1～4天，每4～6周重復(fù)1次。療效判斷原則：判斷本病療效的重要指標(biāo)是：血清M蛋白和(或)尿本-周蛋白減少50%以上，漿細(xì)胞瘤兩個(gè)最大直徑縮小50%以上及骨骼溶骨性損害改善。次要原則，骨髓中漿(瘤)細(xì)胞減少＜5%，血紅蛋白增加20g/l，血鈣及尿素氮降至正常水平，凡經(jīng)治療后，M蛋白消失其它上述各項(xiàng)指標(biāo)均可達(dá)成正常水平者為完全緩和達(dá)成最少1項(xiàng)重要指標(biāo)和最少2項(xiàng)次要指標(biāo)者為部分緩和。并發(fā)癥一．骨骼破壞概述由于瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)無(wú)限增殖，造成彌漫性骨質(zhì)疏松或局限性骨質(zhì)破壞。常見(jiàn)于顱骨、盆骨、肋骨、脊柱骨等。診療符合多發(fā)性骨髓瘤的診療原則。臨床體現(xiàn)出現(xiàn)于扁骨，如顱骨、胸骨、肋骨、脊柱及骨盆等骨骼破壞，進(jìn)而出現(xiàn)骨痛，這是多發(fā)性骨髓瘤的早期癥狀之一?；颊咴缙诳赡軟](méi)有骨痛的癥狀，只是X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有骨骼破壞。有的老年患者因腰痛入住骨科，神經(jīng)科，經(jīng)多方檢查后才發(fā)現(xiàn)脊柱有骨骼破壞，可有壓縮性骨折，此時(shí)血象無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，只是血沉快，住院多時(shí)方診療為多發(fā)性骨髓瘤骨骼破壞，壓縮性骨折。顱骨、肋骨、骨盆部位的骨骼破壞輕者，局部癥狀體征也就不明顯，嚴(yán)重者可因瘤細(xì)胞向外浸潤(rùn)到骨膜及鄰近組織，局部可形成瘤塊，大小不一，早期可孤立，最后發(fā)展為多發(fā)性脊柱骨破壞，極易造成壓縮性骨折，嚴(yán)重者還可能影響脊髓，造成肢體麻木、疼痛、活動(dòng)受限。壓縮性骨折可造成站立困難，患者常虛臥床休息，脊柱壓縮性骨折是多發(fā)性骨髓瘤影響患者自主活動(dòng)的重要并發(fā)癥。檢查（1）X線骨骼檢查：X線檢查在本病診療上含有重要意義。本病的X線體現(xiàn)有下述4種：①?gòu)浡怨琴|(zhì)疏松：瘤細(xì)胞浸潤(rùn)及瘤細(xì)胞分泌激活破骨細(xì)胞的因子(IL-1、淋巴細(xì)胞毒素、TNF、OAF)引發(fā)普遍性骨質(zhì)疏松。脊椎骨、肋骨、盆骨、顱骨常體現(xiàn)明顯，也可見(jiàn)于四肢長(zhǎng)骨。②溶骨性病變：骨質(zhì)疏松病變的進(jìn)一步發(fā)展即造成溶骨性病變。典型X線征象是多發(fā)性圓形或卵圓形、邊沿清晰銳利似穿鑿樣溶骨性病變，常見(jiàn)于顱骨、盆骨、肋骨、脊椎骨，偶見(jiàn)于四肢骨骼。③病理性骨折：骨折在骨質(zhì)破壞的基礎(chǔ)上發(fā)生最常見(jiàn)于下胸椎和上腰椎，多體現(xiàn)為壓縮性骨折。另首先見(jiàn)于肋骨、鎖骨、盆骨，偶見(jiàn)于四肢骨骼。④骨質(zhì)硬化：此種病變少見(jiàn)，普通體現(xiàn)為局限性骨質(zhì)硬化，出現(xiàn)在溶骨性病變周邊。彌漫性骨質(zhì)硬化罕見(jiàn)。IgD型骨髓瘤較易并發(fā)骨質(zhì)硬化。γ-骨骼顯像是近年來(lái)用于檢查骨質(zhì)異常的手段之一。在本病，溶骨性病變體現(xiàn)為病變部位有放射線濃集。此法可一次顯示周身骨骼，且較X射線敏感。X射線僅在骨骼脫鈣達(dá)30%以上時(shí)才干顯示出病變，而γ-骨骼顯像在病變?cè)缙诩纯沙霈F(xiàn)放射線濃集征象。但是，γ-骨顯像即使敏感性較高，但特異性卻不高，任何因素引發(fā)的骨質(zhì)代謝增高均可造成放射線濃集征象，故應(yīng)注意鑒別。（2）CT和磁共振成像(MRI)：也可用于本病的診療性檢查，特別當(dāng)骨髓瘤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或脊椎骨壓縮性骨折損傷脊髓、神經(jīng)根時(shí)，CT及(或)MRI檢查可為診療提供重要信息。如脊柱CT顯示有椎體骨質(zhì)變化，體現(xiàn)為多發(fā)性圓形或卵圓形或不規(guī)則形破壞，呈皂泡樣或蜂窩樣。MRI能發(fā)現(xiàn)骨髓瘤的骨髓浸潤(rùn)，特別是脊椎骨，在判斷可疑溶骨或骨質(zhì)疏松部位骨髓浸潤(rùn)方面有重要診療意義，但不能直接發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞。鑒別診療（1）腰痛性疾病多發(fā)性骨髓瘤常被誤診為“腰肌勞損”、“椎間盤(pán)突出”、“腰椎結(jié)核”、“骨質(zhì)疏松”等疾病。由于腰痛是多發(fā)性骨髓瘤的重要癥狀之一，常是患者求醫(yī)的主訴之一，可能選擇普通外科，骨科就診。若臨診醫(yī)生對(duì)多發(fā)性骨髓瘤無(wú)警惕性或認(rèn)知局限性，特別是腰椎X線檢查未顯示有腰椎壓縮性骨折病變時(shí)，容易發(fā)生漏診或誤診。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，當(dāng)老年患者以腰痛為主訴就診時(shí)，特別腰痛呈持續(xù)性和活動(dòng)后加重、局部有壓痛、伴有貧血或血沉明顯增快時(shí)，盡管X線檢查未見(jiàn)溶骨性病變或壓縮性骨折，也應(yīng)進(jìn)行有關(guān)檢查(骨髓穿刺、蛋白電泳、免疫電泳等)，排除或必定多發(fā)性骨髓瘤的診療。（2）骨轉(zhuǎn)移癌肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌等惡性腫瘤易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，引發(fā)骨痛、溶骨性病變、貧血等臨床體現(xiàn)，及多發(fā)性骨髓瘤有相似之處，需予以鑒別。①多發(fā)性骨髓瘤血中有明顯增多的單克隆免疫球蛋白(M成分)，而骨轉(zhuǎn)移癌普通血中無(wú)M成分。即使骨轉(zhuǎn)移癌偶伴發(fā)單克隆免疫球蛋白增多，其增高水平也有限。②骨髓穿刺或活檢可見(jiàn)成堆轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞：該細(xì)胞形態(tài)及分布及骨髓瘤細(xì)胞明顯不同。免疫表型檢查可協(xié)助鑒別，骨髓瘤細(xì)胞、漿細(xì)胞CD38、CDl38、CD56陽(yáng)性，而轉(zhuǎn)移癌為AE1/AE3陽(yáng)性。③骨轉(zhuǎn)移癌患者有其原發(fā)腫瘤的臨床體現(xiàn)，不同于多發(fā)性骨髓瘤的臨床體現(xiàn)。治療多發(fā)性骨髓瘤骨病的治療涉及化療、雙膦酸鹽類(lèi)藥品治療、局部放療、手術(shù)治療以及止痛。除非在脊柱骨折急性期，普通不建議患者絕對(duì)臥床，否則更易發(fā)生脫鈣，應(yīng)激勵(lì)患者適宜活動(dòng)，但要避免激烈運(yùn)動(dòng)或?qū)剐赃\(yùn)動(dòng)。有脊柱病變的患者應(yīng)使用加有軟墊的硬板床，防止脊柱骨折造成的脊髓壓迫。一、化療原則規(guī)范化的化療是治療多發(fā)性骨髓瘤骨病的基礎(chǔ)和最重要的部分，可延緩多發(fā)性骨髓瘤的病理進(jìn)程，許多病人在化療后骨痛明顯減輕。二、雙膦酸鹽治療多項(xiàng)研究證明，雙膦酸鹽即使在減少死亡、非椎體骨折及高鈣血癥發(fā)生率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可有效減少多發(fā)性骨髓瘤的骨骼并發(fā)癥和椎骨骨折并緩和骨痛。1、適應(yīng)證X線平片顯示溶骨性變化：對(duì)于經(jīng)X線平片證明有溶骨性破壞的多發(fā)性骨髓瘤患者，推薦予以每月1次雙膦酸鹽。骨X線平片或骨無(wú)機(jī)質(zhì)密度測(cè)量提示骨量減少：現(xiàn)在尚無(wú)有關(guān)這方面應(yīng)用的臨床研究，但考慮到骨質(zhì)疏松往往是骨髓瘤骨病的最初體現(xiàn)，對(duì)這部分病人，仍然推薦使用雙膦酸鹽。若骨X線平片沒(méi)有提示骨量變化，則不推薦使用。高鈣血癥：中重度高鈣血癥，患者需立刻使用雙膦酸鹽，并同時(shí)靜脈水化，必要時(shí)加用速尿。孤立性漿細(xì)胞瘤：不推薦使用。未定性單克隆丙種球蛋白血癥：不推薦使用。2、療程建議從多發(fā)性骨髓瘤骨病確診后就開(kāi)始使用，普通前6個(gè)月每月1次，后來(lái)可根據(jù)病情適宜延長(zhǎng)應(yīng)用的間歇期?？偗煶探ㄗh持續(xù)2年以上，直至出現(xiàn)明顯副作用或病人體力明顯下降。3、雙膦酸鹽的選擇現(xiàn)在在多發(fā)性骨髓瘤治療中研究較多的雙膦酸鹽重要有伊班膦酸、氯膦酸鹽、帕米膦酸和唑來(lái)膦酸等。這些藥品各自的優(yōu)缺點(diǎn)及使用方便程度、不良反映及成本有關(guān)。使用時(shí)應(yīng)綜合考慮，特別應(yīng)注意腎毒性和頜骨壞死（ONJ）的可能性。三、局部放療對(duì)化療和雙膦酸鹽治療后仍無(wú)法緩和的頑固性疼痛、椎體不穩(wěn)、即將發(fā)生的病理性骨折和脊髓壓迫，局部放療可快速有效地緩和骨病和軟組織病變的疼痛。單次放療（普通是8Gy）及分次放療作用相仿。對(duì)于長(zhǎng)骨骨折病人，局部放療可有效控制疼痛，并有可能增進(jìn)骨折愈合。建議：可用于治療頑固性疼痛、已發(fā)生或即將發(fā)生的病理性骨折的患者，推薦劑量為8～10Gy/次。四、手術(shù)治療出現(xiàn)長(zhǎng)骨骨折、脊髓壓迫或椎體不穩(wěn)等狀況時(shí)，可能需要矯形外科協(xié)助治療。1．椎體成形術(shù)：可緩和骨痛和增加骨強(qiáng)度，但不能恢復(fù)椎骨高度。2．椎體后凸成形術(shù)：是一種新的緩和骨痛的有效辦法，可重塑椎體高度，不僅有效緩和急性疼痛，還能改善被壓縮椎體的構(gòu)造，但難度大，風(fēng)險(xiǎn)較高，需要謹(jǐn)慎選擇。建議：A、長(zhǎng)骨骨折需要行固定術(shù)；B、若出現(xiàn)持續(xù)性腰背疼痛，可考慮行椎骨成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)，但手術(shù)者必須通過(guò)培訓(xùn)且純熟掌握該技術(shù)。五、止痛劑的使用患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛時(shí)需選擇止痛藥品，用藥劑量應(yīng)為臨床治療正式統(tǒng)計(jì)的一部分，這些統(tǒng)計(jì)可作為疼痛治療評(píng)定的一種半定量指標(biāo)。止痛需求減少往往意味著治療有效。處方類(lèi)止痛藥的應(yīng)用要遵照WHO的“止痛階梯”原則，但要盡量避免或小心使用非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥，由于它們有腎功效損害及胃腸道刺激等副作用。對(duì)于嚴(yán)重疼痛病例可考慮試用邦羅力負(fù)荷劑量以減輕骨痛并減少止痛藥品的應(yīng)用。未定性單克隆丙種球蛋白血癥，不推薦使用。二．感染概述由于多發(fā)性骨髓瘤的球蛋白增高為異常的成分，缺少免疫活性，正常的免疫球蛋白明顯減少，因此幾乎每個(gè)患者都會(huì)發(fā)生感染，感染的輕重程度不一，感染部位也不同，晚期可有嚴(yán)重感染，造成敗血癥致死。常見(jiàn)為肺部感染，患者有病理性骨折或脊柱壓縮性骨折，而長(zhǎng)久臥床，且使用化療方案中有免疫克制劑等，易患上呼吸道感染或肺炎。感染的菌種可為細(xì)菌，也可為霉菌，還能夠是兩者共同感染。診療符合多發(fā)性骨髓瘤的診療原則。臨床體現(xiàn)（1）細(xì)菌感染致病菌多為肺炎鏈球菌，多數(shù)患者有高熱，可伴寒戰(zhàn)，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)能夠升到39～40℃，高峰在下午或黃昏，也可呈稽留熱，及脈率相平行?；颊吒谢紓?cè)胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血絲或呈鐵銹色。胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，有時(shí)誤診為急腹癥?；颊叱始毙圆∪?，面頰緋紅，皮膚干燥?？诮呛捅侵芸沙霈F(xiàn)單純性皰疹。當(dāng)病變廣泛時(shí)，出現(xiàn)低氧血癥，體現(xiàn)為氣急、紫紺，有敗血癥者，皮膚和粘膜可有出血點(diǎn)，鞏膜黃染，心率增快，有時(shí)心律不齊。早期肺部體征無(wú)明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低和胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)，有典型的體征，如叩濁、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音，重癥可伴腸脹氣，上腹部壓痛。嚴(yán)重感染可伴發(fā)休克、彌散性血管內(nèi)凝血、成人呼吸窘迫綜合征和神經(jīng)癥狀，如神志含糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等。（2）霉菌感染含有支氣管肺炎的多個(gè)癥狀和體征，但起病緩慢，多在應(yīng)用抗生素治療中肺炎出現(xiàn)或加劇，可有發(fā)熱，咳嗽激烈，痰為無(wú)色膠凍樣，偶帶血絲。肺部聽(tīng)診可有中小水泡音。常同時(shí)有其它念珠菌感染的病灶，如鵝口瘡為最多見(jiàn)，個(gè)別可有皮膚或消化道等部位的真菌病。檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)在10～30×109/L，中性粒細(xì)胞多在80％以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。年老體虛、酗酒、免疫力低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高，但是中性粒細(xì)胞比例仍高。真菌感染時(shí)見(jiàn)白細(xì)胞減少。（2）痰涂片檢查：如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步做出病原診療。真菌感染可查到念珠菌發(fā)芽的酵母細(xì)胞和菌絲。（3）痰培養(yǎng)：在24～48h能夠擬定病原體。（4）X線檢查：早期僅見(jiàn)肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍含糊。隨病情發(fā)展，可體現(xiàn)為大量炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?。消散期，X線顯示炎癥浸潤(rùn)逐步消失，多數(shù)病例在起病3～4周才完全消散。真菌感染時(shí)見(jiàn)大片狀陰影，多見(jiàn)肺底和中部，個(gè)別為粟粒狀陰影，但在短期內(nèi)可有變化。鑒別診療1．干酪性肺炎

急性結(jié)核性肺炎臨床體現(xiàn)及肺炎球菌肺炎相似，X線亦有肺實(shí)變體現(xiàn)，但結(jié)核病常有低熱乏力，痰中容易找到結(jié)核菌。X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，歷久不消散，且可形成空洞和肺內(nèi)播散。而肺炎球菌肺炎經(jīng)青霉素治療3～5天，體溫多能恢復(fù)正常，肺內(nèi)炎癥也較快吸取。2．其它病原體引的肺炎葡萄球菌肺炎和克雷白桿菌肺炎的臨床體現(xiàn)均較嚴(yán)重。革蘭陰性桿菌肺炎多見(jiàn)于體弱、心肺慢性疾病或免疫缺損患者，多為院內(nèi)繼發(fā)感染。痰和（或）血的細(xì)菌陽(yáng)性培養(yǎng)是診療不可缺少的根據(jù)。病毒和支原體肺炎普通病情較輕，白細(xì)胞常無(wú)明顯增加，臨床過(guò)程、痰液病原體分離和血液免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)對(duì)診療有重要意義。3．急性肺膿腫

早期臨床體現(xiàn)及肺炎球菌肺炎相似，但隨著病程的發(fā)展，大量膿臭痰為肺膿腫的特性，致病菌有金葡球菌、克雷白桿菌及其它革蘭陰性桿菌和厭氧菌。X線顯示膿腔和液平，較易鑒別。4．肺癌

少數(shù)周邊型肺癌X線影像頗似肺部炎癥。但普通不發(fā)熱或僅有低熱，周邊血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，痰中找到癌細(xì)胞能夠確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或者伴發(fā)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，肺不張。對(duì)于有效抗生素治療下炎癥久不消散，或者消散后又復(fù)出現(xiàn)者，特別是年紀(jì)較大的病人，要注意觀察，有時(shí)需X線體層攝片，CT、MRI檢查，痰脫落細(xì)胞和纖支鏡檢查等，以免耽擱診療。治療病人應(yīng)臥床休息，注意足夠蛋白質(zhì)、熱量和維生素等的攝入，觀察呼吸、心率、血壓及尿量，注意可能發(fā)生的休克。有明顯胸痛，可給少量止痛劑，如可待因15mg可予緩和。不用阿斯匹林或其它退熱劑，以免大量出汗，脫水，引發(fā)臨床判斷錯(cuò)誤。激勵(lì)飲水每日1～2L。中檔或重癥患者應(yīng)給氧。普通不必應(yīng)用抗生素防止細(xì)菌感染，但是一旦有明確的感染，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)成果，即應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)目股?，劑量宜大，用藥時(shí)間宜長(zhǎng)。為針對(duì)性選擇適宜的抗生素，應(yīng)常規(guī)做口腔、皮膚、痰液等排泄物培養(yǎng)。嚴(yán)重感染時(shí)除應(yīng)用抗生素外，還可加用大劑量靜脈丙種球蛋白每日10～15g。霉菌感染可采用防止方法，平日多嚼服生大蒜，化療期或化療后可較長(zhǎng)時(shí)間服用伊曲康哇，每日2次，每次0.1g。如碰到復(fù)發(fā)、難治的多發(fā)性骨髓瘤患者須采用強(qiáng)烈聯(lián)合化療時(shí)，有條件者可放置于層流干凈病床，以利防止外源性感染，多發(fā)性骨髓瘤患者化療期間或化療后容易合并病毒性感染，多為帶狀皰疹，如發(fā)生帶狀皰疹，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥治療，局部涂布無(wú)環(huán)鳥(niǎo)昔，應(yīng)用干擾素及其它抗病毒藥品，并注意局部皮膚的清潔護(hù)理，減少及避免繼發(fā)感染。三．高鈣血癥概述約有1/3病例，甚至50%的患者可發(fā)生高鈣血癥，血鈣升高的重要因素是異常免疫球蛋白及鈣結(jié)合，血中重要是非離子化鈣增多。診療符合多發(fā)性骨髓瘤的診療原則臨床體現(xiàn)可出現(xiàn)厭食、煩渴、惡心嘔吐、多尿、便秘、頭痛、嗜睡，甚至?xí)霈F(xiàn)精神錯(cuò)亂，及昏迷；還可有疲乏、肌張力減少，腱反射削弱，肌痛、關(guān)節(jié)痛。鈣如果沉積在腎臟，可加重腎臟的損害。檢查高氯血癥，PTH正?；蛏呋蛳陆?，低磷血癥，血氯/血磷升高，尿磷升高，尿鈣升高，尿cAMP升高。鑒別診療1．原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥起病緩慢，早期可無(wú)自覺(jué)癥狀，至骨骼脫鈣才體現(xiàn)骨痛、多發(fā)性病理性骨折、牙齒脫落并常有腎結(jié)石形成。血清鈣增高伴低血磷、血清堿性磷酸酶增高、血氯增高、尿cAMP增高。后者增高是PTH激活腎小管腺苦環(huán)化酶所致。血清PTH增高是診療本病的重要根據(jù)，但須及繼發(fā)性的PTH增高及其它造成高鈣血癥的因素相鑒別，如維生素D中毒、結(jié)節(jié)病、甲狀腺功效亢進(jìn)等，皮質(zhì)醇克制實(shí)驗(yàn)有助鑒別，即口服皮質(zhì)醇100mg/d，持續(xù)10d。原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥，血鈣不低，而結(jié)節(jié)病、維生素D中毒等血鈣明顯下降。2．惡性腫瘤所致高鈣血癥以肺癌和乳腺癌占絕大多數(shù)，另首先為惡性淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤等。3．維生素D中毒長(zhǎng)久大量服用維生素D使血鈣升高，久之形成腎結(jié)石腎鈣化，晚期造成尿毒癥。4．結(jié)節(jié)病為因素不明的多系統(tǒng)肉芽腫病，常累及肺、肺門(mén)淋巴結(jié)及皮膚，常伴有血鈣及尿鈣升高，血清球蛋白增高，而清蛋白減少，血清PTH減少。5．甲狀腺功效亢進(jìn)約10%～15%甲狀腺功效亢進(jìn)患者伴有輕度高鈣血癥。治療有惡心、嘔吐、多尿者應(yīng)予補(bǔ)充液體，以免細(xì)胞外液容量減少。血鈣輕度增高，需予以生理鹽水注射，因鈉可促使鈣經(jīng)腎排出，補(bǔ)足水分后，還能夠利尿排鈣。如血鈣＞3mmol/l，除補(bǔ)液利尿外，還需口服強(qiáng)的松，或予以氫化可的松、氟美松靜脈點(diǎn)滴。如上述施無(wú)效，則應(yīng)改用光輝霉素靜注，血鈣會(huì)很快下降。腎功效不全、心功效不全者可用透析治療。四．腎功效衰竭概述多發(fā)性骨髓瘤患者常合并腎臟病變，這是由于異常的免疫球蛋白的重鏈和輕鏈合成失去平衡過(guò)多的輕鏈從腎小球?yàn)V過(guò)，在腎小管內(nèi)重吸取，造成腎小管損害。從腎臟排出的輕鏈就是尿中的本—周蛋白，高鈣血癥、高粘滯綜合征、淀粉樣變性及瘤細(xì)胞的腎臟浸潤(rùn)均可加重腎臟的損害。多發(fā)性骨髓瘤患者的腎功效衰竭多屬慢性，發(fā)生于重癥及晚期患者。腎功效漸進(jìn)性損害，除尿常規(guī)異常及夜尿多外，血尿素氮、肌酐也可異常，顯示腎功效不全，晚期尿少、尿閉，可發(fā)生尿毒癥，也可引發(fā)腎性貧血，腎功效衰竭是多發(fā)性骨髓瘤患者死亡的重要因素之一。診療符合多發(fā)性骨髓瘤的診療原則臨床體現(xiàn)（1）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂腎臟的基本功效即調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，腎功效不全時(shí)，由于其排泄或代謝功效障礙，必然會(huì)引發(fā)不同程度的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。①水代謝失調(diào)：出現(xiàn)為失水時(shí)，除尿毒癥其它體現(xiàn)外，可感到口干、乏力、尿量少和血壓低等失水癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦細(xì)胞脫水現(xiàn)象，如嗜睡、煩躁、幻覺(jué)，以致昏迷；出現(xiàn)水過(guò)多時(shí)，體現(xiàn)為全身浮腫，血壓增高、肺水腫、心力衰竭等。②鈉代謝：高鈉血癥早期體現(xiàn)不明顯，逐步發(fā)展為神清淡漠、嗜睡、肌張力高、腱反射亢進(jìn)、抽搐，昏迷甚至死亡；低鈉血癥時(shí)出現(xiàn)頭暈、極度疲乏、體位性低血壓、脈細(xì)數(shù)、肌肉痙攣、抽搐癥低血容量癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生低血壓休克而陷入昏迷。③鉀平衡：高鉀血癥時(shí)出現(xiàn)乏力、四肢酸軟、動(dòng)作緩慢、甚至肢體癱瘓和肌麻痹，也可見(jiàn)肌肉酸痛、四肢蒼白、濕冷，心率緩慢、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、房顫甚至心臟驟停；低鉀血癥時(shí)見(jiàn)倦怠、乏力、感覺(jué)異常、腹脹，嚴(yán)重者發(fā)生緩慢性癱瘓、呼吸肌麻痹，心率增快、室上性心律失常等。④磷代謝：臨床上，磷代謝紊亂所引發(fā)的一系列體現(xiàn)重要由高磷血癥和繼發(fā)性甲旁亢引發(fā)。高磷本身可誘發(fā)轉(zhuǎn)移性鈣化和組織損害，皮膚和皮下組織轉(zhuǎn)移性鈣化則體現(xiàn)為瘙癢，角膜鈣化則引發(fā)帶狀角膜瘤，結(jié)合膜下鈣化則體現(xiàn)為急性刺激癥狀和“病眼”，關(guān)節(jié)周邊鈣化則造成肌腱炎和關(guān)節(jié)炎，血管壁鈣化可引發(fā)永久性缺血，其它如在心臟、肺臟、腦部鈣化則引發(fā)心臟傳導(dǎo)障礙、二尖瓣狹窄、限制性和纖維性肺病以及“器質(zhì)性腦病”，腎組織鈣化可引發(fā)的腎臟損害并成為腎臟病進(jìn)展機(jī)制之一。繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)則重要引發(fā)骨營(yíng)養(yǎng)不良，臨床上體現(xiàn)為近端肌病、軟組織鈣化和骨病，骨病重要涉及下列一系列體現(xiàn)：骨軟化、纖維性骨炎、纖維囊性骨炎。⑤鈣代謝：CRF時(shí)重要體現(xiàn)為低鈣血癥。臨床上，低鈣血癥會(huì)引發(fā)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加，是CRF患者手足搐搦等癥狀的常見(jiàn)因素。然而，由于鈣在酸性溶液中溶解度較高，即使酸中毒時(shí)總體血鈣可能偏低，但游離鈣水平尚正常，低鈣血癥癥狀可不出現(xiàn)。然而，一旦酸中毒較快糾正后，該系列癥狀可再出現(xiàn)，應(yīng)引發(fā)臨床上足夠重視。⑥鎂代謝：重要是高鎂血癥，由腎小球?yàn)V過(guò)減少引發(fā)。當(dāng)GFR低于30ml/min時(shí)，多個(gè)適應(yīng)性變化局限性以對(duì)抗體內(nèi)鎂的潴留，特別進(jìn)食含鎂的飲食時(shí)，可出現(xiàn)高鎂血癥，但普通臨床上無(wú)明顯體現(xiàn)。當(dāng)血清鎂濃度>1.64mmol/l時(shí)，可引發(fā)嗜睡、言語(yǔ)障礙、食欲不振；當(dāng)>2.05mmol/l時(shí)，可明顯克制神經(jīng)肌肉功效，出現(xiàn)昏睡、血壓下降、腱反射削弱和肌無(wú)力；隨著血清鎂濃度進(jìn)一步升高，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)或心室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可致心跳驟停。⑦代謝性酸中毒：CRF早期機(jī)體酸中毒并不明顯，重要由一系列腎內(nèi)外代償性變化維持體液中pH值。臨床上，CRF時(shí)由于一系列適應(yīng)性變化，往往酸中毒并不嚴(yán)重，HCO3-濃度得以維持，然而這是以機(jī)體一系列代償功效增加為代價(jià)。中度以上的酸中毒時(shí)，患者出現(xiàn)呼吸深長(zhǎng)而大、食欲減退、頭痛、煩躁不安、心力衰竭、血壓下降，嚴(yán)重者昏迷。（2）糖、脂肪、蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙①糖代謝障礙：重要體現(xiàn)為CRF肝臟糖異生增加，胰島對(duì)葡萄糖刺激分泌機(jī)制異常重要體現(xiàn)在兩方面，首先胰島β細(xì)胞可增加胰島素分泌以克服外周組織對(duì)胰島素的抵抗，可使糖耐量實(shí)驗(yàn)正常，另首先，胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的敏感性下降，使胰島素分泌減少。隨著腎功效下降，腎臟對(duì)胰島素去除率亦隨之下降。當(dāng)GFR下降到15～20ml/min時(shí)，最后造成胰島素去除下降。②蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙：CRF患者常體現(xiàn)有蛋白質(zhì)、氨基酸合成低下、分解代謝增加及負(fù)氮平衡，若不及時(shí)糾正，則體現(xiàn)為蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，傷口愈合并增加感染機(jī)會(huì)。（3）．各系統(tǒng)功效障礙①消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)癥狀是CRF最早和最突出的體現(xiàn)，常為CRF的診療線索，早期體現(xiàn)為厭食、食后胃腸飽脹感，隨著腎功效進(jìn)展，特別是尿毒癥期間可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者可致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，加重尿毒癥癥狀，形成惡性循環(huán)。另外，上消化道出血在尿毒癥人群中十分常見(jiàn)?？沙霈F(xiàn)嘔血、黑便，嚴(yán)重者大出血造成死亡。②心血管系統(tǒng)：患者出現(xiàn)心功效不全時(shí)體現(xiàn)心悸、氣促、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肝大及水腫。③呼吸系統(tǒng)：CRF早期?？沙霈F(xiàn)肺活量減低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降，當(dāng)伴有代謝性酸中毒時(shí)可出現(xiàn)氣促，甚至發(fā)生Kussmaul呼吸，進(jìn)入尿毒癥期，則可出現(xiàn)尿毒癥肺、尿毒癥性胸膜炎及肺鈣化，并且肺部感染發(fā)生率明顯增加。④神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期常體現(xiàn)為功效克制，如淡漠、疲乏、記憶力減退。病情加重時(shí)出現(xiàn)記憶力、判斷力、定向力和計(jì)算力障礙，并常出現(xiàn)欣快感或抑郁癥，妄想和幻覺(jué)，可有撲翼樣震顫。周邊神經(jīng)病變常見(jiàn)下肢疼痛、灼痛和痛覺(jué)過(guò)敏，運(yùn)動(dòng)后消失，故患者?；顒?dòng)腿。⑤血液系統(tǒng)：CRF血液系統(tǒng)異?？审w現(xiàn)為貧血、出血傾向及血栓傾向。體現(xiàn)為，心率加緊、心輸出量和心搏增加、心肌前負(fù)荷和收縮力增加，皮下瘀斑、紫癜、鼻出血和牙齦出血。⑥運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：尿毒癥晚期常有肌病，體現(xiàn)為嚴(yán)重肌無(wú)力，以近心端肌肉受累為主?？捎信e臂或起立困難，企鵝樣步態(tài)等體現(xiàn)。⑦皮膚變化：尿毒癥患者可因貧血面色蒼白或呈黃褐色，這種膚色變化一度認(rèn)為是尿色素增加之故，成為尿毒癥患者特有的面容。因繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)可致皮膚瘙癢、潰瘍及軟組織壞死，尿毒癥性瘙癢還及高濃度尿素在皮膚形成尿素霜有關(guān)。⑧免疫系統(tǒng)：CRF患者伴有感染，重要及生理防御屏障破壞、免疫功效異常、促炎癥介質(zhì)異常有關(guān)。⑨內(nèi)分泌系統(tǒng)：除腎臟產(chǎn)生的內(nèi)分泌激素發(fā)生障礙外，性激素也時(shí)常紊亂，性功效常有障礙。女性患者可出現(xiàn)閉經(jīng)、不育；男性患者常有陽(yáng)萎，精子生成減少或活力下降等體現(xiàn)。檢查（1）尿液檢查尿常規(guī)見(jiàn)蛋白，晚期腎功效損害明顯時(shí)尿蛋白反見(jiàn)減少。尿沉渣鏡檢有不同程度的血尿、管型尿，粗大寬敞的蠟狀管型對(duì)慢性腎衰有診療價(jià)值。尿比重減少至1.018下列，或固定在1.010左右尿中BUN、Scr水平的測(cè)定、Ccr測(cè)定、尿液濃縮—稀釋功效測(cè)定有助診療。（2）血液檢查因CRF時(shí)都有