醫(yī)院培訓(xùn)課件：《重癥哮喘的急診救治》

重癥哮喘

重癥哮喘的急診救治

“你可以控制你的哮喘（YouCanControlYourAsthma）”案例貝多芬和鄧麗君死于重癥哮喘哮喘的定義哮喘由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性非特異性炎癥性疾患。這種炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘的診斷1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.可聞哮鳴音。3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)：三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)≥20％。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。

符合1～4條或4、5條者，可明確診斷。重癥哮喘是指哮喘病人經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素和應(yīng)用長效β受體激動(dòng)劑或茶堿類藥物治療后，

哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化，或哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，哮喘發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入危重狀態(tài)。這類哮喘病人可能迅速發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。病因及誘因呼吸道感染過敏源，特別是接觸貓運(yùn)動(dòng)氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染精神因素停藥服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、化學(xué)刺激物臨床特點(diǎn)喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點(diǎn)

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度重癥哮喘的癥狀和體征癥狀：休息時(shí)喘促，端坐呼吸，講話時(shí)上能說單字，甚至不能講話，焦慮煩躁，甚至嗜睡意識(shí)模糊，大汗淋漓。體征：呼吸>30次/分，呼吸時(shí)輔助呼吸肌活動(dòng)，有三凹體征，甚至出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音響亮彌漫，甚至減弱，消失，脈率>120次/分,甚至減慢呈緩脈。診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

胸片

病情監(jiān)護(hù)

（三）輔助檢查（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定

（3）脈搏氧飽和度（4）動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

PaO2<60mmHg，

PaCO2>45mmHg，

PH<7.30常顯示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù)

診斷與鑒別診斷1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘重度哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠治療原則1、吸O22、解除支氣管痙攣3、控制感染4、維持水電解質(zhì)酸堿平衡5、應(yīng)用輔助呼吸。6、營養(yǎng)支持治療。（危重型哮喘一般需轉(zhuǎn)入ICU治療。密切生命體征，神志，心電，血氧飽合度等監(jiān)護(hù)。）

治療：（一）

（一）吸氧：FiO230～35%，必要時(shí)增加至35%～50%。

（二）糾正脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂補(bǔ)液有助于糾正脫水、稀釋痰液、防止黏液栓形成。輸液速度不宜過快，一般每日輸液2000~3000ml，同時(shí)應(yīng)該注意電解質(zhì)情況。重癥哮喘時(shí)，由于缺氧、過度消耗和入量不足等原因易于出現(xiàn)代謝性酸中毒。病人早期通氣過度可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，晚期通氣量減低又可因二氧化碳潴留而出現(xiàn)呼吸性酸中毒。

在酸性環(huán)境下，許多支氣管舒張劑均不能充分發(fā)揮效用，及時(shí)糾正酸中毒甚為重要。通常先予5%碳酸氫鈉150ml靜脈滴注，再根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅那闆r酌情補(bǔ)充。治療（二）糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β2受體激動(dòng)劑

藥物治療解除支氣管痙攣：1持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等解除支氣管痙攣：21、氨茶堿靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注。適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)。2、靜脈或皮下注射：①沙丁胺醇。：

0.5mg皮下注射.再以沙丁胺醇lmg加人100ml液體內(nèi)緩慢靜脈滴注②特布他林：

0.25-0.5mg+NS100ml靜脈滴注或0.25mg，Hi,15-30’無效可重復(fù)1次。③無心血管疾病的年輕患者可皮下注射1:1000腎上腺素

0.3ml,1小時(shí)后可重復(fù)注射一次。3、激素的應(yīng)用1、嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲潑尼龍（80～500mg／d）。2、無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥。

3、有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。（四）控制感染1、觸發(fā)哮喘呼吸道感染的主要病原體是病毒，不主張常規(guī)使用抗生素。

2、如患者痰量增多合并肺部細(xì)菌感染，須應(yīng)用抗生素。

3、多選擇靜脈用藥，先選用廣譜抗生素，之后依據(jù)血常規(guī)、痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果來合理選擇抗生素。（五）機(jī)械通氣治療對(duì)經(jīng)保守治療無效，患者病情進(jìn)一步惡化，特別是出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)惡化，動(dòng)脈二氧化碳分壓增高及嚴(yán)重低氧血癥，呼吸慢<12次/分或昏迷者。1、

立即氣管插管人工通氣。2、積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療。（六）營養(yǎng)支持療法重癥哮喘病人不能進(jìn)食，呼吸肌消耗熱卡大，機(jī)械通氣熱能消耗更大。因此，在搶救重癥哮喘病人時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充營養(yǎng)?？山o予：1、鼻飼高蛋白，髙脂肪和低碳水化合物的飲食，2、靜脈給予葡萄糖液、氨基酸、脂肪乳劑和凍干血漿等，