瘢痕攣縮臨床路徑

瘢痕攣縮臨床途徑一、瘢痕攣縮臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為瘢痕攣縮（L90.502）行燒傷瘢痕攣縮松解植皮或皮瓣修復(fù)術(shù)（二）診療根據(jù)。根據(jù)《整形外科學(xué)（上冊）》王煒編著，浙江科學(xué)技術(shù)出版社）1.病因：大面積=3\*ROMANIII度燒傷、長久慢性潰瘍，以及皮下組織較少部位如頭皮、脛前區(qū)等受電擊傷,其損傷累及皮膚全層及皮下脂肪，愈合后形成攣縮性瘢痕。2.體征：瘢痕堅硬、平坦或略高于皮膚表面，與深部組織如肌肉、肌腱、神經(jīng)等緊密粘連。瘢痕局部血液循環(huán)極差，呈淡紅色或白色，表皮極薄，不能耐受外力摩擦或負(fù)重，容易破潰而形成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍甚至癌變，攣縮性瘢痕含有很大的收縮性，可牽拉臨近的組織、器官，而造成嚴(yán)重的功效障礙。（三）治療方案的選擇及根據(jù)。根據(jù)《整形外科學(xué)（上冊）》王煒編著，浙江科學(xué)技術(shù)出版社）1.瘢痕攣縮診療明確。2.經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)非手術(shù)治療6個月無效。3.瘢痕攣縮影響功效。（四）原則住院日為7-15天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合瘢痕攣縮L90.502診療編碼。2.如患有其它疾病，但住院期間不需要特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進(jìn)入途徑。3.不合并瘢痕潰瘍或瘢痕癌。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功效、血電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功效;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）瘢痕攣縮功效部位正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT和MRI（必要時）。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功效、超聲心動圖（老年人或既往有有關(guān)病史者）；（2）有有關(guān)疾病者必要時請對應(yīng)科室會診。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機(jī)。按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時間。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，也可用一代頭孢。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1.麻醉方式：全麻。2.手術(shù)方式：瘢痕攣縮切除松解植皮或皮瓣修復(fù)術(shù)。3.輸血：視術(shù)中狀況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-11天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.術(shù)后解決：（1）抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號）執(zhí)行；（2）活血化瘀等擴(kuò)血管藥品或止血藥品（根據(jù)病情）；（3）維生素和皮片、皮瓣營養(yǎng)藥品（根據(jù)病情）；（4）術(shù)后康復(fù)：功效部位支具保護(hù)下逐步進(jìn)行功效鍛煉；（5）術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（必要時）；（6）術(shù)后止吐藥品的應(yīng)用（必要時）；（7）術(shù)后霧化吸入（必要時）。（十）出院原則。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好：傷口無感染征象（或可在門診解決的傷口狀況），無皮瓣皮片壞死。3.術(shù)后復(fù)查瘢痕修復(fù)+滿意。4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、皮片、皮瓣壞死等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能造成這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費(fèi)用。3.外用敷料的選擇：由于病情不同，使用不同的生物敷料，可能造成住院費(fèi)用存在差別。

二、瘢痕攣縮臨床途徑表單合用對象：第一診療為瘢痕攣縮（L90.502）行瘢痕攣縮切除松解植皮或皮瓣修復(fù)術(shù)；患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢病歷書寫開化驗單及有關(guān)檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評定上級醫(yī)師查房繼續(xù)進(jìn)行有關(guān)檢查根據(jù)化驗和有關(guān)檢查成果，對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評定必要時請有關(guān)科室會診根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，擬定手術(shù)方案完畢術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評定完畢術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等病歷書寫訂立手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品合同書、輸血同意書向患者及家眷交待病情及圍手術(shù)期注意事項重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：燒傷與修復(fù)重建外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功效感染性疾病篩查肝腎功效、電解質(zhì)、血糖胸片、心電圖瘢痕部位平片、CT/MRI（必要時）肺功效、超聲心動（根據(jù)患者狀況選擇）長久醫(yī)囑：燒傷與修復(fù)重建外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：請有關(guān)科室會診臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻下行◎瘢痕攣縮切除松解修復(fù)術(shù)術(shù)前禁食水抗菌藥品皮試配血一次性導(dǎo)尿包備皮重要護(hù)理工作入院宣傳教育：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評定宣傳教育觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理宣傳教育、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提示患者明晨禁水、禁食病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4-5天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后第1天）住院第6-7天（術(shù)后第2天）主要診療工作手術(shù)術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計完畢術(shù)后病程上級醫(yī)師查房注意皮片皮瓣顏色變化向患者及家眷交代病情及術(shù)后注意事項上級醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化完畢病歷書寫注意外層敷料滲出狀況注意觀察體溫注意皮片皮瓣顏色變化上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病歷書寫根據(jù)外層敷料滲出狀況，明確與否更換外層敷料注意觀察體溫注意皮片皮瓣顏色變化注意傷口狀況重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理明日飲食避免手術(shù)部位受壓傷口引流記量留置尿管防止性應(yīng)用抗菌藥品維生素（根據(jù)病情）止血藥品（根據(jù)病情）血管營養(yǎng)藥品（根據(jù)病情）臨時醫(yī)囑：心電血壓、血氧監(jiān)護(hù)吸氧補(bǔ)液其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)瘢痕攣縮術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食傷口引流記量留置尿管抗菌藥品血管營養(yǎng)藥品（根據(jù)病情）止血藥品（根據(jù)病情）擴(kuò)血管藥品（根據(jù)病情）消炎止痛藥品臨時醫(yī)囑：通便鎮(zhèn)痛補(bǔ)液（根據(jù)病情）長久醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)瘢痕攣縮術(shù)后護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理飲食留置尿管抗菌藥品血管營養(yǎng)藥品（根據(jù)病情）擴(kuò)血管藥品（根據(jù)病情）消炎止痛藥品停止血藥品拔除引流，停引流記量（根據(jù)病情）臨時醫(yī)囑：換藥重要護(hù)理工作隨時觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者狀況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功效鍛煉觀察患者狀況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功效鍛煉病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-8天（術(shù)后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病歷書寫注意觀察體溫注意皮片、皮瓣顏色變化注意傷口狀況上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評定，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急狀況時的解決等患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)瘢痕攣縮術(shù)后護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理飲食血管營養(yǎng)藥品擴(kuò)血管藥品（根據(jù)病情）消炎止痛藥品停抗菌藥品停尿管臨時醫(yī)囑：拍攝術(shù)后瘢痕部位平片（必要時）出