老年精神障礙病人的護理

老年精神障礙病人的護理按世界衛(wèi)生組織的規(guī)定，老年期是指60歲以上的年齡階段（發(fā)達國家一般是65歲以上）。目前我國60歲及以上的老年人口已到1.26億，占總?cè)丝诘?0%，并且老年人口還將繼續(xù)以每年3.2%的速度增長，據(jù)估計，2025年將達到2.9億。與人口老齡化相伴隨的是社會對老年精神衛(wèi)生需求的不斷增加。老年精神醫(yī)學(xué)是一門專門的學(xué)科，老年精神障礙病人的診治和護理需要專門的知識，因為老年精神障礙的臨床表現(xiàn)、病因及病理有其固有的特點，一些特殊的因素會影響疾病的發(fā)生和發(fā)展，如老年精神障礙病人可能同時存在多種慢性病或功能殘缺，常同時使用多種藥物等，發(fā)生認(rèn)知障礙等的易感性就會增加。一、老化過程理論早期的老年學(xué)著重研究衰老現(xiàn)象，大部分早期理論都局限于生理衰老。20世紀(jì)以來，生物學(xué)家、社會學(xué)家和心理學(xué)家從3個方面解釋衰老現(xiàn)象：生物學(xué)理論研究年齡增長與重要生命器官功能水平變化之間的關(guān)系；社會學(xué)理論涉及老年人與社會的關(guān)系問題；心理學(xué)理論探討老人心理變化和老人適應(yīng)環(huán)境變化需要的行為能力。生物學(xué)理論老年學(xué)家LeonardHayflick（1988）首次提出老年生物學(xué)理論，他通過研究衰老與年齡之間的關(guān)系以及老年期生理變化，發(fā)現(xiàn)這些變化具有以下特點：①老年期變化是進行性的；②老年期變化與機體本身有關(guān)，而與外界環(huán)境無關(guān)；③老年期變化導(dǎo)致功能衰退；④老年期變化對老年人普遍適用。常見的老化過程理論包括：基因理論基因理論（GeneticTheories）強調(diào)基因?qū)е吕夏昶诩?xì)胞和器官變化。Hayflick于20世紀(jì)60年代提出生物程序理論（ProgramTheoryofAging），認(rèn)為人的壽命是由基因程序決定的，即每種生物體內(nèi)細(xì)胞的基因有固定的生命期限，并以分化次數(shù)來決定個體的壽命。平均復(fù)制次數(shù)越多的物種，即預(yù)期壽命也越長。正常情況下人類細(xì)胞平均復(fù)制50次，此后停止復(fù)制，并開始發(fā)生細(xì)胞突變（Hayflick，1974）。從胎兒組織中提取的細(xì)胞可自身復(fù)制100次，而從70歲老人中提取的組織細(xì)胞在復(fù)制20~30次后就達到了極限，細(xì)胞不但不再復(fù)制，而且開始突變。所以，衰老正是軀體細(xì)胞突變或DNA修復(fù)機制改變的結(jié)果。繼Hayflick之后，Lints（1978）研究發(fā)現(xiàn)，父母于60歲前死亡的人群與父母于80歲后死亡的人群相比，前者的預(yù)期壽命比后者少20年；同卵雙生和異卵雙生的比較，發(fā)現(xiàn)前者之間的預(yù)期壽命和死亡原因比后者之間更相似。這些對家庭成員預(yù)期壽命相似性的研究，支持了基因理論的觀點。耗損理論耗損理論（WearandTearTheory）認(rèn)為衰老是人體組織細(xì)胞長期耗損而修復(fù)功能不斷下降的最終結(jié)果。19世紀(jì)德國生物學(xué)家AugustWeismann發(fā)現(xiàn)雖然遺傳細(xì)胞（精子和卵子）可以“永遠(yuǎn)”地復(fù)制，但其他軀體細(xì)胞只能復(fù)制有限次數(shù)，所以軀體終將死亡。正常人體器官內(nèi)存在自身修復(fù)的能力，但隨著年齡的增加，細(xì)胞修復(fù)能力日漸下降，人體組織無法完全復(fù)原，導(dǎo)致細(xì)胞或細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)的損壞或耗損，細(xì)胞分化，無法發(fā)揮正常功能，死亡就難以避免（Hayflick，1998）。某些不良生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒等）、營養(yǎng)不良、睡眠不足、損傷等各種內(nèi)外應(yīng)激源更進一步增加人體耗損程序。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)骨骼組織、心肌和神經(jīng)細(xì)胞的磨損條紋標(biāo)志也證實了這一理論。自由基理論Harman于1956年提出自由基理論（FreeRadicalTheory），認(rèn)為自由基是細(xì)胞氧代謝的副產(chǎn)品。自由基具有高度不穩(wěn)定性和反應(yīng)性，可從其他細(xì)胞中奪取氧離子，導(dǎo)致其他細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常。正常代謝、射線反應(yīng)、與其他自由基的鏈反應(yīng)以及某些環(huán)境污染（如臭氧、農(nóng)藥、空氣污染物等）均可產(chǎn)生自由基。自由基及其耦合物具有超電子負(fù)荷，因而極易攻擊其他分子或DNA，導(dǎo)致機體遺傳順序混亂以及細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)中的代謝廢物積聚。正常情況下，機體具有抗氧化功能，可以降低氧化率和抑制自由基功能。但是，隨著年齡的增高，機體抗氧化功能逐漸下降，導(dǎo)致自由基在機體內(nèi)日益積聚，大量破壞細(xì)胞膜，最終損壞機體功能。例如，導(dǎo)致老年斑的脂褐質(zhì)就是與自由基有關(guān)的氧化副產(chǎn)品（Brody，1987）。免疫理論免疫理論（ImmunityTheories）研究老年與人體免疫功能之間的關(guān)系。成年后，隨著年齡的增長，人的免疫功能逐步下降，這一現(xiàn)象稱為老年性免疫衰退。老年人免疫衰退最常見的表現(xiàn)就是對各種侵襲（如癌癥、感染等）的抵抗力下降，因此老年人癌癥和感染的發(fā)生率比常人增高。免疫衰退的另一表現(xiàn)就是老年人的自身免疫反應(yīng)增加。老年人體內(nèi)細(xì)胞突變概率增加，這種突變細(xì)胞是一種異性蛋白，在體內(nèi)出現(xiàn)時，激發(fā)體內(nèi)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，造成一連串細(xì)胞的損害。具體表現(xiàn)為許多老年人在年輕時對食物和異物（如花粉）并不過敏，而隨著年齡的增加，變態(tài)（過敏）反應(yīng)的發(fā)生率開始增高；老年人隨著年齡的增加，各種自身免疫系統(tǒng)疾病（如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）的發(fā)生率增高等。有研究發(fā)現(xiàn)，長壽老人（86～92歲）往往具有較好的免疫功能，因此組合免疫狀態(tài)指標(biāo)可能預(yù)測老年人的生存率（Ferguson，Wikby，Maxson等，1995）。這一發(fā)現(xiàn)支持了免疫功能在衰老過程中的作用。交聯(lián)理論交聯(lián)理論（CrossLinkageTheory）認(rèn)為正常的分子結(jié)構(gòu)是分隔的，當(dāng)它們通過化學(xué)反應(yīng)結(jié)合在一起時，就形成了交聯(lián)物。交聯(lián)物可能破壞DNA分子鏈。機體的正常防御機制通?？梢孕迯?fù)這種損壞。但隨著年齡的增加，這種修復(fù)功能逐漸下降，而交聯(lián)活動卻仍在繼續(xù)，使交聯(lián)化合物在機體內(nèi)日益積聚，導(dǎo)致細(xì)胞突變，代謝廢物無法排除、鐵質(zhì)無法運送、膠原蛋白喪失彈性，最終導(dǎo)致組織和器官功能衰竭，機體產(chǎn)生不可修復(fù)的損壞。這一理論解釋了老年人發(fā)生動脈粥樣硬化的原因。心理社會學(xué)理論老年心理學(xué)理論研究老年人的心理行為變化、角色發(fā)展、行為控制和自我調(diào)節(jié)適應(yīng)能力；老年社會學(xué)理論重點探討老年人和社會如何互相適應(yīng)的問題。個性發(fā)展理論個性發(fā)展理論（PersonalityDevelopmentTheory）認(rèn)為個性決定一個人能否達到成功的老年。老年人在老年期仍然有心理變化和發(fā)展。Neugarten(1968)等人的早期理論將老年人的個性分為4種基本類型。①協(xié)調(diào)類型：積極參與各種活動或有選擇性的活動，主動脫離老年帶來的桎梏。他們往往坦然接受老年帶來的客觀改變，沒有對衰老的過度恐懼，具有良好功能，仍然擁有完整的認(rèn)知和心理技能以及較高的生活滿意度。②堅持類型：盡量回避老年發(fā)生的各種變化的客觀現(xiàn)實，努力維持中年階段的個性習(xí)慣，或?qū)⒆约号c現(xiàn)實世界隔絕。他們往往努力奮斗、雄心勃勃、追求成就等，以掩蓋老年給他們帶來的焦慮感。③被動依賴類型：指個體的需要具有高度依賴性，或稱為“搖椅依賴型”。他們需要別人來滿足他們的物質(zhì)或情感(如關(guān)心和舒適)的需要，才能維持原狀。④非協(xié)調(diào)類型：這是老年人中適應(yīng)性最差的一種類型，個性受到破壞，心理功能大量受損。有些學(xué)者批評個性發(fā)展理論，認(rèn)為其存在一些不足之處，如缺乏客觀數(shù)據(jù)，對老年人存有偏見，對老年人有負(fù)面影響，并忽視心理發(fā)展是一種老年人學(xué)習(xí)行為等。盡管個性發(fā)展理論只是簡單地將人的心理行為分為四大類，忽略了其可變性和復(fù)雜性，但它有助于護士分析老年人的個性類型，制定適應(yīng)個性類型的干預(yù)措施，幫助老年人盡量向協(xié)調(diào)類型發(fā)展。老年適應(yīng)理論老年適應(yīng)理論（AgeRelatedAdaptation）研究個體如何適應(yīng)老年期在生理、心理和社會等方面的各種變化，不斷尋求更多理解和更高水平的適應(yīng)，以達到心態(tài)平衡。老年期的心理行為改變表現(xiàn)在感覺、情感、知覺、學(xué)習(xí)、記憶、智力、激勵、動機、個性、態(tài)度和社會關(guān)系等方面。適應(yīng)理論研究老年人對各種挫敗的心理反應(yīng)和連續(xù)心理發(fā)展等問題。老年期面臨的挫敗可表現(xiàn)在生理（如多種慢性疾病）、社會（如退休、歧視）和心理（心態(tài)不平衡、喪親失友）等多種方面。Havighurst（1972）提出晚年的任務(wù)是：適應(yīng)機體衰老；適應(yīng)退休；適應(yīng)配偶或好友的死亡；參與老年人群活動；適應(yīng)社會角色的改變并合理安排現(xiàn)實生活。Newman提出老年人的任務(wù)是：應(yīng)對體力改變；積極投人新的社會角色和活動，如退休、寡居以及當(dāng)祖父（母）等；接受獨立生活；以及認(rèn)識死亡等?？臻e理論空閑理論（DisengagementTheory）由Cumming和Henry于1961年提出，認(rèn)為老年人群應(yīng)自動退出某些社會角色（如退休），為年輕一代留出余地，以達到社會平衡。社會平衡是通過社會和老年人的相互作用而實現(xiàn)，這一過程由社會需要決定，而不由個體需要決定。這一理論引起了許多爭論。反對者認(rèn)為，這一理論忽視人類本性，忽視人類對老年和社會的特定反應(yīng)，而事實上有些老年人很樂意力所能及地參與一些社會活動?；顒永碚摶顒永碚摚ˋctivityTheory）認(rèn)為成功的老年應(yīng)保持活力。Havighurst和Albrecht于1953年首次明確指出社會角色參與在老年人主動調(diào)節(jié)中。這一理論認(rèn)為，個體的自我概念是通過各種角色相關(guān)活動而不斷得到證實和強化，如果因為老年而導(dǎo)致社會角色的缺失，就會降低老年人的生活滿意度。Lemon等人進一步發(fā)現(xiàn)日常社交活動和生活滿意度之間的關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)社交質(zhì)量是影響老年人生活滿意度的重要內(nèi)容。這一理論為目前老年活動中心奠定了理論基礎(chǔ)。老人在活動中心繼續(xù)保持一定的社交活動或進行康復(fù)期訓(xùn)練，不斷改善心理狀態(tài)和生理功能。此外，還有生命過程發(fā)展理論、連續(xù)性理論、亞文化理論等，這些老年心理社會學(xué)理論為護理實踐提供了理論框架，有助于護士理解和合理解釋老年人的各種心理行為和心理健康需要，將老年人功能與社會以及各種環(huán)境因素聯(lián)系起來，制定并實施有針對性的護理措施。二、老年人生理心理特征老年人的生理特征老年期是個體進入退化衰老的過程，生理功能的衰退，表現(xiàn)在以下各個方面：神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)的改變常繼發(fā)于腦供血不足及老年骨質(zhì)增生所致神經(jīng)功能異常。大腦的重量從30歲到70歲約降低5%，到80歲降低10%，到90歲降低20%；60歲時大腦皮質(zhì)細(xì)胞減少20%～25%，小腦浦肯野細(xì)胞減少25%，腦干藍(lán)斑核細(xì)胞減少40%。不僅如此，老年人的大腦還會出現(xiàn)老年斑，多分布于大腦皮質(zhì)，特別是額葉和顳葉；部分腦組織還會發(fā)生變性；健康老年人腦內(nèi)還可見神經(jīng)元纖維纏結(jié)。另外，神經(jīng)系統(tǒng)老化會導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)分泌下降與功能改變等。神經(jīng)系統(tǒng)的衰老退化是發(fā)生精神方面異常的病理基礎(chǔ)。循環(huán)系統(tǒng)隨著年齡增長，老年人心血管系統(tǒng)發(fā)生一系列形態(tài)結(jié)構(gòu)與生理功能的改變，如心肌細(xì)胞發(fā)生不同程度的萎縮，由于收縮壓隨年齡增大而升高，心臟常隨增齡而逐漸肥大；心臟瓣膜逐漸變硬、增厚，冠狀動脈的內(nèi)膜也增厚，管腔狹窄等，逐漸減低其做功效能和對外界負(fù)荷的反應(yīng)能力，從而使老年人更易為心血管疾病所襲擾。呼吸系統(tǒng)肺組織彈性降低，肺泡大，胸廓前后徑增大，活動度受限，以致肺總?cè)萘亢头位顒恿繙p少；氣管、支氣管黏膜上皮萎縮，平滑肌明顯萎縮，彈性組織減少，纖毛倒伏，軟骨明顯鈣化及骨化，小氣道杯狀細(xì)胞數(shù)量增多，分泌亢進等使老年人容易發(fā)生呼吸道感染或呼吸困難。泌尿系統(tǒng)腎臟逐漸萎縮，腎小球的數(shù)量減少，其濾過作用和腎小管功能均減退。膀胱壁萎縮，男性常有前列腺肥大。消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)功能減退，胃酸及各種消化酶減少；消化器官的黏膜及肌肉萎縮，肝臟的解毒功能下降，腹肌萎縮，胃腸松弛無力，排便過程延緩，常會出現(xiàn)便秘。腸功能減退，常有慢性腸功能紊亂或過敏性結(jié)腸炎發(fā)生。皮膚改變皮脂腺、汗腺功能減退，汗腺功能差，可影響體溫調(diào)節(jié)。皮膚干燥、彈性減少，皺紋增多，抵抗創(chuàng)傷的能力顯著下降。其他方面改變肌肉萎縮，關(guān)節(jié)韌帶松弛，運動功能減退，步履緩慢不穩(wěn)；牙齒脫落，骨質(zhì)脫鈣變得彎曲脆弱而易發(fā)生骨折等。老年人的心理特征年齡的增長，生理上的衰老，以及退休、喪偶、孤獨、經(jīng)濟困難等心理社會因素的影響，可使老年人的心理發(fā)生改變。老年人的感知覺隨著年齡的增長，老年人觸覺的敏感性降低，視力下降，聽力衰減，嗅覺、痛覺、味覺閾值上升。感覺能力的下降，使老年人容易發(fā)生創(chuàng)傷和意外。老年人的記憶神經(jīng)系統(tǒng)的退化使老年人對各類信息的儲存發(fā)生不同程度的障礙。這些生理性的變化常會掩蓋某些病理性癥狀（如阿爾茨海默?。诱`疾病的診斷和治療。記憶的生理性變化：一般來說，老年人對于剛剛看過或聽過的、當(dāng)時在腦子里留下印象的事物記憶較好；而對于已經(jīng)歷過的事物，經(jīng)過編碼儲存在記憶倉庫，在需要時加以提取的記憶能力較差。因此，在老年人常會發(fā)生“轉(zhuǎn)身即忘”的現(xiàn)象。老年人機械記憶能力較差，一般40歲開始減退，60歲以后減退明顯。而對于與過去、與生活有關(guān)的事物或有邏輯聯(lián)系的內(nèi)容記憶較好。記憶的病理性變化：由于疾病的影響，老年人的記憶會產(chǎn)生病理性老化，如某些心腦血管疾病可以導(dǎo)致記憶衰退。不良情緒也可導(dǎo)致記憶的衰退，焦慮、抑郁情緒會對記憶效果產(chǎn)生負(fù)性影響。老年人的思維思維隨著增齡而出現(xiàn)的衰退較晚，與自己所熟悉專業(yè)有關(guān)的思維能力在年老時仍可很好地保持，可能的原因是與這部分思維相聯(lián)系的腦功能在老年期仍被經(jīng)常使用。但是老年人在概念學(xué)習(xí)、邏輯推理和問題解決方面的能力也有所減退，尤其是思維的敏捷性、靈活性、流暢性、變通性下降。記憶功能的減退，也會對老年人的思維產(chǎn)生影響。老年人的情感老年人對心理應(yīng)激的耐受性低，情感脆弱，遇到精神壓力時容易出現(xiàn)焦慮、煩躁、悲傷、害怕等。老年人生活、社交圈子變小，常表現(xiàn)出對新的、自己不熟悉的事物或領(lǐng)域的畏難、擔(dān)憂，甚至拒絕等。有些老年人對外界社會反感，有偏見，從而封閉自己，很少與人交往，同時也產(chǎn)生孤獨無助的感覺，變得恐懼外面的世界。老年人的人格老年人的性格特征也會發(fā)生改變，如有的老年人表現(xiàn)得過分拘謹(jǐn)、保守、固執(zhí)、刻板、不合群，與外界脫離；有的老年人容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、多疑、孤獨，被遺棄感和對死亡的恐懼感；有的老年人自控能力減弱，情緒易激惹等。當(dāng)然這些性格的改變不是每個老年人都必然發(fā)生的。埃里克森認(rèn)為，進入老年期后，人們主要解決自我整合與絕望(egointegrityversusdespair)之間的關(guān)系。這時，人們主要的工作已經(jīng)差不多完成了，是回憶往事的時刻。如個體在前期的生活中對社會作出了貢獻、生活充實而幸福，就會產(chǎn)生一種自我整合感，可以坦然面對死亡；如果在前期的生活中沒有完成自己的人生目標(biāo)，實現(xiàn)自己的價值，則在回憶自己的過去時充滿遺憾和絕望。此后，又有許多學(xué)者從社會適應(yīng)的角度對老年人的人格提出了有見地的理論，如按照其社會適應(yīng)情況分為：整合良好型、防御型、被動依賴型、整合不良型；或?qū)⑵浞譃槌墒煨?、安樂型、裝甲型、不服老型、自我厭惡型，這些理論的提出，可以幫助我們更了解老年病人的心理特點，提供更加人性化的護理服務(wù)。三、老年期精神障礙病人的特點從廣義上講，老年期精神障礙是指在老年期（60歲以上）可以見到的各類精神障礙的總稱，包括那些在老年期之前就已經(jīng)發(fā)病而一直持續(xù)至老年期的各類精神障礙，如精神分裂癥、雙相情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、早老性癡呆以及麻痹性癡呆、腦動脈硬化性癡呆等。而狹義的老年期精神障礙指老年期起病的功能性精神障礙如老年期抑郁、老年期神經(jīng)癥和老年期偏執(zhí)癥，以及因衰老引起的腦器質(zhì)性疾病所致的各種進行性老年性癡呆和譫妄等，其中最為常見的是老年期癡呆、抑郁和譫妄。老年期精神障礙病人的主要特點有：由于生理方面的改變，老年病人常存在一些特有的疾病如動脈硬化、缺血性心臟病、肺氣腫、骨質(zhì)疏松、前列腺肥大等，生活自理存在困難。老年病人的軀體疾病可使臨床癥狀復(fù)雜化或掩蓋某些精神癥狀，在護理中應(yīng)引起注意。老年病人在精神障礙過程中，易并發(fā)褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染及外傷等，且癥狀具有非典型和多變的特點。老年病人體質(zhì)差，抵抗力低，一旦發(fā)生合并癥，易演變成重癥，導(dǎo)致死亡。老年精神障礙病人的最初表現(xiàn)包括在功能、行為、心境和認(rèn)知方面的一些微小或顯著的變化，對這些狀態(tài)進行評估可以早期識別相應(yīng)的精神障礙，從而改善這些老年人的臨床結(jié)局。老年病人對自身疾病缺少自知力，多無積極求治的要求，且性格改變較多，較難配合醫(yī)護人員進行必要的檢查、治療和護理工作。因此在收集病史和治療護理過程中，家屬和照顧者是一個非常重要的角色，可以提供一些可信的回顧信息和協(xié)助治療護理措施的執(zhí)行。老年病人癡呆、抑郁和譫妄的臨床表現(xiàn)常相互交織，并可能共存于老年人，而且譫妄和抑郁經(jīng)常會被錯認(rèn)為是癡呆。因此，護士必須掌握這些規(guī)律，實施持續(xù)的評估以確?？芍委熀涂赡嫘缘木裾系K能得到及時處理，如懷疑是譫妄或抑郁，就應(yīng)立即進行干預(yù)或轉(zhuǎn)診。老年人的抑郁癥狀是較為獨特的，他們常主訴更多的軀體癥狀而不是心境抑郁，而年輕抑郁病人則是以心境抑郁表現(xiàn)為主。老年病人對藥物的耐受性較年輕人差，易產(chǎn)生藥物副反應(yīng)。老年病人在興奮躁動后易發(fā)生衰竭，情緒抑郁時常會自殺，護理中應(yīng)特別注意。老年病人的病程呈慢性化傾向，非短期內(nèi)治療護理所能奏效。四、老年期精神障礙病人的主要癥狀隨著年齡的增加，老年人群的癡呆、抑郁和譫妄發(fā)病率也逐漸增加。然而，由于這些障礙本身的復(fù)雜性和多面性，經(jīng)常不能被識別，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量、增加了其患病率和死亡率。老年人的增多將促使護士在更多機構(gòu)里為其提供護理服務(wù)，如果護士能夠掌握這些精神障礙的主要表現(xiàn)，及時地識別癡呆、抑郁和譫妄，將會提高這些老年人的預(yù)后。老年期癡呆老年期癡呆的發(fā)病隨著年齡的增長呈增高趨勢。以老年性癡呆，即阿爾茨海默病（AlzheimerDementia，AD）最多見，約占癡呆病人的65%；其次為腦血管病所致的血管性癡呆（VascularDementia，VD），約占癡呆病人的20%～25%；此外還有混合性癡呆及其他原因所致的癡呆。我國張明園等調(diào)查上海某城區(qū)5055名老人，發(fā)現(xiàn)65歲以上老年人癡呆的患病率為4.69%。在歐美國家，60歲以上癡呆的患病率為10%，80歲以上為20%～30%。癡呆的致死率也很高，在西方國家，AD是繼心臟病、腫瘤和中風(fēng)之后，排在第四位的導(dǎo)致死亡的疾病。老年性癡呆的臨床特點老年性癡呆，又稱阿爾茨海默?。ˋlzheimerDementia，AD），首先由德國的神經(jīng)病學(xué)家兼神經(jīng)病理學(xué)家Alzheimer描述（1907年）而得名。它是一種慢性的大腦退行性變性疾病，指發(fā)生在老年期和老年前期的大腦皮質(zhì)獲得性高級功能的全面損害，如不同程度的記憶力、抽象思維、定向力、語言表達能力、性格、情感反應(yīng)控制及社會交往力的障礙，但無意識障礙。老年性癡呆通常起病緩慢，可在老年前期，但老年期的發(fā)病率更高。最初表現(xiàn)一般不很明顯，以后病情逐漸加重，分析判斷能力衰退、情緒改變、行為失常、甚至意識模糊，最后死于肺炎或尿路感染等。AD的病因至今不明，與其發(fā)病有關(guān)的因素有：遺傳、慢性病毒感染、免疫功能障礙、鋁中毒等。其病理特征主要包括老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、細(xì)胞外淀粉樣蛋白沉積、神經(jīng)元喪失、淀粉樣血管病、顆?？张葑冃缘?。臨床表現(xiàn)認(rèn)知障礙：是AD的特征性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為病人的記憶、學(xué)習(xí)新知識、熟練運用及社交能力下降。記憶障礙：老年性癡呆的記憶障礙出現(xiàn)于早期，常常是病人家屬或同事發(fā)現(xiàn)的第一個智能障礙，尤其是近記憶障礙或遺忘。表現(xiàn)為丟三落四，經(jīng)歷過的事很快就忘了，忘記物品放在何處，同一問題反復(fù)提問，還有虛構(gòu)現(xiàn)象。視空間技能障礙：部分老年性癡呆早期即有視空間技能損害。不能準(zhǔn)確地判斷物品的位置；至中期，甚至在自己家中也發(fā)生定向障礙，找不到自己的房間，不知哪個床是自己的。在簡單的圖畫測試上，病人不能精確地臨摹立體圖，中期以后連簡單的平面圖也難以畫出。在日常生活中有明顯穿衣困難，拿起衣服不能判斷其上下左右，如衣服褲子穿反，甚或?qū)⒀澩犬?dāng)上衣的袖子。語言障礙：語言障礙是大腦高級功能障礙的一個敏感指標(biāo)，在自發(fā)言語中，明顯的找詞困難是首先表現(xiàn)的語言障礙。由于口語中缺乏實質(zhì)詞而成為不能表達意思的空話；或在找詞困難時，用過多的解釋來表達說不出的詞而成贅述。首先是少用名詞的命名能力受損，隨后對常用物品名稱和親屬的名字也出現(xiàn)命名不能，與命名不能的同時出現(xiàn)錯語。書寫困難：書寫困難常在老年性癡呆的早期出現(xiàn)。因書寫困難而致寫出的內(nèi)容詞不達意，隨病情發(fā)展出現(xiàn)大量錯寫（筆畫似漢字，但筆畫錯誤，甚至是不存在的新字）。至病程中后期，病人甚至不認(rèn)識自己的名字，也寫不出自己的名字。失用和失認(rèn)：檢查老年性癡呆病人的失用和失認(rèn)是很困難的，難以將其失用和失認(rèn)與由于失語、視空間技能障礙和遺忘所造成的無能區(qū)別開。約1/3的病人有視失認(rèn)。面容認(rèn)知不能者，不認(rèn)識親人和熟悉朋友的面貌。自我認(rèn)知受損可產(chǎn)生鏡子征，病人坐在鏡子前與鏡中自己的影像說話，甚至問自己的影像“你是誰”。失用常見于中期，即在記憶和語言障礙已明顯出現(xiàn)之后和運動不能明顯之前。病人表現(xiàn)為已熟悉掌握的技能喪失，如原來會騎車、游泳的不會了，嚴(yán)重者不會使用任何工具，甚至不會執(zhí)筷或用勺吃飯。計算障礙：如購物不會算帳或算錯了帳。計算障礙可能是由于視空間障礙（不能正確列算式）；或因失語，不理解算術(shù)作業(yè)要求；也可能是原發(fā)性計算不能。判斷力差，注意力分散：老年性癡呆病人均可在早期出現(xiàn)判斷力差、概括能力喪失、注意力分散、失認(rèn)和意志不集中。其他：早期可出現(xiàn)幻覺，有學(xué)者認(rèn)為半數(shù)以上的癡呆病人具有各種妄想。癡呆進一步發(fā)展，幻覺妄想消失。情感障礙：早期病人對自己認(rèn)知功能的減退有一定的自知力，而出現(xiàn)焦慮、沮喪和苦惱，常出現(xiàn)消極意念。后期呈現(xiàn)情感淡漠、情感幼稚，或童樣欣快，情緒易激惹等。運動及行為障礙：早期老年性癡呆病人的運動常表現(xiàn)正常，至中期則表現(xiàn)為過度的活動不安。如無目的地在室內(nèi)來回走動，或半夜起床，到處亂摸，開門、關(guān)門、搬東西等。隨之本能活動喪失，大小便失禁（小便不易控制可能出現(xiàn)早些），生活不能自理。病人肌張力增高并非少見，大多可表現(xiàn)錐體外系體征：如出現(xiàn)累及上、下肢及頸部的肌強直，運動減少，震顫，異常的屈曲姿勢。至疾病晚期，逐漸出現(xiàn)錐體系統(tǒng)癥狀與體征和錐體外系癥狀與體征，或原已有錐體外系體征加重，最后呈現(xiàn)強直性或屈曲性四肢癱瘓。智能全面衰退，對外界刺激無任何意識反應(yīng)，表現(xiàn)為不動性緘默。多死于肺炎、泌尿系或褥瘡感染和衰竭。臨床分期根據(jù)病情演變，大致可將AD分為4期：前驅(qū)期：該期常無明顯癥狀表現(xiàn)，可出現(xiàn)不安、抑郁、偏執(zhí)、情緒化等。第一期（早期）：該期以記憶力減退為突出表現(xiàn)，尤其是近事記憶能力減退，不能學(xué)習(xí)和保留新信息，反復(fù)詢問同一件事，責(zé)怪他人移動自己的東西使自己找不到，但訴說記憶力減退并為此不安的病人極少見；語言能力下降，講話時找不出合適的詞匯表達自己的思維；情緒不穩(wěn)；日常生活能力也逐步減退，如易于迷路。此期病人的判斷能力基本正常，尚未累及運動系統(tǒng)，保持基本的生活自理能力，一般不需特別照顧。第二期（中期）：大腦皮質(zhì)的功能全面受損，完全不能學(xué)習(xí)和回憶新信息，遠(yuǎn)事記憶能力受損但未完全喪失；注意力不集中；有明顯的定向力障礙；不能進行簡單的計算，極簡單的工作也無法完成。日常生活中的梳洗、進食、穿衣和大小便等活動也不能完成；出現(xiàn)失語、失用、失認(rèn)和失寫；常無目的地外出，出現(xiàn)幻覺或妄想；有人格改變和行為紊亂，如精神恍惚、不能合作或出現(xiàn)攻擊行為。此時，病人不能獨立生活，需要特別照顧。第三期（晚期）：此期為病情的終末期，病人生活完全不能自理，大小便失去控制，臥床不起，智能完全崩潰。此期病人可能因為不會吞咽，造成營養(yǎng)不良和體重下降。最終，病人常因感染及多器官功能衰竭而死亡。AD的病程呈進行性發(fā)展，多數(shù)在發(fā)現(xiàn)癥狀后5～8年內(nèi)死亡，幾乎無自愈的病例。血管性癡呆的臨床特點血管性癡呆（VascularDementia，VD）是指由腦血管病引起的有癡呆表現(xiàn)的臨床綜合征。過去多稱為腦動脈硬化性癡呆（arterioscleroticdementia）、或多發(fā)梗塞性癡呆（multi-infarctdementia，MID）。發(fā)病年齡為50~70歲，男性略多于女性。VD是老年期癡呆的第二位原因。根據(jù)神經(jīng)影像學(xué)和腦尸體解剖研究結(jié)果，VD的病理形態(tài)學(xué)改變可分為以下幾種類型：①多發(fā)性梗死型癡呆；②局部（關(guān)鍵部位）梗死型癡呆；③小血管梗死型癡呆；④其他類型血管性癡呆。有10%～15%的血管性癡呆者合并有阿爾茨海默病的病理改變。VD的危險因素包括高血壓、冠心病、中風(fēng)和糖尿病。由于中風(fēng)是VD的主要因素，因此認(rèn)為中風(fēng)的危險因素也會增加血管性癡呆的危險。VD的發(fā)病常常比較突然。有一過性腦缺血或中風(fēng)，之后臨床過程可以保持穩(wěn)定、緩和或進展，常常表現(xiàn)為波動性或階梯樣加重。有的病人僅有過一次中風(fēng)就可以在幾個月內(nèi)進展為癡呆。血管性癡呆的認(rèn)知功能的下降也可以是隱襲的，沒有明顯的中風(fēng)的臨床證據(jù)。血管性癡呆的臨床過程可以和阿爾茨海默病很相似。病人的智能障礙可呈“斑片狀”，即只累及部分認(rèn)知功能，如命名、計算等。情感癥狀也較常見，少數(shù)緩慢起病的病人，可先出現(xiàn)情緒改變，然后才表現(xiàn)為記憶和智能減退。大多數(shù)病人能意識到自己的智能減退，對疾病有自知力，因此產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒。嚴(yán)重癡呆病人則可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、情感失控、情感爆發(fā)。部分病人可在疾病的晚期出現(xiàn)人格改變。VD的存活期略高于AD，一般于起病5~6年內(nèi)，因缺血性心臟病、嚴(yán)重心血管意外、腎功能衰竭、敗血癥而死亡。老年人癡呆、抑郁與譫妄臨床表現(xiàn)的區(qū)別見表2。特點癡呆抑郁譫妄/急性紊亂發(fā)作慢性，常在不知不覺中發(fā)生，取決于病因常突然發(fā)生，與生活改變一致急性或亞急性，取決于病因，常發(fā)生于黃昏時過程長，無每日變化，癥狀逐步進展，一段時間內(nèi)相對穩(wěn)定癥狀每日波動，呈典型的晨重夜輕；隨情境波動，但無急性紊亂短暫，癥狀每日波動，夜間病情惡化、不入睡進展緩慢但連貫有變化性，由快至慢但不連貫迅速持續(xù)時間數(shù)月至數(shù)年最少2周，但可能是數(shù)月至數(shù)年幾小時至1個月意識清楚清楚下降警覺性基本正常正常有波動，呈昏睡或高度警覺注意力基本正常輕微損傷，注意力易分散損傷，有波動定向力可能有損傷選擇性迷失方向隨病情波動，基本有損傷記憶力近期和遠(yuǎn)期記憶損傷選擇性損傷，形成記憶“小島”近期和即刻記憶損傷思維提取困難，思維枯竭，無法決策，找詞困難完整但感覺無望、無助或自我貶低紊亂，歪曲，片斷，忽慢忽快不協(xié)調(diào)感知一般無錯誤感知完整，只有嚴(yán)重病例會出現(xiàn)妄想和幻覺歪曲，出現(xiàn)幻覺、妄想，無法區(qū)分現(xiàn)實和錯誤感知表2老年人癡呆與抑郁、譫妄臨床表現(xiàn)的區(qū)別癡呆的診斷和評估美國精神醫(yī)學(xué)會出版的《精神障礙統(tǒng)計診斷手冊》第4版（DSM-Ⅳ）中癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)生多方面認(rèn)知缺陷，表現(xiàn)為記憶損害和至少下列表現(xiàn)之一：失語（語言障礙）、失用（雖然運動功能沒有問題，但不能執(zhí)行動作）、失認(rèn)（雖然感覺功能沒有問題，但不能認(rèn)識或識別物體）、執(zhí)行管理功能的障礙（即：計劃、組織、安排次序、抽象能力）；②上述認(rèn)知缺損導(dǎo)致明顯的社會和職業(yè)功能損害；③認(rèn)知缺損不是發(fā)生于譫妄期，而且不能用抑郁來解釋。此外，還可用簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）（附錄11）、長谷川簡易智能量表（HDS）測定病人智力障礙的程度，應(yīng)用Hachinski缺血量表鑒別癡呆的類型，用日常生活能力量表(ADL)全面評估病人的生活自理能力等。在VD的診斷中，第一步是癡呆的診斷，第二步是確定它的血管性病因。癡呆的治療和預(yù)防治療AD的藥物主要有：增加腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能，主要為膽堿酯酶抑制劑和M-膽堿受體激動劑。目前美國FDA批準(zhǔn)上市的治療AD的藥物如他克林（Tacrine）、Donepezi、安理申等均為膽堿酯酶抑制劑。作用于神經(jīng)傳遞系統(tǒng)的細(xì)胞保護劑，以延緩腦神經(jīng)元變性過程，從理論上講，阻斷β-淀粉樣蛋白（ABP）形成，抑制ABP的神經(jīng)毒性和保護或修復(fù)神經(jīng)元，可達到防治AD的目的。其它：①改善腦代謝藥：如銀杏葉提取物可改善神經(jīng)元代謝，對神經(jīng)遞質(zhì)有陽性影響，腦復(fù)康等；②鈣離子拮抗劑：如尼莫地平等；③性激素的應(yīng)用，支持者認(rèn)為老年婦女停經(jīng)后，用雌激素替補療法，對老年婦女癡呆有一定的預(yù)防作用；④鋁螯合劑，非甾體類（NSAIDS）抗炎藥等。VD的防治措施包括控制高血壓、降低高血脂、控制糖尿病、抗血小板聚集藥物、抗凝藥物、血管擴張劑、康復(fù)治療、銀杏葉制劑、膽堿酯酶抑制劑、促智藥物、戒煙、控制體重和增加鍛煉等?？咕裾系K藥，對癡呆病人的精神運動性興奮、幻覺、妄想、思維及行為障礙等有一定的效果。伴失眠、焦慮、抑郁的癡呆病人，可選用抗焦慮藥。老年期抑郁老年期（或老年）抑郁泛指發(fā)生于老年期（≥60歲）這一特定人群的抑郁癥。廣義的老年抑郁包括原發(fā)性（含年輕或成年期發(fā)病，老年期復(fù)發(fā)）和老年期出現(xiàn)的各種繼發(fā)性抑郁。狹義的老年抑郁指60歲以后首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁。抑郁癥是老年人最常見的一種精神障礙，以持久的情緒低落、焦慮、遲滯和繁多的軀體不適癥為主要臨床表現(xiàn)。占65歲以上老年人口的7~10%，而有軀體疾病的老年人，患抑郁障礙的比例可高達50%。大多數(shù)病人在病前都可找到促發(fā)本病的應(yīng)激事件，如：①因退休而失去地位，社會交往減少，經(jīng)濟困難等；②軀體疾病，傷殘；③喪偶或近親死亡事件以及離婚等。臨床表現(xiàn)抑郁發(fā)作以心境低落為主，主要表現(xiàn)有興趣喪失，缺乏愉快感，精力減退及疲乏感，自我評價低，聯(lián)想困難，精神運動性遲滯，消極念頭，睡眠障礙，食欲降低，體重減輕，性欲減退，內(nèi)疚自責(zé)，對前途喪失信心，軀體癥狀等。老年人的抑郁發(fā)作與普通抑郁發(fā)作又有一些不同，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：軀體癥狀較突出：老年人的抑郁癥狀常表現(xiàn)為各種模糊、易變的軀體癥狀，如腹脹、便秘或上腹不適感、食欲減退、睡眠障礙、惡心嘔吐、頭暈胸悶、胸部緊束感、身體麻木刺痛感等。病人對這些癥狀會作出疑病性解釋，認(rèn)為自己患了什么嚴(yán)重的疾病。體格檢查及實驗室檢查往往無任何異常，或即使有異常但不能解釋病人的癥狀。但這又會加重病人的疑慮，認(rèn)為自己可能患了什么不治之癥，加重其抑郁情緒。據(jù)估計，約1/3老年人以軀體不適和疑病為抑郁的首發(fā)癥狀。焦慮情緒較常見：病人因年老難以準(zhǔn)確表達自己的癥狀，或因疑病行為招人誤解，或因難以忍受疾病的折磨等，常會出現(xiàn)突出的焦慮煩躁情緒，表現(xiàn)為易激惹和敵意。情況嚴(yán)重時可出現(xiàn)激越狀態(tài)，病人可終日坐臥不寧、惶恐不安、搓手頓足。常伴有妄想：常見的妄想形式有疑病妄想、罪惡妄想，也可出現(xiàn)關(guān)系妄想和被害妄想。這種妄想往往和病人的抑郁嚴(yán)重程度聯(lián)系在一起。自殺危險大：老年抑郁癥自殺危險率比其他年齡組大很多。老年病人一旦決心自殺，常比青壯年病人更為堅決，行動更隱蔽，且自殺成功率較高。很多自殺在黎明前發(fā)生。應(yīng)予以特別注意和防范?？赡艹霈F(xiàn)抑郁性“假性癡呆”：病人因思維遲緩、記憶力減退、注意力下降，思考問題困難，主動性言語減少、及精神運動性遲滯，可出現(xiàn)較明顯的認(rèn)知功能損害癥狀，類似癡呆表現(xiàn)，即抑郁性假性癡呆。病人的這種“癡呆”表現(xiàn)隨著抑郁癥狀的減輕而好轉(zhuǎn)。病程較長，常轉(zhuǎn)為慢性。老年人抑郁常表現(xiàn)為某一特殊類型，如反應(yīng)性抑郁癥、疑病性抑郁癥和隱匿性抑郁癥。反應(yīng)性抑郁癥往往與家庭中發(fā)生的巨大事件有關(guān)，如喪偶、遷居等。這種抑郁癥可以伴有強迫和恐懼的傾向，其談話內(nèi)容與其現(xiàn)實生活的遭遇密切相關(guān)。疑病性抑郁癥常從一種不太嚴(yán)重的身體疾病開始，繼而出現(xiàn)焦慮、不安、抑郁等情緒，由此反復(fù)去醫(yī)院就診，要求醫(yī)生給以保證，如要求得不到滿足則抑郁癥狀更加嚴(yán)重。隱匿性抑郁癥常以各種身體不適為主要癥狀，情緒低落不太明顯，因此極易造成誤診。診斷及評估美國精神醫(yī)學(xué)會出版的《精神障礙統(tǒng)計診斷手冊》第4版（DSM-Ⅳ）中重性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在同一個2周時期內(nèi)，出現(xiàn)與以往功能不同的明顯改變，表現(xiàn)為下列5項以上，其中至少1項是1心境抑郁，或2喪失興趣或樂趣。一天中大部分時間都心境抑郁，幾乎每天如此。對于所有（或幾乎所有）活動的興趣都顯著減低。顯著的體重減輕或體重增加。幾乎每天失眠或嗜睡。幾乎每天精神運動性激越或遲緩。幾乎每天疲倦乏力或缺乏精力。感到生活沒有價值，或過分的不合適的自責(zé)自罪。感到思考或集中思想的能力減退，或者猶豫不決。反復(fù)想到死亡，或有自殺意念或行動。護士可使用DSM-Ⅳ中的診斷標(biāo)準(zhǔn)來評估抑郁。但需注意的是老年人的抑郁癥狀表現(xiàn)較為獨特，僅用DSM-Ⅳ中的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能造成老年人抑郁的漏診。護士還應(yīng)該使用其他的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具來識別抑郁和評估其嚴(yán)重程度，如康奈爾抑郁量表（CornellScaleforDepression，CSD）、老年抑郁量表（GeriatricDepressionScale，GDS）（附錄12）。治療及預(yù)防強調(diào)及早治療，包括心理治療和藥物治療。輕癥病人一般不需要常規(guī)抗抑郁藥物，而需要心理咨詢和心理治療，包括調(diào)整生活內(nèi)容，如足夠的睡眠、運動鍛煉、解決家庭矛盾等。但如果病人出現(xiàn)下列表現(xiàn)，應(yīng)該使用抗抑郁藥物進行治療：①快感缺乏、興趣缺乏或脫離社會；②記憶力明顯減退或注意力不集中；③判斷力喪失；④疑病癥；⑤悲觀消極，喪失自尊，甚至產(chǎn)生尋死念頭并伴有自殺動機。新一代抗抑郁藥較為安全：氯西汀、帕羅西汀、舍曲林等效果肯定，副作用相對較少。用藥必須在醫(yī)生指導(dǎo)下，應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，不可急于求成，不可隨意加大劑量或頻繁更換藥物。一般來說，抗抑郁藥物對抑郁癥狀的改善需要2~3周才見效。老年期譫妄譫妄是一種短暫的精神功能失調(diào)，以急性和突然的認(rèn)知損害、定向力喪失、注意力下降、意識水平的下降或感知障礙為特征。因急性軀體疾病而住院的老年人中，約14%~80%曾有過譫妄的經(jīng)歷。老年人的譫妄會帶來許多后果，如功能下降、護理強度增加、身體約束使用頻繁、住院時間延長、醫(yī)院死亡率增加等，嚴(yán)重譫妄比輕度譫妄的后果更嚴(yán)重，會導(dǎo)致日常生活能力下降、行走障礙、利用更多的護理資源或死亡等。臨床表現(xiàn)譫妄的主要臨床特點包括：急性起病：少數(shù)病人可見某些前驅(qū)癥狀，如倦怠、焦慮、恐懼、對聲光過敏、失眠、惡夢等。意識障礙：有明顯的晝夜節(jié)律變化，表現(xiàn)為晝輕夜重，病人白天交談時可對答如流，晚上卻出現(xiàn)意識混濁。定向障礙：包括時間和地點定向障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)人物定向障礙。記憶障礙以即刻記憶和近記憶障礙最明顯，病人尤對新近事件難以識記。睡眠-覺醒周期變化：睡眠-覺醒周期不規(guī)律，可表現(xiàn)為白天嗜睡而晚上活躍。好轉(zhuǎn)后病人對譫妄時的表現(xiàn)或發(fā)生的事大都遺忘。感知障礙：尤其常見，包括感覺過敏、錯覺和幻覺且內(nèi)容帶恐懼性。病人對聲光特別敏感。錯覺和幻覺則以視錯覺和視幻覺較常見，病人可因此產(chǎn)生繼發(fā)性的片斷妄想、沖動行為。情緒波動也常見，包括焦慮、抑郁和憤怒等。精神運動性行為改變：譫妄病人的行為表現(xiàn)可能有：①企圖逃離所處環(huán)境（經(jīng)常導(dǎo)致跌倒）；②移走醫(yī)療設(shè)備（如靜脈輸液管、導(dǎo)尿管）；③發(fā)聲障礙（如尖叫、大喊、抱怨、謾罵、嘀咕、呻吟）；④活動過度（坐立不安、刻板運動），活動過少（不活動，退縮、行動遲緩），或二者都有；⑤愛攻擊他人。在社區(qū)，醫(yī)療人員甚至可能見到譫妄病人亂打電話到急診、藥物管理不當(dāng)、亂扔?xùn)|西或隨意打開水龍頭不關(guān)等行為。診斷及評估美國精神醫(yī)學(xué)會出版的《精神障礙統(tǒng)計診斷手冊》第4版（DSM-Ⅳ）中譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：意識障礙（即對環(huán)境認(rèn)識的清晰度降低），伴有注意的集中、持久、或變換目標(biāo)能力的減低。認(rèn)知改變（例如記憶缺陷、定向不全、言語障礙），或出現(xiàn)知覺障礙，而又不能用已有的癡呆來解釋。在短時間內(nèi)發(fā)生（一般數(shù)小時或數(shù)天），并在一天內(nèi)有所波動。從病史、體檢、或?qū)嶒炇覚z查中可見跡象表明是一般軀體情況的直接的生理性后果。在譫妄的幾個識別工具中，一個應(yīng)用較廣的有效工具是“紊亂評估方法（theConfusionAssessmentMethod，CAM）”，可以在入院時識別出具有高度譫妄危險的老年人。CAM中的4個問題可以協(xié)助識別譫妄的危險因素，因此護士至少要問這4項內(nèi)容：①精神狀態(tài)有無急性改變，并隨病情而波動？②有無注意力下降？③思維有無紊亂（漫游、不連貫）？④有無意識水平改變（昏迷、昏睡、嗜睡、過分警覺）？如果上述任何問題的答案是肯定的，護士都應(yīng)該高度懷疑譫妄的可能性，并完成進一步的評估。治療原則病因治療：臨床處理的根本是找出譫妄的病因，并加以治療，如控制感染等。老年人盡量避免多種藥物合用，特別是合并使用抗膽堿能藥物時要停藥或減量。保持呼吸道通暢，必要時吸氧。支持治療：包括維持水、電解質(zhì)平衡，維持營養(yǎng)代謝平衡，預(yù)防衰竭。對癥治療：針對病人的精神癥狀給予精神藥物治療，抗精神障礙藥物運用原則是小劑量和短期運用，以免藥物加深意識障礙。首選氟哌啶醇。有肝臟功能損害和酒精依賴者應(yīng)避免使用氯丙嗪，以免引起癲癇發(fā)作。苯二氮卓類藥物雖然也能緩解癥狀，但會加重意識障礙，故應(yīng)慎用。同樣原因，如由于失眠需要用催眠藥，也應(yīng)盡量避免用苯二氮卓類藥，而選擇其他的催眠藥。五、老年期精神障礙病人的護理由于老年人生理和心理變化，老年期精神障礙病人的護理與中青年病人的護理有所不同，老年期精神障礙更應(yīng)著重于生活上的照顧及安全護理，防止并發(fā)癥和意外，另外心理護理對疾病的恢復(fù)也有重要意義。老年癡呆病人的護理生活及安全護理幫助病人自理日常生活，而不要一切都代辦。保護病人的安全，積極預(yù)防意外的發(fā)生。環(huán)境安排：給病人提供一個舒適、整潔、安全的環(huán)境。老年人居住的病區(qū)應(yīng)當(dāng)舒適、安全、簡潔，病區(qū)內(nèi)陽光應(yīng)當(dāng)充足，通風(fēng)良好，空氣新鮮，溫度以22~25℃，濕度以50%~60%為宜。地面要防滑，不宜鋪地毯。病人的床鋪高度要適宜，以老年人坐在床沿腳能夠到地為宜。最好用木板床，不要用軟床，但床墊應(yīng)當(dāng)夠厚、柔軟，被褥要經(jīng)常保持清潔、平整、干燥。病區(qū)與廁所的距離不要太遠(yuǎn)，廁所地面要保持干燥、防滑。房間內(nèi)盡量避免放置病人不熟悉的物品或改變房間布局，以免病人辨認(rèn)房間困難。耐心幫助病人將身邊的物品整理放置在固定的位置，清理周圍環(huán)境中的危險物品和不必要物品，防止病人找不到自己需要的物品。癡呆病人如有視覺、空間的失認(rèn)現(xiàn)象，為防止其辨別不出病區(qū)與廁所等，可在門上貼上醒目彩色標(biāo)志。飲食護理：老年癡呆病人因精神癥狀支配可出現(xiàn)拒食、少食、貪食或隨地?fù)焓撑K物等，護士應(yīng)注意觀察病人的飲食情況。食物應(yīng)富含營養(yǎng)，易于消化，給予高蛋白質(zhì)、高維生素及低碳水化合物、低膽固醇食物。因許多老年人無齒或裝有義齒，所以食物必須便于咀嚼和吞咽。另外，因老年人的吞咽功能比較差，加之服用抗精神障礙藥物，護士必須注意食物的軟硬度以便于吞咽，并協(xié)助病人進食，防止噎食或窒息。根據(jù)病人的情況可分別給予正常飲食或粥類半流質(zhì)或肉汁、蛋湯、魚湯、牛奶等全流質(zhì)飲食。同時還要每日3~4次定時給水，保證病人有足夠的飲水。進餐一般以集體就餐為主，使病人通過相互交流增進食欲。就餐環(huán)境應(yīng)舒適安靜。對過量進食者，應(yīng)單獨進餐或加以阻止。對徘徊不安或興奮拒食者，應(yīng)給予勸慰或喂食。對咀嚼或吞咽困難者，喂食應(yīng)耐心，食物的溫度和喂食速度應(yīng)適中。對無法進食者可用胃管進食或全胃腸道外營養(yǎng)法提供基本營養(yǎng)，預(yù)防衰竭惡病質(zhì)的發(fā)生。對于不知饑飽、貪食的老年病人，應(yīng)在護士的照顧下進食，必要時可控制飲食。對有異食行為者，應(yīng)嚴(yán)加看管，防止撿食異物，造成危險。睡眠護理：對于老年病人，睡眠障礙是一個常見癥狀，包括失眠、嗜睡、睡眠規(guī)律顛倒。護士應(yīng)尋找其睡眠障礙的原因，盡量消除。環(huán)境變化可引起病人失眠，應(yīng)為病人創(chuàng)造一個舒適、安靜的睡眠環(huán)境；因幻覺、妄想、興奮躁動引起的失眠，應(yīng)及時報告醫(yī)生進行處理；因軀體不適難以入睡者，可報告醫(yī)生進行藥物處理，并給予合適體位；因饑餓難以入睡或醒來者，可給予少量點心或溫?zé)犸嬃希粦?yīng)為嗜睡者安排一些有益的活動，防止病人白天多睡而夜間失眠；對于睡眠規(guī)律顛倒者，應(yīng)讓其白天多參加活動，如看電視、散步等。排泄護理：老年人因胃腸蠕動慢常有便秘，加之服用抗精神障礙藥物，便秘更為常見。對此應(yīng)讓病人多吃水果、蔬菜，多飲水，多運動，并鼓勵病人進行有規(guī)律的鍛煉，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。護士要觀察病人排便，如發(fā)現(xiàn)病人三天無大便，可給予大便軟化劑或輕瀉劑，對于經(jīng)常便秘的病人，護士可鼓勵其喝些蜂蜜水或用手掌按順時針方向輕輕按摩，這樣有利于腸蠕動。精神藥物的副作用也會導(dǎo)致尿潴留，男性病人如果有前列腺肥大，則尿潴留的現(xiàn)象會更加嚴(yán)重。如發(fā)生尿潴留，在排除軀體疾病后，應(yīng)誘導(dǎo)排尿，如聽流水聲、溫水洗會陰、下腹部放熱水袋、按摩膀胱等，同時給予語言暗示鼓勵，如無效則給予導(dǎo)尿。許多病人有大小便失禁，應(yīng)訓(xùn)練病人定時大小便，減輕病人的焦慮。為防止病人解大小便于褲內(nèi)或其他地方，應(yīng)定時提醒病人入廁或給其便器。個人衛(wèi)生護理：老年人的皮膚對壓迫比較敏感，如果病人大小便失禁，應(yīng)及時更換濕的衣褲，保持皮膚干燥清潔，防止褥瘡和潰瘍的發(fā)生。定時按摩，促進外周血循環(huán)，定時翻身也是很重要的。定期督促或協(xié)助病人洗澡更衣、理發(fā)、刮胡須。保持口腔清潔，對不能自理者，幫助其刷牙或清潔義齒。老年人的指、趾甲通常較脆硬，在剪之前應(yīng)先用溫水浸泡，以避免損傷。防止走失：癡呆病人因記憶力及定向力障礙在外出時容易迷路而走失，在護理中應(yīng)做到：應(yīng)限制病人獨自外出，外出時最好有專人陪伴；不要過分限制病人的活動，應(yīng)在一定范圍內(nèi)讓病人自由活動；安排有趣而簡單易行的工娛活動，有條件時可實行作業(yè)療法，以減少病人擅自外出的機會；對有走失可能的病人，可在其衣服內(nèi)放入記有病人姓名、聯(lián)系人姓名、地址、電話的卡片。生活能力訓(xùn)練：引導(dǎo)病人把衣服按順序先后排列，將物品放置在固定位置，讓病人反復(fù)聯(lián)系；每天教他們看日歷和時間，幫助他們建立有規(guī)律的生活程序，不斷強化他們時間觀念和養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣。藥物治療護理護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，如發(fā)現(xiàn)問題或疑有問題時應(yīng)查清或詢問醫(yī)生，不應(yīng)盲目執(zhí)行或擅自更改。發(fā)藥過程中要嚴(yán)格核對，對拒服藥的病人，要耐心解釋或留待發(fā)完其他人的藥物后處理。服藥后要檢查口腔，防止吐藥或藏藥，確實難以服藥者，可給予鼻飼。細(xì)心觀察病人用藥后的療效和副作用。老年精神障礙病人常見的副反應(yīng)是體位性低血壓，即當(dāng)病人在改變體位時，在淋浴或天氣悶熱、潮濕使血管擴張時，病人突然出現(xiàn)面色蒼白、跌倒、出冷汗、血壓下降等癥狀。此時應(yīng)及時將病人就地平臥，取頭低腳高位，注意保暖，報告醫(yī)生進一步處理。其他如吞咽困難、便秘、尿潴留等副反應(yīng)的處理在生活護理中已敘述。預(yù)防感染由于癡呆病人生活自理能力差或不能自理，不知冷暖、大小便失禁，臥床較多，飲食失調(diào)等因素，常導(dǎo)致抵抗力差，病人易發(fā)生各種感染。常見的有呼吸系統(tǒng)感染如墜積性肺炎和吸入性肺炎、褥瘡的形成以及泌尿系感染。預(yù)防的措施有：多關(guān)心病人的衣著，隨天氣的冷暖而增減衣服，防止中暑和受涼；進食應(yīng)緩慢，防止嗆咳吸入食物和水分，避免吸入性肺炎；對長期臥床者要定期翻身拍背，局部按摩，保持皮膚清潔干燥及床單位的整潔，防止褥瘡發(fā)生；督促或協(xié)助病人到室外活動，接觸陽光，呼吸新鮮空氣，以增強抗病能力。心理社會護理對于剛?cè)朐旱牟∪?，?yīng)詳細(xì)介紹住院環(huán)境，幫助其盡快適應(yīng)新環(huán)境，以減少恐懼和不安全等心理因素。護士應(yīng)主動介紹自己，多與病人接觸、交談，與其建立良好的護患關(guān)系，使病人有安全感。關(guān)懷和體諒病人，態(tài)度要和藹，工作要耐心，不要傷害病人的自尊心，使其在心理上放松。熟悉病人的病情，觀察他們的心理變化、生活習(xí)慣、興趣和愛好，盡量滿足病人的一些要求。經(jīng)常與病人交流感情并給予肌膚接觸，會使病人感到身心舒暢。給予心理社會干預(yù)，提高病人的認(rèn)知功能及社會功能。干預(yù)方法包括：①回憶療法：定期組織病人進行集中回憶或回顧往事，形式可包括述說、演講等方式；②現(xiàn)實定向：經(jīng)常給予病人提供關(guān)于目前情況的信息，如病人是誰，目前在何處，當(dāng)前日期，周圍發(fā)生的事情，可提供時鐘、報紙、電視等工具；③此外，還包括記憶訓(xùn)練，認(rèn)知行為干預(yù)等。健康教育對于病人及家屬，可給予以下宣教：使用日記的形式，幫助病人依賴其獲得暗示和提醒。使用提示性信息，如日歷、動作提示、放置老照片的影集，或談?wù)撟罱氖虑榈?，幫助病人提高注意力和交流能力。保持病人生活?guī)律，如定時就餐、按時入睡，使用物品定點有序放置。猜測病人想說的話，特別在他們出現(xiàn)找詞困難的時候，可提供詞匯支持，并對他們的想法和情感給予回應(yīng)。對病人反復(fù)的敘述應(yīng)保持耐心，反應(yīng)如同第一次聽到。引導(dǎo)病人保持靈活性，及時改變思路和行動。提供一個安全、可靠的步行環(huán)境，與病人一起散步，以防其走失。為病人做一些他們無法完成的事情，但要其盡量完成力所能及之事。白天適當(dāng)安排一些活動，并為病人提供安全活動的場所。讓病人使用以前的熟悉的物品，將不安全的物品轉(zhuǎn)移。老年抑郁病人的護理生活及安全護理環(huán)境安排：將病人安置于重癥病室內(nèi)，給予專護，床位宜安排在護士易于觀察的地方。房間內(nèi)禁放危險物品，如繩索、刀片、碎玻璃。經(jīng)常檢查病人活動的場所及房間，發(fā)現(xiàn)危險物品及時清理，發(fā)現(xiàn)設(shè)施損壞應(yīng)及時檢修，以杜絕隱患。睡眠護理：為病人創(chuàng)造一個舒適的睡眠環(huán)境。睡眠時室內(nèi)光線要暗淡，空氣流通、溫度適宜。對各種原因不能入睡者，可根據(jù)醫(yī)囑進行處理。及時觀察病情變化：大部分有自殺意念的病人在言語、情感、行為表現(xiàn)中都會有所流露，所以護士應(yīng)密切觀察病情變化，從中發(fā)現(xiàn)問題并及時采取措施。由于抑郁病人睡眠差，常早醒，而早晨又是抑郁最嚴(yán)重的時刻，因此清晨最易發(fā)生自殺事件，應(yīng)加強對病人的巡視。安全檢查：對抑郁老年病人應(yīng)經(jīng)常檢查其身上及床單位有無存留危險物品，對有嚴(yán)重自殺行為者應(yīng)不離視線，病人外出或入廁時有專人陪伴，每次發(fā)藥時應(yīng)檢查口腔，確認(rèn)病人服藥后方可離去，防止病人藏藥自殺。心理社會護理焦慮狀態(tài)的護理：老年抑郁病人，多伴有不同程度的焦慮癥狀。對此，護士應(yīng)耐心與病人交談，了解焦慮產(chǎn)生的原因，有針對性地給予心理支持與安慰，以免病人產(chǎn)生不安全感和無助感。對于焦慮癥狀嚴(yán)重、勸解無效者，必要時可借助于藥物的幫助。鼓勵病人參加工娛活動和放松訓(xùn)練，以分散其注意力。消極狀態(tài)的護理：病情較輕者，可安排其和一些性格開朗、認(rèn)識能力較好的病人同住；對有嚴(yán)重自殺傾向的病人，應(yīng)安排在靠護士辦公室或易于觀察的房間，使病人不離開護士的視野。對蒙頭而睡的病人，應(yīng)勸其將頭露于被子外面，以便觀察。對有自殺史的病人尤應(yīng)引起重視，以防再次自殺。對病情突然“好轉(zhuǎn)”者，不能掉以輕心，可能他們是為了轉(zhuǎn)移護士的注意力，從而達到自殺的目的。對口頭上談?wù)撍劳龆匆娦袆诱?，也要加強防范，積極干預(yù)，因為這可能是病人尋求幫助的信號。病人服藥后方要認(rèn)真檢查，防止病人藏藥自殺。測量體溫時，應(yīng)防止病人吞咬體溫計。拒食的護理：對于精神運動性抑制導(dǎo)致難以進食者，可喂食、協(xié)助進食，必要時進行鼻飼飲食以確保足夠的營養(yǎng)。對自責(zé)自罪，認(rèn)為自己不配吃飯的病人，可試將飯菜混合在一起，使其認(rèn)為是他人的剩飯菜而主動進食。對情緒低落，以拒食達到自殺目的者，應(yīng)耐心勸說進食，無效后鼻飼。對疑病妄想所致拒食者，應(yīng)耐心勸說、鼓勵為主。軀體化癥狀的