終末型逼尿肌過度激活患者尿動力學表現(xiàn)

終末型逼尿肌過度激活患者尿動力學表現(xiàn)

膀胱過度活躍（oab）是指由尿頻、快速尿失禁和狹窄尿失禁引起的癥狀組成的癥狀，發(fā)病率為16.6%。2002年國際尿控協(xié)會(ICS)推薦部分OAB患者尿動力學檢查,膀胱充盈期自發(fā)或刺激可產(chǎn)生逼尿肌無抑制收縮,稱為逼尿肌過度活躍,分為期相型(PDO)和終末型(TDO)。PDO是指出現(xiàn)典型逼尿肌無抑制收縮,導致或不導致尿失禁發(fā)生;TDO是指在最大膀胱壓測定容量時出現(xiàn)無法抑制單一逼尿肌無抑制收縮,導致膀胱排空。依據(jù)病因逼尿肌過度活躍也可分為特發(fā)性如膀胱出口梗阻等和神經(jīng)性。TDO為ICS定義的新術(shù)語,其膀胱功能障礙特點仍不清楚。我們采用回顧性分析方法對73例逼尿肌過度活躍患者尿動力學檢查結(jié)果進行研究,初步探討TDO尿動力學表現(xiàn)以及梗阻性和神經(jīng)性TDO的尿動力學差異。對象和方法一、dto患者性別與年齡分布鄭州大學第一附屬醫(yī)院尿動力學中心2002年3月至2003年10月尿動力學檢查證實為逼尿肌過度活躍患者73例。主要癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急、伴有或不伴有急迫性尿失禁。PDO患者35例,其中膀胱鏡和尿動力學檢查證實存在膀胱出口梗阻患者18例,男15例,女3例,年齡35～85歲,平均(52±28)歲,作為梗阻性期相型(OPDO)組。經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查存在隱性脊柱裂等潛在輕微神經(jīng)損害患者17例,男11例,女6例,年齡32～50歲,平均(39±16)歲,作為神經(jīng)性期相型(NPDO)組。TDO患者38例,其中經(jīng)膀胱鏡和尿動力學檢查證實存在膀胱出口梗阻患者23例,男20例,女3例,年齡42～81歲,平均(57±23)歲,為梗阻性終末型(OTDO)組。經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查存在隱性脊柱裂等潛在輕微神經(jīng)損害患者15例,男11例,女4例,年齡35～65歲,平均(50±23)歲,為神經(jīng)性終末型(NTDO)組。因上尿路疾病需要手術(shù)治療而下尿路功能正常的患者10例,男7例,女3例,年齡37～55歲,平均(45±18)歲,作為對照組。二、尿意或漏尿的預(yù)防使用丹麥Medtronic公司DUETLogic尿動力學儀,按照ICS推薦標準方法進行尿動力學測定?；颊哌M行自由尿流率測定后,抽取剩余尿量,采用10F雙腔測壓管和肛塞電極,以50ml/min速度,向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水,直至患者出現(xiàn)強烈尿意或漏尿。囑患者排尿,記錄是否存在逼尿肌過度活躍及類型、最大膀胱壓測定容量(MCC)、排尿前最大逼尿肌壓力(Pdet.max.pre-void)、膀胱順應(yīng)性(BC)、最大逼尿肌排尿壓(Pdet.max.void)、最大尿流率時逼尿肌壓力(Pdet.at.Qmax)、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)(DSD)和膀胱排空效率(BEE,為排尿量與最大膀胱壓測定容量比值)。同時應(yīng)用B超檢查是否存在膀胱功能障礙引起的上尿路擴張(UUTD)。三、逼尿肌過度活躍的主要分類變量的確定應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析,對逼尿肌過度活躍各組和對照組之間的數(shù)值變量進行方差分析,對其分類變量進行χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。兩組dsd和uutd發(fā)生率比較尿動力學檢查顯示逼尿肌過度活躍各組MCC顯著低于對照組,且OTDO組顯著低于OPDO組,NTDO組顯著低于NPDO組(P<0.05);對照組和OTDO組Pdet.max.pre-void分別顯著低于OPDO組,對照組和NTDO組也分別顯著低于NPDO組(P<0.05);逼尿肌過度活躍各組BC顯著低于對照組,且NTDO組顯著高于NPDO組(P<0.05);NTDO組UUTD發(fā)生率顯著低于NPDO組(P<0.05)。逼尿肌過度活躍各組和對照組之間DSD的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。最大逼尿肌排尿壓,最大尿流率時逼尿肌壓力在OTDO組、NTDO組與對照組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);膀胱排空效率OTDO組顯著低于對照組與NTDO組(P<0.05),而NTDO組與對照組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。逼尿肌過度活躍組和對照組的尿動力學參數(shù)比較見表1,2。期相型及終末型逼尿肌過度活躍與尿急迫性尿失禁的關(guān)系OAB和逼尿肌功能過度活躍是ICS2002年推薦的新標準化術(shù)語,前者主要以臨床癥狀為診斷依據(jù),后者主要以尿動力學檢查結(jié)果為診斷依據(jù)。逼尿肌過度活躍患者膀胱功能障礙特點存在許多疑問,臨床治療效果也不滿意。我們通過探討TDO患者膀胱括約肌功能障礙的特點,為臨床正確認識、診斷和治療該類患者提供客觀依據(jù)。Miller等對79例逼尿肌功能過度活躍者研究發(fā)現(xiàn),在膀胱容量、感覺、逼尿肌收縮性等尿動力學參數(shù)中功能性膀胱容量是判斷逼尿肌過度活躍嚴重程度最適宜的客觀指標。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn),神經(jīng)性和梗阻性,期相型和終末型逼尿肌過度活躍患者最大膀胱壓測定容量均顯著低于對照組,提示逼尿肌功能過度活躍患者膀胱感覺多敏感,容量小于正常膀胱,臨床出現(xiàn)尿頻、尿急,甚至尿失禁。治療應(yīng)采用阻斷膀胱副交感傳出神經(jīng)的藥物如托特羅定(tolterodine)和奧昔布寧(oxybutynin),以及阻斷膀胱無髓鞘C神經(jīng)纖維的藥物如辣椒辣素(capsaicin)和松弛平滑肌的藥物如黃酮哌酯(flavoxatehydrochloride)等,消除儲尿期逼尿肌無抑制收縮,增加膀胱容量。本組神經(jīng)性和梗阻性終末型逼尿肌過度活躍患者最大膀胱壓測定容量均顯著低于期相型逼尿肌過度活躍患者,提示終末型逼尿肌功能過度活躍患者較期相型更為嚴重。其膀胱更加敏感,容量更小,臨床出現(xiàn)急迫性尿失禁的癥狀更嚴重,常引起大量漏尿,應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。膀胱順應(yīng)性主要是指逼尿肌主動舒張以適應(yīng)不斷增加充盈體積的能力,其下降主要病理改變?yōu)楸颇蚣±w維肥大,膠原沉積和纖維化。本組神經(jīng)性及梗阻性患者,期相型及終末型逼尿肌過度活躍患者膀胱順應(yīng)性均顯著低于正常對照組,提示長期逼尿肌過度活躍可能會造成膀胱壁成分發(fā)成改變,發(fā)生逼尿肌代償性肥大,膠原沉積和纖維化,導致順應(yīng)性下降,膀胱功能受損。同時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性和梗阻性終末型逼尿肌過度活躍患者排尿前最大逼尿肌壓力均顯著低于期相型逼尿肌過度活躍患者,而神經(jīng)性終末型逼尿肌過度活躍患者膀胱順應(yīng)性顯著高于神經(jīng)性期相型逼尿肌過度活躍患者,提示雖然終末型逼尿肌過度活躍患者癥狀較期相型更為嚴重,主要為異常收縮導致發(fā)生排尿,但是其順應(yīng)性多好于期相型,充盈期膀胱內(nèi)壓多處于低壓狀態(tài)(<15cmH2O);而期相型逼尿肌過度活躍患者膀胱順應(yīng)性較終末型差,充盈期后期多處于高壓狀態(tài)(>15cmH2O),易引起上尿路損害。統(tǒng)計分析結(jié)果表明神經(jīng)性期相型逼尿肌過度活躍患者繼發(fā)于下尿路功能障礙的上尿路擴張發(fā)生率顯著高于神經(jīng)性終末型逼尿肌過度活躍患者,驗證了上述分析。對于期相型逼尿肌過度活躍患者,尤其神經(jīng)性膀胱患者應(yīng)注意防止發(fā)生上尿路損害。本組期相型和終末型逼尿肌過度活躍患者DSD比較的差異無統(tǒng)計學意義,認為膀胱過度活躍與尿道括約肌過度活躍之間無必然的聯(lián)系,二者功能障礙可完全相互獨立。Miller等研究發(fā)現(xiàn),逼尿肌無抑制收縮壓越高,急迫性尿失禁發(fā)生頻率越低,多伴有良好的尿道閉合功能,而逼尿肌無抑制收縮壓低的患者多伴有尿道閉合功能不全。認為逼尿肌無抑制收縮壓因受尿道括約肌的影響不適宜作為判斷逼尿肌過度活躍嚴重程度的客觀指標。Dorkin等對下尿路梗阻伴有逼尿肌過度活躍導致排尿的79例男性患者研究發(fā)現(xiàn),因?qū)е屡拍虻臒o抑制收縮壓力可出現(xiàn)增高,但仍可應(yīng)用壓力流率曲線診斷膀胱出口梗阻。Cucchi等對80例逼尿肌過度活躍患者研究發(fā)現(xiàn),特發(fā)性逼尿肌過度活躍是膀胱發(fā)生排尿的一種簡單形式,其幅度可因嚴重尿急而增加,導致排尿;而神經(jīng)性逼尿肌過度活躍這種幅度增加可因神經(jīng)損害而減弱。Ahlberg等對45例特發(fā)性逼尿肌過度活躍患者進行詳細神經(jīng)系統(tǒng)檢查,包括腦脊液,葉酸等,發(fā)現(xiàn)存在潛在神經(jīng)損害者37例(82%),認為逼尿肌過度活躍是下尿路神經(jīng)肌肉發(fā)生損害的結(jié)果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性和梗阻性終末型逼尿肌過度活躍導致排尿的最大逼尿肌收縮壓和最大尿流率時逼尿肌壓力接近于正常對照組,但膀胱多不能完全排空,且梗阻性終末型逼尿肌過度活躍膀胱排空效率顯著低于神經(jīng)性終末型逼尿肌過度活躍。提示終末型逼尿肌過度活躍引起的逼尿肌收縮力接近于正常的逼尿肌排尿壓,但在壓力流率測定時平均膀胱排空效率較差,尤以梗阻性更低。原因可能與機械性膀胱出口梗阻或TDO引起逼尿肌收縮同時尿道不能完全開放導致功能性膀胱出口梗阻等有關(guān),但仍需要進