安全生產(chǎn)檢測檢驗機構(gòu)資質(zhì)申請書及材料清單（2019版）

——-18-—安全生產(chǎn)檢測檢驗機構(gòu)資質(zhì)申請書及材料清單（2019版）單位名稱（蓋章）：填表日期：年月日一、申請單位基本情況單位名稱注冊地址郵政編碼實驗室地址郵政編碼基本信息公開網(wǎng)址電子信箱傳真聯(lián)系人職務(wù)固定電話移動電話主持檢測檢驗工作負責人職務(wù)固定電話移動電話法定代表人職務(wù)固定電話移動電話統(tǒng)一社會信用代碼上級主管單位（部門）名稱二、申請類型□初次□變更（原證書號： 有效期至：年月日）□延續(xù)（原證書號： 有效期至：年月日）三、申請業(yè)務(wù)范圍相關(guān)信息申請的行業(yè)（領(lǐng)域）：□煤礦□金屬非金屬礦山□其他申請的檢測檢驗對象：項申請的授權(quán)簽字人：名設(shè)備設(shè)施特點：□固定□離開固定設(shè)施的現(xiàn)場□臨時□可移動固定資產(chǎn)：萬元工作場所建筑面積：平方米與申請的業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的設(shè)備設(shè)施原值：萬元，設(shè)備臺（套），設(shè)施臺（套）與申請的業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的檢測檢驗管理體系內(nèi)現(xiàn)有在編人員名，現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員名，其中，具有中級及以上注冊安全工程師名，占比%；具有中級及以上技術(shù)職稱名，占比%，高級技術(shù)職稱名，占比%檢測檢驗管理體系文件初始運行時間：最新版本管理手冊編號及實施日期：其他管理體系文件（程序文件、作業(yè)指導書、記錄格式等）說明：檢測檢驗能力考核：最近5年內(nèi)參加檢測檢驗能力考核項目共項四、其他情況說明對租用設(shè)備、設(shè)施、場所情況說明（若有請?zhí)顚懀簩Χ鄨鏊闆r說明（若有請?zhí)顚懀阂讶〉闷渌麢z測檢驗資質(zhì)情況說明（若有請?zhí)顚懀何?、申請書相關(guān)附表表1：申請的業(yè)務(wù)范圍共頁表2：授權(quán)簽字人申請表共頁表3：申請的授權(quán)簽字人匯總表共頁表4：設(shè)備配置表共頁表5：設(shè)備設(shè)施一覽表共頁表6：在編人員一覽表共頁表7：業(yè)務(wù)范圍變更申請表（僅變更時填報）共頁表8：授權(quán)簽字人變更申請表（僅變更時填報）共頁六、申請單位聲明1.本單位自愿申請安全生產(chǎn)檢測檢驗機構(gòu)資質(zhì)。2.本單位三年內(nèi)無重大違法失信行為及記錄。3.本單位已充分了解并同意遵守國家相關(guān)法律、行政法規(guī)，依法從事檢測檢驗活動，對出具的檢測檢驗結(jié)果承擔相應(yīng)法律責任。4.本單位保證本申請書所填寫的信息及隨申請書提交的有關(guān)材料真實、準確，承擔由于信息提供虛假或不準確而造成的一切后果和責任。5.本單位達到了安全生產(chǎn)檢測檢驗機構(gòu)資質(zhì)申請條件，愿意接受并積極配合對本單位的審查（評審）。 申請單位法定代表人（簽名）： 日期：年月日申請單位（蓋章）

申請材料清單（參考式樣）序號內(nèi)容數(shù)量格式備注1申請材料目錄（含本申請材料清單，原件）2份紙質(zhì)2申請書及附表（原件）2份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名并加蓋單位公章3法人證明（復印件）2份紙質(zhì)營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書等4工作場所建筑面積證明資料（復印件）2份紙質(zhì)房產(chǎn)證、租賃協(xié)議等5固定資產(chǎn)法定證明材料（復印件）或書面承諾（原件）2份紙質(zhì)6檢測檢驗設(shè)施、設(shè)備原值證明（復印件）2份紙質(zhì)7檢測檢驗專業(yè)技術(shù)人員證明（復印件）2份紙質(zhì)職稱證及專業(yè)技術(shù)等級證，如無損檢測證書8相關(guān)負責人證明材料（復印件）2份紙質(zhì)任命文件、簡歷、職稱證書等9截至申請之日三年內(nèi)無重大違法失信記錄的查詢證明或單位聲明（原件）2份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名并加蓋單位公章10法定代表人承諾書（原件）2份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名11管理體系文件（非受控版，原件）1套紙質(zhì)121-11項申請材料電子版2份電子光盤或移動存儲介質(zhì)注：1.使用A4幅面、縱向左側(cè)裝訂成冊；所有復印件均應(yīng)加蓋公章。2.此清單為資質(zhì)初次申請、資質(zhì)延續(xù)申請資料清單，其他申請事項清單可參考執(zhí)行。

表1申請的業(yè)務(wù)范圍場所地址序號檢測檢驗對象項目/參數(shù)依據(jù)標準編號及名稱限制范圍說明序號名稱

表2授權(quán)簽字人申請表姓名性別出生年月畢業(yè)院校所學專業(yè)畢業(yè)時間學歷技術(shù)職稱崗位電話傳真電子信箱所在部門/場所申請授權(quán)簽字領(lǐng)域受過何種培訓工作經(jīng)歷及從事與申請授權(quán)簽字領(lǐng)域相關(guān)的檢測檢驗經(jīng)歷申請人（簽名）：日期：表3申請的授權(quán)簽字人匯總表場所地址序號授權(quán)簽字人姓名授權(quán)簽字領(lǐng)域備注表4設(shè)備配置表場所地址序號檢測檢驗對象項目/參數(shù)標準方法條款號依據(jù)標準編號及名稱使用設(shè)備/標準物質(zhì)備注序號名稱名稱型號規(guī)格測量范圍擴展不確定度/最大允差/準確度等級溯源方式唯一性編號表5設(shè)備設(shè)施一覽表序號名稱型號規(guī)格唯一性編號購置年份放置地點數(shù)量原值（萬元）備注設(shè)備合計設(shè)施合計總計表6在編人員一覽表場所地址序號姓名性別出生年月學歷所學專業(yè)畢業(yè)學校畢業(yè)時間技術(shù)職稱所在部門崗位本行業(yè)領(lǐng)域工作年限備注注：法定代表人、主持檢測檢驗工作負責人、技術(shù)負責人、質(zhì)量負責人、內(nèi)審員、質(zhì)量監(jiān)督員、設(shè)備管理員、樣品管理員、檔案管理員、注冊安全工程師等，在“崗位”或“備注”欄中體現(xiàn)。

表7業(yè)務(wù)范圍變更申請表場所地址