肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床研究

肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床研究

近年來(lái)，隨著骨科器械和內(nèi)固定材料的發(fā)展，脊柱附近的鎖定鋼板（epv）逐漸開(kāi)始臨床應(yīng)用。由于其角度穩(wěn)定,優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板,目前已成為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的首選。我院應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療Neer兩部分以上的肱骨近端骨折取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)對(duì)75例應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療的肱骨近端骨折患者進(jìn)行隨訪分析,旨在探討合理的適應(yīng)證選擇、手術(shù)技巧以及臨床療效。陳舊骨折治療1.一般資料:2004年9月至2006年3月,我院共采用切開(kāi)復(fù)位LPHP鎖定鋼板固定治療Neer兩部分以上的肱骨近端骨折患者84例,其中75例得到隨訪,隨訪率89.3%,平均隨訪時(shí)間17個(gè)月(12～30個(gè)月)。75例患者中,男性29例,女性46例,平均年齡50歲(19～83歲)。新鮮骨折(受傷致手術(shù)時(shí)間3周以內(nèi))60例,合并肱骨頭脫位8例.(13.3%),平均手術(shù)至受傷時(shí)間為9d(l～21d)。其中Neer兩部分骨折37例,包括兩部分外科頸23例,兩部分大結(jié)節(jié)13例,兩部分小結(jié)節(jié)1例;三部分大結(jié)節(jié)骨折12例;四部分骨折11例,其中外展嵌插型7例。陳舊骨折(手術(shù)至受傷時(shí)間從23d～9個(gè)月)15例,其中Neer兩部分骨折12例,包括兩部分外科頸8例,兩部分大結(jié)節(jié)3例,兩部分小結(jié)節(jié)1例;三部分大結(jié)節(jié)合并肱骨頭脫位1例;四部分骨折2例。2.手術(shù)方法與術(shù)后處理:手術(shù)采取仰臥位,三角肌胸肌入路。對(duì)于大小結(jié)節(jié)存在骨折的患者,通常以5號(hào)縫線經(jīng)過(guò)肩袖止點(diǎn)縫合后牽引作為協(xié)助復(fù)位的手段。在G型臂機(jī)監(jiān)視下復(fù)位骨折,恢復(fù)正常頸干角、肱骨頭后傾角度以及大小結(jié)節(jié)解剖位置,隨后以1～2枚2.5mm螺紋針臨時(shí)固定。LPHP放置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)。打入鎖定螺釘完成鎖定固定(圖1～4)。手術(shù)過(guò)程中借助LPHP本身提供的縫合孔,將牽引大小結(jié)節(jié)的縫線以張力帶原則進(jìn)行固定,亦可對(duì)同時(shí)合并的肩袖損傷進(jìn)行修復(fù)(圖5)。術(shù)后頸腕吊帶保護(hù)患肢4～6周,術(shù)后第1天開(kāi)始在理療師的指導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉,在無(wú)痛的原則下逐漸恢復(fù)其活動(dòng)范圍。術(shù)后隨訪拍攝X線片顯示存在愈合證據(jù)后拆除吊帶,開(kāi)始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。當(dāng)影像學(xué)檢查證明骨折基本愈合后(約術(shù)后3個(gè)月)開(kāi)始抗阻肌肉力量的練習(xí)。3.療效評(píng)估:對(duì)所有患者在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)隨訪,在術(shù)后3周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年以及最終隨訪時(shí)拍攝肩關(guān)節(jié)X線片,判斷骨折愈合情況以及內(nèi)固定物的位置,記錄肩關(guān)節(jié)功能以及肌肉力量恢復(fù)情況。最終隨訪時(shí)通過(guò)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,肌肉力量恢復(fù)以及美國(guó)肩肘外科醫(yī)師(ASES)評(píng)分、ConstantMurley評(píng)分、UCLA評(píng)分系統(tǒng)以及簡(jiǎn)易肩關(guān)節(jié)測(cè)驗(yàn)(SST)問(wèn)卷對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估,其中根據(jù)可視模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分:0為完全不痛,10為嚴(yán)重疼痛?？傮w滿意程度依據(jù)Constant-Murley評(píng)分:75以上為優(yōu),50～75為良,50以下為差。4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS10.0軟件,應(yīng)用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)于新鮮骨折與陳舊骨折患者以及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥與未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者的療效進(jìn)行比較?；颊呒珀P(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量恢復(fù)、功能評(píng)分等數(shù)據(jù)以x±s表示。肱骨近端骨折外固定本組75例患者最終隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況:前屈上舉平均(147.3±17.7)°,外旋平均(30.5±16.2)°;平均內(nèi)旋達(dá)到T9水平。三角肌肌力恢復(fù)為健側(cè)的(88.7±14.4)%,前屈上舉肌力恢復(fù)為健側(cè)的(76.4±22.4)%。VAS平均為(0.9±1.2)分;ASES平均為(86.7±12.7)分;Constant-Murley評(píng)分平均為(87.4±10.5)分;UCLA評(píng)分系統(tǒng)平均為(30.1±4.2)分;SST問(wèn)卷12個(gè)問(wèn)題中回答“是”的問(wèn)題平均為10個(gè)。滿意程度為優(yōu)73例(89.3%),良6例(8.0%),差2例(2.7%)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1,2。與新鮮骨折相比,陳舊骨折患者在術(shù)后1年時(shí)前屈上舉的范圍和ASES評(píng)分存在明顯差異(均為P<0.05),而在其他方面無(wú)明顯差異。75例患者中,1例患者由于麻醉出現(xiàn)術(shù)后氣胸,經(jīng)對(duì)癥治療后康復(fù);9例患者出現(xiàn)術(shù)后晚期并發(fā)癥,其中4例出現(xiàn)肱骨頭壞死、1例螺釘松動(dòng)、1例延遲愈合、1例關(guān)節(jié)退變、1例肱骨干骨折、1例移位骨化。與未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者相比,這些患者在活動(dòng)范圍與疼痛方面并無(wú)明顯差異,但包括ASES、UCLA、Constant評(píng)分均存在明顯差異(P<0.05)。出現(xiàn)肱骨近端骨壞死的4例患者,前屈上舉平均為132.5°,外旋18.8°,內(nèi)旋達(dá)T12水平,ASES平均為81.5,UCLA為28.3,Constant-Murley平均為76.8。1.LPHP的優(yōu)勢(shì):LPHP是一種結(jié)合傳統(tǒng)螺釘孔與鎖定螺釘孔的內(nèi)置的外固定架。該鋼板是按照肱骨近端解剖形態(tài)制成的一種髓外固定系統(tǒng)。其頭端僅有鎖定孔,所以打入螺釘?shù)慕嵌仁枪潭ǖ?。由于各個(gè)鎖定孔的方向不一,可以從不同角度(會(huì)聚或分散)固定肱骨頭,通過(guò)提供角度穩(wěn)定性大大增加內(nèi)固定在松質(zhì)骨中的把持能力。鋼板的遠(yuǎn)端螺孔為加壓和鎖定結(jié)合孔,可針對(duì)術(shù)中情況選擇對(duì)骨干進(jìn)行加壓以幫助骨折復(fù)位或僅將鋼板與骨干穩(wěn)定鎖定。與傳統(tǒng)的鋼板相比,肱骨近端鎖定鋼板可以提供很好的角度穩(wěn)定性、側(cè)壁支撐作用以及良好的應(yīng)力分散效果,尤其是應(yīng)用在骨質(zhì)疏松的患者時(shí),由于螺釘與鋼板之間牢固鎖定,使得整個(gè)內(nèi)置物抗拔出能力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的加壓鋼板。另外鎖定鋼板避免了傳統(tǒng)加壓鋼板固定時(shí)在鋼板與骨接觸處出現(xiàn)局部缺血壞死的情況,肱骨近端外骨膜的血運(yùn)得到很好的保留,利于骨折愈合。2.手術(shù)技巧:根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),為達(dá)到較為滿意的效果,在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)確保骨折獲得良好的復(fù)位,術(shù)中保持或重建內(nèi)側(cè)干骺端部位的支撐作用至關(guān)重要,通過(guò)間接復(fù)位恢復(fù)內(nèi)側(cè)的支撐可以很好的重建整個(gè)肱骨近端的穩(wěn)定性,便于術(shù)后早期功能鍛煉。如果內(nèi)側(cè)區(qū)域存在骨缺損或骨折較為粉碎,無(wú)法有效地支撐,可以通過(guò)將骨干頂入肱骨頭內(nèi)來(lái)獲得相對(duì)的穩(wěn)定性。在復(fù)位過(guò)程中,通過(guò)穿過(guò)肩袖止點(diǎn)的縫線的牽拉復(fù)位大小結(jié)節(jié),并借助加壓螺釘通過(guò)LPHP遠(yuǎn)端的加壓孔幫助復(fù)位。(2)一旦鋼板近端與肱骨頭通過(guò)鎖定螺釘固定后,肱骨與鋼板以及骨折本身的位置就不會(huì)發(fā)生進(jìn)一步的改變,因此固定前一定要保證肱骨頸干角、后傾角、大小結(jié)節(jié)的位置恢復(fù)正常。應(yīng)在術(shù)中保證鋼板的位置適中,位置偏高是造成肩峰下撞擊、前屈外展受限的主要原因;位置過(guò)低則會(huì)影響肱骨頭以及大結(jié)節(jié)的固定效果,導(dǎo)致固定失效。(3)在以自鎖螺釘固定肱骨頭端時(shí),應(yīng)通過(guò)G型臂透視以確保螺釘?shù)奈恢靡约伴L(zhǎng)度,單純肩關(guān)節(jié)正位透視并不能確保螺釘?shù)拈L(zhǎng)度適中,術(shù)中必須進(jìn)行肩關(guān)節(jié)腋位透視,從兩個(gè)平面進(jìn)行判斷,否則很容易出現(xiàn)誤差。(4)鑒于旋肱前動(dòng)脈是供應(yīng)肱骨頭血運(yùn)的主要?jiǎng)用},術(shù)中應(yīng)注意避免損傷該動(dòng)脈。在采用三角肌-胸肌入路顯露骨折的過(guò)程中要避免對(duì)軟組織進(jìn)行過(guò)多的剝離,尤其要小心保護(hù)緊鄰肩胛下肌下方附近的旋肱前動(dòng)脈的主要分支;另一方面鋼板應(yīng)放置于結(jié)節(jié)間溝的外側(cè)而避免對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行過(guò)多的破壞。3.治療結(jié)果及并發(fā)癥分析:本組患者總體優(yōu)良率與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[1-2,6]。對(duì)于陳舊骨折,僅在肩關(guān)節(jié)前屈上舉與術(shù)后ASES評(píng)分兩項(xiàng)指標(biāo)存在明顯差異。而在內(nèi)、外旋范圍、疼痛程度、肌力恢復(fù)以及包括Constant-Murley、UCLA和SST在內(nèi)的功能評(píng)分上并未顯示出與新鮮骨折存在顯著性差異,這說(shuō)明在規(guī)范手術(shù)操作的基礎(chǔ)上,應(yīng)用LPHP進(jìn)行治療陳舊骨折可達(dá)到較為滿意的結(jié)果。本組6例四部分骨折的患者中,有1例出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死(16.7%),這一比例低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果。分析存在明顯差異的原因,首先由于我們的病例隨訪平均時(shí)間為16.9個(gè)月,不排除時(shí)間尚短的影響;其次,由于我