后脫位合并肱骨外科頸骨折的手術(shù)治療附9例報(bào)告

后脫位合并肱骨外科頸骨折的手術(shù)治療附9例報(bào)告

從2005年8月到2011年5月，9名肩關(guān)節(jié)脫位患者在不同的情況下使用了不同的康復(fù)方法，以確保治療效果。1損傷后至治療本組9例,男7例,女2例;年齡31～92歲,平均51.6歲;左肩4例,右肩5例。致傷原因:摔傷7例,電擊傷2例。合并傷:單純后脫位4例,合并大結(jié)節(jié)骨折2例,合并肱骨近端骨折3例。受傷至就診時(shí)間0.5h～1d,傷后至整復(fù)治療的最長時(shí)間為14d。主要癥狀為:肩關(guān)節(jié)腫痛、活動受限,喙突突出明顯,肩前部塌陷扁平,可在肩胛岡下觸到突出的肱骨頭,上臂呈現(xiàn)輕度外展及明顯內(nèi)翻畸形。4例單純肩關(guān)節(jié)后脫位者,行X線片肱骨上段正位穿胸位檢查(圖1),得以明確診斷,2例合并大結(jié)節(jié)骨折及3例合并肱骨近端骨折者,除行X線片檢查外,還進(jìn)行CT三維重建,明確骨折移位情況,為復(fù)位方法的選擇提供充分依據(jù)。2骨折復(fù)位方式由順形法而投法工藝下本組4例單純肩關(guān)節(jié)后脫位者采用外展上舉法,2例肩關(guān)節(jié)后脫位合并大結(jié)節(jié)骨折采用順勢拔伸外旋法復(fù)位,3例肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨外科頸骨折采用拔伸推頂法復(fù)位。2.1肘部推動術(shù)以右肩為例?；颊呷∨P位,術(shù)者立于患側(cè),左手握持患側(cè)腕部,右手握持患側(cè)肘部,由一助手扶住右側(cè)胸壁固定軀干,術(shù)者先順勢牽引患肢,使肩部呈現(xiàn)一定的張力后,徐徐將患肩外旋的同時(shí)外展上舉,直至有明顯的入臼感,或患肩疼痛消失,可無阻力上舉。復(fù)位成功后采用三角巾懸吊固定制動,時(shí)間3周。2.2布帶頭下排功患者取坐位,術(shù)者立于患側(cè),左手握持患側(cè)腕部,右手握持患側(cè)肘部行順勢拔伸,將一條布帶自患側(cè)腋下穿過,由一助手提住布帶的兩頭向上拔伸,術(shù)者在牽引的同時(shí)將肩關(guān)節(jié)外旋,當(dāng)感覺肩關(guān)節(jié)阻力消失或明顯入臼感時(shí),即復(fù)位成功。復(fù)位成功后采用石膏固定于輕度外展外旋位,時(shí)間3周。2.3保持肱骨干外旋患者取坐位,術(shù)者立于患肩后側(cè),先用手觸及移位致肩峰后側(cè)的肱骨頭,一助手將一條布帶自患側(cè)腋下穿過,圈住右側(cè)胸壁斜向?qū)?cè)肩部行牽引,另一助手將患肢屈肘90°,患肢前臂放置于右前臂上,然后雙手緊扣肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁部行順勢對抗?fàn)恳?在術(shù)者向外下推頂肱骨頭的同時(shí)將肱骨干外旋,感覺肱骨頭在肩背側(cè)消失或明顯的入臼感時(shí)即復(fù)位成功。復(fù)位成功后夾板結(jié)合石膏固定于輕度外展外旋位,時(shí)間3周。3結(jié)果3.1功能評估的標(biāo)準(zhǔn)采用HSS肩關(guān)節(jié)評價(jià)系統(tǒng),按疼痛(運(yùn)動、非過頂運(yùn)動、日常生活、坐著休息、睡眠5項(xiàng),每項(xiàng)0～6分)、功能受限(做手過頭頂?shù)倪\(yùn)動、不使用肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動、手能摸到頭頂、日常生活中一般性活動,每項(xiàng)0～7分)、壓痛(0～5分)、撞擊征(撞擊征0或15分、外展征0或12分、內(nèi)收征0或5分)和活動度(0～5分)對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評估。90～100分為優(yōu),70～89分為良,50～69分為中,50分以下為差。3.2外旋法復(fù)位成功組本組患者均獲隨訪,時(shí)間12～36個(gè)月,平均22個(gè)月。所有病例無血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。本組4例單純肩關(guān)節(jié)后脫位者行外展上舉法復(fù)位成功;2例肩關(guān)節(jié)后脫位合并大結(jié)節(jié)骨折采用順勢拔伸外旋法復(fù)位成功;3例肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨外科頸骨折采用拔伸推頂法復(fù)位,1例復(fù)位失敗,2例復(fù)位成功,其中1例行甩肩療法后再行手法復(fù)位成功。8例復(fù)位成功者X線片顯示盂肱關(guān)節(jié)恢復(fù)正常,合并骨折者隨著脫位的整復(fù),骨折滿意復(fù)位。固定3周后開始功能鍛煉,均無復(fù)發(fā)性脫位。1例整復(fù)失敗者功能恢復(fù)差。本組HSS肩關(guān)節(jié)評分如下:疼痛28.89±3.33,活動受限25.56±4.22,壓痛4.78±0.67,撞擊征29.00±9.00,活動度4.11±1.27;優(yōu)8例,良0例,中0例,差1例。典型病例見圖1。4討論4.1對于手法的整復(fù)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位在四肢大關(guān)節(jié)位中僅次于肘關(guān)節(jié)列第2位,而后脫位發(fā)生率低,臨床中極易出現(xiàn)誤診、漏診,故文獻(xiàn)報(bào)道集中于肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷,對于如何采用手法整復(fù)及什么情況下采用哪種手法進(jìn)行整復(fù)報(bào)道較少。故筆者針對不同類型的肩關(guān)節(jié)后脫位采用不同的整復(fù)方法,對其分析總結(jié),希望能提高手法復(fù)位的成功率,減少切開手術(shù)治療的不良并發(fā)癥。4.2選擇復(fù)合操作的基礎(chǔ)和原則4.2.1外旋肱骨頭復(fù)位克氏原螯蝦采用外展上舉法復(fù)位,當(dāng)肩外展時(shí),肩后上方的關(guān)節(jié)囊及三角肌、肩胛岡下肌與背闊肌等放松,對肱骨頭的卡壓減輕,同時(shí)頭下移至關(guān)節(jié)盂正后方,牽引下利用肩關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶緊縮后固定前側(cè)的解剖頸作為支點(diǎn),外旋肱骨頭,使其從破口重新回納入關(guān)節(jié)囊內(nèi),此法復(fù)位簡便省力,主要是利用杠桿的原理復(fù)位,又不形成真正的骨性支點(diǎn),出現(xiàn)骨折并發(fā)癥概率低,但其要求復(fù)位的頭干是一個(gè)完整的整體,才能有效地形成杠桿的支點(diǎn)效應(yīng),故適用于單純的肩關(guān)節(jié)后脫位。因單純的肩關(guān)節(jié)后脫位肱骨頭損傷較小,復(fù)位后較穩(wěn)定,故采用單純的三角巾懸吊制動。4.2.2肱骨嘴唇移大骨折肩關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)大結(jié)節(jié)骨折主要是因關(guān)節(jié)周圍肌肉強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致大結(jié)節(jié)撕脫性骨折,骨折塊隨著收縮的肌腱及關(guān)節(jié)囊向近端移位,或者脫位時(shí)因肱骨頭上移大結(jié)節(jié)撞擊肩峰導(dǎo)致骨折。復(fù)位時(shí)采用順勢拔伸,可讓肌腱隨著回縮的關(guān)節(jié)囊舒展開,同時(shí)移位的骨塊跟著下移至大結(jié)節(jié)水平,當(dāng)將肱骨頭外旋時(shí),缺損的大結(jié)節(jié)所在部位正好外移與骨塊相吻合,達(dá)到較好的復(fù)位效果。4.2.3降階法治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)點(diǎn)本組有3例肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨近端骨折的患者,2例肱骨頭與頸部分離明顯,1例因復(fù)位時(shí)疼痛劇烈無法配合而導(dǎo)致復(fù)位失敗,另外2例雖因誤診而延誤了治療,但均用拔伸推頂法復(fù)位成功,其中1例在復(fù)位前采用了甩肩療法。肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨近端骨折,骨折后肱骨頭與肱骨干之間失去聯(lián)系,故進(jìn)行拔伸牽引時(shí)作用力無法通過肱骨干傳遞至肱骨頭,因此難以使脫位復(fù)位,加用推頂法,將作用力直接作用于脫出的肱骨頭上,同時(shí)通過拔伸將關(guān)節(jié)囊內(nèi)的復(fù)位空間騰出,有利于肱骨頭的回納。甩肩療法,一方面可使卡于肱骨頭處的關(guān)節(jié)囊破口松弛,有利于解除關(guān)節(jié)囊對頭的卡壓作用;另一方面可起到一定的松解關(guān)節(jié)囊的作用,有利于整復(fù)時(shí)復(fù)位空間的產(chǎn)生,更利于肱骨頭的復(fù)位。但前提必須是骨折線位于肱骨頭關(guān)節(jié)囊附著線遠(yuǎn)側(cè)。如果是肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨解剖頸骨折時(shí),脫位的肱骨頭完全無關(guān)節(jié)囊附著,脫位后肱骨頭易完全移位至關(guān)節(jié)盂后,寬大的斷面正好位于相對窄小的關(guān)節(jié)囊破口外,此時(shí)要將肱骨頭復(fù)位幾乎不可能。固定時(shí)間以3周為宜,過長容易發(fā)生粘連,影響關(guān)節(jié)的活動;過短損傷的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等尚未完全愈合,有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位。