楊栗山《寒溫條辨辯》辨治溫疫雜氣論

楊栗山《寒溫條辨辯》辨治溫疫雜氣論

蒲福周先生（18881975）熟悉所有疾病的治療。他對(duì)“傷寒”、“疾病”和“流行病”進(jìn)行了深入的研究，并在60多年的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。他既善于融會(huì)貫通“傷寒”和“溫病”學(xué)說,又博采溫病和溫疫各家之長(zhǎng),而對(duì)楊栗山《傷寒溫疫條辯》甚為推崇。蒲師常說:“治療急性病,尤其急性傳染病,要研究楊栗山的《傷寒溫疫條辯》”?！秱疁匾邨l辯》(簡(jiǎn)稱《寒溫條辯》),楊栗山撰于1784年,時(shí)年79歲。楊氏云:“古無瘟字疫字”,故他所述溫病實(shí)即溫疫,與四時(shí)溫病有異。本文結(jié)合蒲師對(duì)楊栗山溫疫學(xué)術(shù)成就有關(guān)論述,分別對(duì)楊氏學(xué)術(shù)思想淵源、雜氣論的繼承與發(fā)揮、溫疫證治的創(chuàng)見、溫疫之治尚須與四時(shí)溫病互參等方面加以論述。思想認(rèn)識(shí)與氣氣論楊氏學(xué)有淵源,上溯張仲景《傷寒論》,其“常氣”、“雜氣”之說出自吳又可《溫疫論》,氣分、血分之說出自張璐《傷寒纘論》,方藥治療出自劉河間外感主火熱。本此以辨溫病與傷寒之異,辨治溫病與治傷寒之殊。楊氏云:“讀仲景書,一字一句,都有精義”。他從《傷寒論·平脈篇》看出溫病脈證根源,看出溫病得于雜氣;亦從《傷寒論》“凡治溫病,可刺五十九穴”,看出溫病治法與傷寒不同;認(rèn)為“仲景治溫病,必別有方論,今不見者,其亡之也”。楊氏在自序中說:“有晉以后之談溫病者,皆偽學(xué)也,惟劉河間直格(《傷寒直格》),王安道溯洄(《醫(yī)經(jīng)溯洄集》),以溫病與傷寒為時(shí)不一,溫清不同……。然于溫病所以然之故,卒未能闡發(fā)到底。……一日讀《溫疫論》,至傷寒得天地之常氣,溫病得天地之雜氣,而心目為之一開;又讀《(纜)論》),至傷寒自氣分而傳血分,溫病由血分而發(fā)出氣分,不禁撫卷流連,豁然大悟。……于是集群有之粹,擇千失之得,零星采輯,參以管見,著《寒溫條辨(辯)》九十二則,務(wù)辨出溫病與傷寒,另為一門,其根源脈證治法方論,燦然昌明于世”。楊氏承前啟后,對(duì)傷寒溫疫條分縷析,辨其病因之殊,證治之異,如快刀破竹,永斷葛藤:如明鏡取形,不隱毫發(fā)。蒲師認(rèn)為:楊氏學(xué)術(shù)成就淵源,主要受到吳又可《溫疫論》的啟發(fā),而上溯經(jīng)典,旁及諸家,繼承發(fā)揮了其雜氣學(xué)說,而闡明了傷寒溫疫證治之異。并認(rèn)為溫疫與四時(shí)溫病有別:溫疫為雜氣為病,傳染性猛烈,往往大流行,楊氏論述頗詳,余師愚亦有《疫疹一得》之高見。臨床靈活運(yùn)用楊氏十五方,治療雜氣溫疫療效很好;四時(shí)溫病是六淫為病,多數(shù)傳染性較小,氣候正常則發(fā)病少,反之則發(fā)病多,《寒溫條辯》雖有論及,而《外感溫?zé)崞?、《溫病條辨》等書論述甚明。雜氣論,原病自治楊氏繼承與發(fā)揮了《溫疫論》病因?qū)W說,認(rèn)為風(fēng)溫、暑溫、濕溫、秋溫、冬溫,皆為六淫“常氣”為病,傷寒亦時(shí)氣之一,而溫疫致病原因既非六氣,亦非時(shí)行之氣,而是天地間種種不一之雜氣,因來而不知,著而不覺,人唯向風(fēng)寒暑濕燥火所見之氣求之,或責(zé)之溫暑涼寒時(shí)行之氣?！逗疁貤l辯》“批語”云:“人皆知仲景之法自叔和而明,不知亦自叔和而晦”。王氏《傷寒論》“序例”有云:“寒毒藏于肌膚,至春變?yōu)闇夭?至夏變?yōu)槭畈　薄t溫暑之病,本于傷寒而得之,又何怪后人治溫病,皆以傷寒方論治之!楊氏推崇吳又可雜氣論,并為雜氣找到了經(jīng)論源流。他說:“細(xì)玩《傷寒論·平脈篇》,曰清邪中上焦,濁邪中下焦,陰中于邪等語始翻然頓悟曰:此非傷寒外感常氣所有事,乃雜氣由口鼻入三焦,怫郁內(nèi)熾,溫病之所由來也”。認(rèn)為溫疫“各隨其氣而發(fā)為諸病”;惜于當(dāng)時(shí)無儀器不能直觀病原體,同時(shí)論述了各種溫疫之邪侵襲人體,受病的臟腑組織不同,“專入某臟腑、某經(jīng)絡(luò),專發(fā)為某病”(類似近代“腮腺炎”、“乙腦”、“流行性腦脊髓膜炎”、“霍亂”等各有特定病菌病毒,各患一定臟腑組織)。闡明了溫疫既有大流行,“延門合戶”,也有散發(fā),“偶有一二人”(更闡明了空氣和水的污染以致溫疫流行蔓延,“種種穢惡,上溷空明清凈之氣,下敗水土污濁之氣,人受之者,親上親下,病從其類”。雜氣感則一時(shí)不覺,“先時(shí)蘊(yùn)蓄”(相當(dāng)傳染病的潛伏期),發(fā)病之初一般“邪微病微”,邪毒日益鴟張而致病甚,并認(rèn)為外感無名暴病傾刻即亡,皆為溫疫所致。這些記載與現(xiàn)代對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)頗有相似之處,極為可貴!蒲師認(rèn)為:楊氏對(duì)雜氣論的繼承發(fā)揮,是祖國醫(yī)學(xué)對(duì)溫疫病因?qū)W說的科學(xué)論斷。經(jīng)云:“必伏其所主,而先其所因”。病因?yàn)楸?癥狀為標(biāo),溫疫病因的繼承發(fā)揮,是楊氏對(duì)溫疫證治尤多創(chuàng)見的基礎(chǔ)。加味涼毒,和溫疫楊栗山《寒溫條辯·發(fā)表為第一關(guān)節(jié)辯》中,論述傷寒與溫疫“唯初病解表前一節(jié)治法,大有天淵之別”,闡明辛涼宣透為溫疫治療之重要環(huán)節(jié),乃發(fā)前人之未發(fā)。楊氏認(rèn)為,傷寒感冒風(fēng)寒之常氣,自外而傳于內(nèi),又多在冬月,非辛溫之藥,何以開腠而逐寒邪?此麻黃、桂枝、大青龍之所以可用也。若溫邪得于天地之雜氣,怫郁在里,由內(nèi)而達(dá)于外,故不惡寒而作渴,此內(nèi)之郁熱為重,外感為輕,兼有無外感而內(nèi)之郁熱自發(fā)者,又多發(fā)在春夏,若用辛溫解表,是為抱薪投(救)火,輕者必重,重者必死。楊栗山對(duì)溫病的治療自云:“余推廣河間雙解、三黃之意”,但有發(fā)揮與創(chuàng)見。他說:“河間雙解散、三黃石膏湯俱用麻黃,仍是牽引叔和伏寒暴寒舊說,蓋溫疫熱郁自里達(dá)表,亦宜解散,但以辛涼為妙”,故對(duì)雙解散、三黃石膏湯亦為增損。并云:“溫病表里三焦大熱,渴欲飲水,煩躁不安,多見奇怪不測(cè)之狀,增損三黃石膏湯、增損雙解散、升降散三方并為對(duì)證之劑,予每隨證用之,救壞病得生者若許人,真希世之珍也”。楊氏闡明溫疫用辛涼透達(dá)之理有二:其一,溫疫蓋怫熱自內(nèi)達(dá)外,熱郁腠理之時(shí),可先見表證,表證即里證浮越于外也。若不用辛涼解散,則邪熱不得外泄,病之輕者.神解散、清化湯之類;病之重者,芳香飲、加味涼膈散之類,而升降散、增損雙解散尤為對(duì)證之藥。其二,溫病熱毒至深,表里俱實(shí),揚(yáng)之則越,降之則郁,郁則邪火猶存,兼之以發(fā)揚(yáng),則炎炎之勢(shì)皆燼矣。揚(yáng)之則越,兼之以發(fā)揚(yáng),即宜辛涼宣透,里之毒火則宜苦寒直折,表里同治,內(nèi)外分消其勢(shì)。病之輕者,加味涼膈散;病之重者,增損三黃石膏湯之類。楊氏溫疫十五方,僵蠶、蟬衣為必用之品。升降散中僵蠶、蟬衣尤為君臣之藥,用其辛涼透邪,輕浮解郁,以防表氣郁閉,熱不得越;然而溫疫火毒甚,傳變極速,一日可數(shù)變,故辛涼宣透之品多與黃連解毒湯、承氣湯相合使用,這是溫疫治療特點(diǎn)。辛涼宣透除用僵蠶、蟬衣外,增損雙解散配用薄荷、荊芥、防風(fēng),神解散配用銀花,清化湯配用銀花、連翹,加味涼膈散配薄荷、竹葉,增損三黃石膏湯是辛涼重劑白虎湯合黃連解毒湯加味,這些方劑的靈活運(yùn)用,都滲有辛涼宣透的治則。由此可見辛涼宣透是治療溫疫初起的重要環(huán)節(jié),由于溫疫火毒內(nèi)盛,故辛涼往往復(fù)以苦寒。蒲師認(rèn)為,楊氏對(duì)升降散辛涼宣泄、升清降濁的發(fā)揮應(yīng)用,是他學(xué)術(shù)成就之一。其方以僵蠶為君,蟬蛻為臣,姜黃為佐,大黃為使,米酒為引,蜂蜜為導(dǎo)。楊氏考諸本草,僵蠶味辛苦氣薄,輕浮而升,陽中之陽,故能勝風(fēng)除濕,清熱解郁,散逆濁結(jié)滯之痰,辟一切怫郁之邪氣;蟬蛻氣寒無毒,味咸且甘,能祛風(fēng)而勝濕,滌熱而解毒;姜黃氣味辛苦,大寒無毒,祛邪伐惡,行氣散郁,建功辟疫;大黃味苦大寒無毒,上下通行,蓋亢盛之陽,非此莫抑;米酒性大熱,味辛苦而甘,驅(qū)逐邪氣,無處不到;蜂蜜甘平無毒,其性大涼,清熱而潤(rùn)燥。“其名曰升降散,蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽,姜黃、大黃降陰中之濁陰,一升一降,內(nèi)外通和,而雜氣之流毒頓消矣。此方可與河間雙解散并駕齊驅(qū),名升降,亦雙解之義”。升降散為治溫疫的首要主方,表里輕重皆可酌用,蒲師認(rèn)為:“溫疫之升降散,猶如四時(shí)溫病之銀翹散”,啟發(fā)應(yīng)用升降散之門徑。楊氏在“溫病脈證辯”中論述:溫疫“急以逐穢為第一要義”,并倡三焦分治,皆必兼以解毒?！吧辖谷珈F,升而逐之,兼以解毒;中焦如漚,疏而逐之,兼以解毒;下焦如瀆,決而逐之,兼以解毒。惡穢既通,乘勢(shì)追拔。勿使?jié)撟獭?。溫疫一發(fā)則邪氣充斥奔迫,如飆舉蜂涌,勢(shì)不可遏,其實(shí)不過三焦毒火深重,故火毒重為溫疫特點(diǎn)及其本質(zhì)。十五方中除升降散、芳香飲外,基本都合用了黃連解毒湯加減,尤其黃連、黃芩為必用之品,梔子在十一方中皆用,有的方還配合用銀花、連翹等。增損三黃石膏湯是解毒湯合白虎湯加味;解毒承氣湯是解毒湯合大承氣湯加味;加味六一順氣湯是解毒湯合三一承氣湯加味;增損雙解散是解毒湯合六一散、升降散、調(diào)胃承氣加味;加味涼膈散是解毒湯合升降散、調(diào)胃承氣湯加味。楊氏雖宗吳又可“承氣本為逐邪”,而本“有故無殞”之旨,又不晦于其寒涼郁遏胃氣,以及黃連守而不走之說,黃連是楊氏善用的清熱解毒藥,并常與大黃相合使用,大黃、黃連為解毒逐穢之主帥。由此可見,楊栗山既重視清熱解毒,又重視攻下逐穢,兩者常結(jié)合使用,涼膈散、增損雙解散等,更是辛涼宣透、解毒逐穢并用,以解溫疫表里三焦大熱,闡明了溫疫逐穢為第一要義以及解毒的重要性。在“六經(jīng)證治辯”中,論述了溫疫表里淺深輕重緩急之治,以及溫疫救逆等法,這又是楊氏學(xué)術(shù)成就之一。其一,闡明辛涼宣透、清熱解毒、攻下逐穢在溫疫病程中的應(yīng)用,溫疫“一發(fā)則炎熱熾盛,表里枯涸,其陰氣不榮,斷不能汗,亦不可汗,宜以辛涼苦寒清瀉為妙。輕則清之,神解、清化、芳香之類;重則下之,增損雙解、加味涼膈、升降之類,消息治之?！瓬夭∏搴?熱不退,脈洪滑數(shù),或沉伏,表里皆實(shí),譫語狂躁,此熱在三焦也,加味六一順氣湯、解毒承氣湯大下之”。而且論述了清補(bǔ)兼施、攻下兼補(bǔ)法,“溫病下后,厥不回,熱仍盛而不退者,危證也。如脈虛人弱,不可更下,黃連解毒湯、玉女煎清之;不能不下,黃龍湯主之”。其二,溫疫救逆,創(chuàng)清營(yíng)解毒、宣散蓄熱之大復(fù)蘇飲,用于“邪之越經(jīng)而傳于心”,相當(dāng)葉天士“逆?zhèn)餍陌?熱入營(yíng)血”之說,其方用犀角地黃湯合黃連解毒湯、六一散、生脈散加味,為溫疫熱入營(yíng)血、津液精血耗傷的有效之方。“若停滯已盡,邪熱愈盛,脈微氣微,法無可生,至此,下之死,不下亦死,用大復(fù)蘇飲清補(bǔ)兼施、宣散蓄熱,脈氣漸復(fù),或有得生者”。更論及溫疫后期真陰欲竭,宜于大劑滋陰,但所用之六味丸不及三甲復(fù)脈湯、大小定風(fēng)珠之類。亦有少數(shù)溫疫患者,或因素體虛弱,即所謂四損不可以常法正治,當(dāng)從其損而調(diào)之,或因誤治,陽氣虛脫,遂轉(zhuǎn)為陰證,但溫疫熱變?yōu)楹呱跎?而且其根源,原是溫病,溫補(bǔ)藥中,宜兼滋陰之味。蒲師甚贊此論,法其意用于“乙腦”等搶救之中,而獲較好療效,挽救了一些病危患者的生命。楊氏雖晚于葉天士,但全書未提及葉氏之書及葉氏之論;楊氏之書卻早于吳鞠通《溫病條辨》十四年,楊氏對(duì)溫疫之病因證治基本有獨(dú)自的較為完整的理論體系,不同于葉吳之一脈相承,重點(diǎn)發(fā)展了吳又可溫疫學(xué)說。蒲師常說:“溫疫最怕表氣郁閉,熱不得越;更怕里氣郁結(jié),穢濁阻塞;尤怕熱閉小腸,水道不通”,認(rèn)為楊氏三焦分治祛邪,辛涼宣透,清熱解毒,攻下逐穢,辨證使用,甚為重要。若用之得法,可無表氣郁閉,里氣郁結(jié),熱閉小腸,邪入心包之慮?？梢姉罾跎綄?duì)溫疫證治,作出了巨大貢獻(xiàn)?！澳?zhèn)靼闭摐匾吲c四時(shí)溫病雖有差別,但也有內(nèi)在聯(lián)系。《寒溫條辯》是傷寒溫疫對(duì)照,對(duì)四時(shí)溫病亦有論述;《溫病條辨》等書,雖主要論述四時(shí)溫病,亦載有溫疫內(nèi)容,而且往往相合論述。蒲師認(rèn)為:葉氏倡衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,尤其“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣,入血就恐耗血?jiǎng)友?直須涼血散血”,而用清營(yíng)湯、犀角地黃湯之類;“通陽不在溫,而在利小便”,而用淡滲利濕、芳香化濁、辛開苦降等法;“逆?zhèn)餍陌敝?而采用牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、神犀丹等開竅逐穢,宣閉解毒,都是葉氏突出貢獻(xiàn),為搶救熱病,包括溫疫在內(nèi)而見熱入營(yíng)血、濕邪郁遏、昏迷痙厥等重癥開辟了新的治療途徑,故溫疫必須相參應(yīng)用。吳鞠通在熱病津傷,采用五汁飲、益胃湯、生脈散、增液湯;熱陷下焦,真陰耗竭,采用加減復(fù)脈湯、大小定風(fēng)珠之類,這是溫病學(xué)說在養(yǎng)陰方面的重大發(fā)展,溫疫亦須相參應(yīng)用,上述皆可補(bǔ)《寒溫條辯》之不足。而楊氏云:“四證(風(fēng)溫、暑溫、濕溫、秋溫)乃時(shí)行之氣所發(fā),與溫病根源不同,而怫熱自內(nèi)達(dá)外,與溫病證治相同,余每以溫病十五方,時(shí)(視)其輕重而施之屢效,蓋能滌天地疵癘之氣,即能化四時(shí)不節(jié)之氣”。蒲師亦說:“四時(shí)溫病之中亦偶有兼穢濁雜感者,須細(xì)心掌握,治療須與溫疫相參,才能提高療效?！庇纱丝梢?運(yùn)用溫疫治療法則亦可補(bǔ)四時(shí)溫病之不足。蒲師治療“乙腦”總結(jié)提出了辛涼透邪、逐穢通里、清熱解毒、開竅豁痰、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、通陽利濕、生津益胃、清燥養(yǎng)陰等八法,此八法是蒲師綜合溫病和溫疫之長(zhǎng),不僅適用于四時(shí)溫病,亦適于溫疫,十分珍貴。楊氏的溫疫證治成就蒲師認(rèn)為:楊栗山學(xué)術(shù)思想上溯經(jīng)典,旁及諸家,而主要淵源于吳又可,并闡明發(fā)揮了雜氣論,這是祖國醫(yī)學(xué)對(duì)溫疫病因、病理、傳播途徑、流行病學(xué)的重大發(fā)展(許多記載與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)頗有相似之處),也是祖國醫(yī)學(xué)光輝之頁。楊氏對(duì)溫疫證治的創(chuàng)見:其一,辛涼宣透是治療溫疫初起的重要環(huán)節(jié),并闡明溫疫用辛涼透達(dá)之理。由于溫疫火毒深重,